Що не потрібно робити дитячим хірургам: рекомендації AAP

Хірургія
11.11.2019

Американська академія педіатрії (American Academy of Pediatrics — AAP) в рамках кампанії Choosing Wisely («Вибирай з розумом») опублікувала нові рекомендацій з дитячої хірургії, над якими варто задуматися лікарям.

Заснований у 2012 р. проект «Choosing Wisely» спрямований на допомогу лікарям і пацієнтам з метою оптимізації методів медичної допомоги, які повинні:

Бути засновані на принципах доказової медицини.
Не дублювати раніше отриману допомогу.
Не завдавати шкоди пацієнтові.
Бути дійсно необхідними.

У рамках цієї ініціативи AAP опублікувало список рекомендацій для лікарів щодо ведення та лікування пацієнтів у педіатричній практиці. Рекомендації спрямовані на елімінацію з лікарської практики лікувально-діагностичних процедур, застосування яких клінічно й економічно недоцільне.

Рекомендації

Не слід часто вдаватися до комп’ютерної томографії (КТ) усього тіла (pan-scanning) у дітей після травми.

Випромінювання при проведенні КТ спричиняє для дитини невеликий, але цілком реальний ризик розвитку злоякісних новоутворень у старшому віці. Існують рекомендації, згідно з якими обґрунтоване використання КТ для оцінки травм голови, шийного відділу хребта, грудної клітки, черевної порожнини і таза. Дотримання цих інструкцій допомагає зменшити кількість необов’язкових КТ, витрат і при цьому мінімізує помилки в діагностиці.

При підозрі на апендицит рекомендовано спочатку проводити ультразвукове дослідження (УЗД), а КТ і магнітно-резонансну томографію (МРТ) — лише в сумнівних випадках.

КТ — найточніше радіологічне дослідження для встановлення діагнозу апендициту, однак при початковій діагностиці варто віддати перевагу УЗД, яке економніше, не спричиняє впливу на пацієнта радіації і має високу точність. При неоднозначних результатах УЗД іншими варіантами до проведення КТ можуть бути огляд хірургом, динамічне спостереження, повторне УЗД після динамічного спостереження і МРТ.

Антирефлюксні операції (фундоплікації) не варто проводити у більшості дітей одночасно зі встановленням гастростоми.

Незважаючи на наявні рекомендації, згідно з якими антирефлюксна хірургія повинна проводитися тільки у дітей, які не піддаються симптоматичному лікуванню, багатьом пацієнтам проводять операції без попередньої терапії.

У пацієнтів із неврологічними порушеннями вищий ризик післяопераційних ускладнень, і додаткове проведення фундоплікації не зменшує кількості повторних звернень порівняно з проведенням лише гастростомії.

Фундоплікацію можна розглядати у немовлят і дітей із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ) за наявності будь-якого з нижченаведених критеріїв:

Загрозливі для життя ускладнення ГЕРХ, після неефективного лікування.
Симптоми, що не піддаються стандартному лікуванню.
Хронічні захворювання (наприклад неврологічні порушення, муковісцидоз) зі значним ризиком ускладнень ГЕРХ.
Необхідність тривалої фармакотерапії для контролю симптомів.

Не рекомендується виконувати операція дітям із пупковою грижею віком до 4–5 років.

Пацієнти з пупковою грижею можуть спостерігатися без хірургічного втручання принаймні до 4 років. У цьому віці рекомендується тільки консультація дитячого хірурга щодо можливості операції.

Пупкові грижі виявляють у приблизно чверті новонароджених, більшість з них закриваються самі у 85% випадків у віці до 5 років. Грижі, що перевищують 1,5 см в діаметрі, закриваються рідше. Навіть великі або виступаючі грижі не обов’язково пов’язані з високим ризиком ускладнень без проведення хірургічних маніпуляцій. Ускладнення після операції виникають рідко: може розвинутися інфекція (<1%) і рецидив (0,27–2,44%). Частота рецидивів вища у дітей, прооперованих у ранньому віці (молодше 4 років).

Зниження потреби в опіоїдних анальгетиках у постопераційний період.

Значного зниження частоти застосування опіоїдів можна досягти, застосовуючи нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) і/або парацетамол в перші 24 год після операції. Застосування НПЗП також знижує частоту нудоти і блювання після операції. Обмеження застосування опіоїдів допомагає знизити післяопераційну нудоту і констипацію.

Вчені зазначають, що ці рекомендації створені виключно в інформаційних цілях і не призначені як заміна для консультацій з лікарями.

Роль лікарів загальної практики, які формують особливі довгострокові відносини зі своїми пацієнтами, складається в тому числі в наданні їм допомоги для прийняття обґрунтованого рішення про проходження тих чи інших обстежень або процедур. Дотримання вищезазначених рекомендацій сприятиме безпеці пацієнтів, якості медичної допомоги і контролю витрат на медичні потреби.