Динара Халелова Аллерголог, педиатр
Сейчас, когда медицина борется со свиным гриппом, ВИЧ-инфекцией, гепатитами, резистентными бактериальными инфекциями, есть ли у нас время и возможности уделять внимание проблеме паразитов? Насколько они опасны нашему цивилизованному обществу, вооруженному средствами гигиены и рафинированными продуктами? Любой практикующий специалист вынужден быть гельминтологом или паразитологом, потому что в повседневной практике ему постоянно приходится сталкиваться с этой проблемой.
Гельминты — одни из древнейших существ на свете, которые приспособились к жизни в организме человека и наносят огромный вред его здоровью. К сожалению, в Украине незаслуженно мало внимания уделяют гельминтозам, как врачи, так и широкая общественность. Учет и регистрация гельминтозов у нас далеки от совершенства, поэтому количество летальных случаев, причиной которых послужили гельминтозы, неизвестно.
Например, по данным департамента здравоохранения и социального обеспечения США, количество летальных случаев, вызванных паразитарными заболеваниями в течение года, сравнимо с таковыми от рака и инсульта. Ситуация в нашей стране, разумеется, гораздо хуже. Инвазии гельминтами человек подвергается даже чаще, чем острым респираторным заболеваниям.
Кишечные паразитозы, по данным ВОЗ, по распространенности стоят после туберкулеза. Такой гельминт, как описторх, считается канцерогеном номер один во всем мире. По данным профессора Е. И. Бодни, в некоторых областях Украины (Полтавской, Сумской, Черниговской), более 60% населения поражено гельминтами. С каждым годом количество регистрируемых так называемых завозных случаев паразитарных заболеваний, в том числе и гельминтозов, увеличивается.
В первую очередь, такая тенденция связана с усилением миграции населения. Попав в организм человека, паразиты должны преодолеть три защитных барьера. Глисты могут погибнуть во рту, под действием специальных ферментов. Если гельминты прорвутся через эту преграду, их встретит агрессивная кислая среда желудка, а затем местный иммунитет кишечника, вырабатывающий антитела к чужеродным воздействиям. В ослабленном организме, особенно после лекарственной терапии, все эти преграды могут не сработать. Тогда глисты все-таки попадают в кишечник и развиваются в половозрелых особей.
КАКИМ ОБРАЗОМ ПАРАЗИТЫ МОГУТ ПОПАСТЬ В ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА?
- С овощами,фруктами, ягодами,при выращивании которых используют удобрения — фекалии животных и человека.
- Часто источником заражения становятся мясо и рыба.
- С воздухом, вдыхая пыль с яйцами или цистами паразитов.
- Через грязные руки, не только свои, но и продавцов, работников пищевой промышленности и общественного питания. На одной буханке хлеба из уличного ларька были обнаружены яйца глистов нескольких видов.
- При купании в пресноводных водоемах.Например, яйца шистосом выделяются с мочой, а образующиеся личинки через кожу попадают в организм человека. Необязательно их глотать, достаточно походить босиком по воде.
- Заражение может происходить от домашних животных (кошек, собак, морских свинок и других).
В 1 грамме фекалий кошек может содержаться до 20 млн цист токсоплазм. Обычно заражение яйцами глистов возможно с того возраста, когда ребенок оказывается за пределами детской кроватки, то есть с 6–7 месяцев. Особо вероятно заражение детей, имеющих непосредственный контакт с землей и песком. У малышей слабо развиты защитные механизмы против инвазии — недостаточно кислая среда желудка, не полностью сформирована иммунная система.
Возможность заражения детей дошкольного возраста глистами равна почти 100%. У детей этой возрастной категории еще недостаточно развиты гигиенические навыки, а познание окружающей среды идет во многом через рот.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Течение заболевания различное — от бессимптомных до тяжелейших форм со смертельным исходом в зависимости от вида паразитов, их количества, чувствительности хозяина к продуктам их жизнедеятельности и ряда других факторов.
В патогенезе и клинике гельминтозов выделяют две основные фазы: острую — первые 2–3 недели после инвазии (при тяжелом течении до 2 месяцев и более) и хроническую, длительностью от нескольких месяцев до многих лет.
Наиболее частым клиническим синдромом при глистной инвазии является дисфункция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У детей могут быть : неустойчивый стул (чаще запоры, но может быть и неоформленный стул); болевой абдоминальный синдром (от «летучих» болей в животе без определенной локализации, проходящих за несколько минут, до упорных сильных болей, имитирующих симптомы «острого живота»); метеоризм; явления диспепсии верхних отделов ЖКТ (отрыжка, тошнота, быстрое насыщение). Часто отмечаются: снижение аппетита или приступы голода, нарушение ночного сна, скрипение зубами (бруксизм); раздражительность, капризность, агрессивность. Токсическое воздействие паразитов на ЦНС может быть причиной судорог, задержки психического развития, депрессии, гиперактивности.
Кроме того, при нематодозах, особенно при энтеробиозе и аскаридозе, возникают гиперемия и раздражение области ануса, промежности и наружных половых органов. У девочек часто возникают вульвовагиниты. Паразиты могут вызывать обтурацию просвета кишечника, желчных протоков, бронхов, сосудов, сдавливать органы.
Гельминты являются мощным фактором сенсибилизации организма. На фоне нематодозов усиливается атопический дерматит, появляются бронхоспазмы, кашель, ухудшается течение других аллергических заболеваний (в том числе бронхиальной астмы, поллинозов). Глистные инвазии могут быть причиной впервые возникшей аллергии, особенно если она появилась в летне-осенний период.
Эозинофилия в общем анализе крови является одновременно и признаком аллергии, и признаком паразитарных заболеваний, при гельминтозах встречается всего в 3–5% случаев, но зато в «шоковом» органе, например, при миграции личинок через легкие, в цитограмме мокроты и мазков из зева и носа будет отмечаться увеличение количества эозинофилов. В некоторых ситуациях гельминты приводят к значительному росту уровня общего IgE.
Гельминты ослабляют работу иммунной системы, вследствие чего ребенок страдает частыми респираторными заболеваниями , у него могут возникать гнойничковые или грибковые поражения кожи и слизистых оболочек, кариес, гиповитаминоз, дефицит микроэлементов, угнетение нормальной кишечной микрофлоры и ослабление местного иммунитета ЖКТ. Хроническая усталость, гипотрофия или излишний вес, боли в мышцах и суставах, анемия, — далеко не полный список симптомов, за появление которых ответственны паразиты.
ДИАГНОСТИКА ПАРАЗИТАРНОЙ ИНВАЗИИ
Биологическим материалом для исследований на наличие гельминтов, их фрагментов, личинок и яиц служат фекалии, моча, дуоденальное содержимое, желчь, мокрота, ректальная и перианальная слизь, кровь, мышечная ткань. Трудности диагностики гельминтов связаны с особенностями их жизненного цикла. Миграционная фаза паразитов часто не определяется, хотя встречается у 14,9% больных. Анализ кала на обнаружение яиц гельминтов надо сдавать сразу после наступления полнолуния (В. И. Шапошникова, 1996). При этом вероятность выявления гельминтов составляет от 0 до 10–20%.
Необходимо отметить, что возможно одновременное присутствие в организме разных стадий развития гельминтов от личинок в легких до зрелых гельминтов, откладывающих яйца в кишечнике. Личинки возбудителей трихинеллеза и стронгилоидоза можно обнаружить в крови, если взять кровь с антикоагулянтами, отцентрифугировать и исследовать надосадочную часть плазмы крови под микроскопом.
Определение антител в крови к нематодам актуально только в первые 1–2 месяца их присутствия в организме, когда глисты находятся в личиночной стадии. Затем антитела исчезают из системного кровотока, сосредотачиваясь в просвете кишечника и вырабатываясь непосредственно в кишечной стенке. Серологическая иммунодиагностика повышает точность от 60 до 95%, но исследование дорогостоящее и осуществляется не в каждой лаборатории. Для топической диагностики применяют ультразвуковое исследование органов, компьютерную томографию, эндоскопию с эндобиопсией.
Профессор-иммунолог Е. А. Бейсембаев в монографии «Как трудные больные становятся здоровыми» отметил не только связь диагностики гельминтов с лунным циклом,но и зависимость эффективности лечения: «Лаборанты нас информировали, что в новолуние искать гельминтов бесполезно, в полнолуние идет выброс яиц гельминтов, в период убывающей луны обнаруживаются личинки в кале, а при растущей луне идет миграционная фаза гельминтозов — личинки надо искать в крови и мокроте.
Значит, при растущей луне, когда идет миграционная фаза гельминтов, давать гельминтоцидные препараты не следует. Пусть отмигрируют в кишечник». Следовательно, во время убывающей луны, когда паразиты уже попадут в кишечник, качество терапии будет эффективнее. Хотя массовых исследований и корреляции не проводилось, педиатрическая практика данный вывод подтверждает.
ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЗИТАРНОЙ ИНФЕКЦИИ
ВОЗ рекомендует проведение профилактических антигельминтных курсов детям дошкольного возраста дважды в год — весной и осенью. Эта тактика оправдана, но при необходимости (неблагоприятная эпидемиологическая ситуация или явные клинические признаки гельминтоза у ребенка) возможно внеплановое проведение дегельминтизации. В остром периоде основу лечения составляют десенсибилизация и дезинтоксикация.
Глюкокортикоиды применяют по показаниям лько при тяжелом течении некоторых гельминтозов (трихинеллезе, шистосомозах, трематодозах печени). Следует учитывать, что при неправильном их использовании может произойти генерализация инвазии (стронгилоидоз) или переход острой фазы в длительно текущую подострую (описторхоз, трихинеллез и др.). Важно следить за регулярностью стула, чтобы не было отравления организма токсинами и продуктами распада паразитов. Издавна для профилактики, а также для лечения используются лекарственные растения, обладающие противопаразитарной активностью. Как правило, эти растения также обладают желчегонным, общеукрепляющим действием. На основе их стали выпускать различные биологические активные добавки и сборы.
Необходимо с осторожностью назначать их пациентам с аллергией на травы, а также не переусердствовать с дозировками. Многие из этих растений хозяйки используют в качестве специй в приготовлении пищи. Можно отметить закономерность в том, что острые блюда, богатые различными специями, предпочитают южные народы, подверженные большему риску паразитарных заболеваний.
А иначе люди просто бы не выжили: невозможно круглый год принимать химио-терапевтические препараты с целью дегельминтизации, ведь появились подобные средства относительно недавно. Наиболее известные противопаразитарные растения: полынь, кожура грецкого ореха, гвоздика, имбирь, грейпфрут, пижма, семена тыквы, перец чили, куркума, чеснок, кора муравьиного дерева, кора осины и другие. Полынь и кожура грецкого ореха (черный орех) действуют на 100 видов развивающихся и взрослых паразитов, а гвоздика и имбирь губительны для яиц и личинок.
Специфическое лечение является основой борьбы с большинством гельминтозов человека. Наиболее часто в противогельминтной терапии используются 4 препарата: зентел (альбендазол, немозол), вермокс (мебендазол), бильтрицид (празиквантел) и декарис (левамизол). Пиперазин и пирантел вызывают нарушение пуринового обмена, поэтому они противопоказаны при дисметаболической нефропатии, хроническом пиелонефрите, подагре, мочекаменной болезни.
Левамизол назначается однократно перед сном в дозе 150 мг (2,5 мг/кг) при аскаридозе.
Мебендазол является невсасывающимся препаратом с высокой избирательностью действия против гельминтов. При отсутствии паразитов в кишечнике он выводится в неизмененном виде, не вступая ни с чем во взаимодействие. При энтеробиозе его назначают по 1 таблетке в день, с повтором через 10–14 дней, при аскаридозе — 1 таблетка 2 раза в день в течение 3 дней, при тениозе и стронгилоидозе — 2 таблетки 2 раза в день в течение 3 дней, детям из расчета 2,5–5,0 мг на 1 кг массы тела.
Пирантел памоат применяют при аскаридозе и энтеробиозе по 10 мг на 1 кг (не более 1 г) однократно, а больным анкилостомидозами в той же дозе в течение 2–3 дней.
Албендазол на протяжении более 20 лет является самым популярным антигельминтным препаратом во всем мире, что само по себе является его отличной рекомендацией. Его преимущество заключается в широком спектре действия на различные гельминты, а также на лямблии.
Албендазол назначают по 200 мг 2 раза или 400 мг однократно для лечения больных анкилостомидозами, трихоцефалезом, аскаридозами и энтеробиозами, а при клонорхозе и описторхозе взрослые и дети старше 2 лет принимают по 1 таблетке или 10 мл суспензии в течение 3 дней. Терапию трихинеллеза проводят мебендазолом по 100 мг 3 раза в день в течение 7–10 дней, с этой целью применяют также албендазол 400 мг 2 раза в день 5–10 дней.
При трематодозах и цестодозах широко применяют празиквантел. Больным описторхозом, клонорхозом, парагонимозом его назначают в суточной дозе 75 мг/1 кг массы тела (в 3 приема) 1 день, при шистосомозах в зависимости от формы заболевания — 40–60 мг/1 кг однократно или в 2 приема; при фасциолезе эффективность препарата невысокая, за рубежом для этих целей рекомендуют применять триклабендазол.
При кишечных цестодозах (дифиллоботриозе и тениидозах) дегельминтизация достигается однократным приемом празиквантела в дозе 20 мг/1 кг, при гименолепидозе такую же дозу назначают 2 раза с интервалом 10 дней, при церебральном цистицеркозе за рубежом этот же препарат используют в суточной дозе 50 мг/1 кг в 3 приема в течение 14 дней и более.
На фоне антигельминтных курсов могут быть побочные действия, связанные с разрушением паразитов под воздействием лекарств, что часто ошибочно принимают за побочное действие самого препарата. Как правило, эти явления носят кратковременный характер и уменьшаются приемом сорбентов (лактофильтрум, энтеросгель, тагансорбент и т. п.). Самый простой и доступный всем сорбент — рис, сваренный без соли. Сорбент можно назначить заранее, если предполагается, что вероятность побочных действий велика. При лечении простейших (амебы, трихомонады, лямблии) широко используются следующие препараты: метронидазол (трихопол), макмирор, фуразолидон, тинидазол.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактические антигельминтные курсы лучше всего проводить весной, через 1–2 месяца после таяния снега (март-апрель) и осенью, когда начинаются заморозки (октябрь-ноябрь). Уменьшить вероятность заражения гельминтами можно, соблюдая элементарную гигиену: мытье рук с мылом после уборной, контактов с животными или с землей, перед приемом пищи; обработка игрушек мыльным раствором, тщательное мытье овощей и фруктов перед употреблением. Стараться не есть мясо, рыбу без хорошей термической обработки.
Если у ребенка наблюдаются симптомы энтеробиоза (анальный зуд и эскориация), всем взрослым членам семьи однократно назначается мебендазол или пирантел, с повторным приемом через 10–14 дней. В этом же случае рекомендуется прокипятить (постирать в стиральной машине с температурой 90°С) постельное и личное белье всех членов семьи.
Домашним животным необходимо периодически проводить дегельминтизацию, не кормить их сырым мясом, рыбой.
Автор: аллерголог, педиатр Динара Халелова
