Материал создан в партнерстве с компанией B&B Dental Ukraine (http://bebdental.com.ua)

Варжапетян Сурен Диасович, ассистент, кандидат медицинских наук, кафедра хирургической и терапевтической стоматологии, ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», докторант кафедры хирургической стоматологии Одесского национального медицинского университета. Общий стаж работы 20 лет, в имплантологии 12 лет. Хирург-эксперт B&B Dental

Бруксизм относится к числу относительных противопоказаний при дентальной имплантации. Наверное, поэтому некоторые специалисты-cтоматологи при выборе метода лечения даже не берут в расчет это заболевание. А ведь бруксизм непрогнозируемо влияет на результат имплантологического и ортопедического лечения.

Мы поговорили с кандидатом медицинских наук, стоматологом-хирургом Суреном Варжапетяном о том, какую тактику стоит выбрать при стоматологическом лечении пациентов с бруксизмом и насколько важен комплексный подход в этом случае.

Сурен Диасович, опишите последовательность действий стоматолога-хирурга, когда к нему на имплантологическое лечение приходит пациент с бруксизмом?

Отсутствие зубов - проблема ортопедическая, реконструктивная. Поэтому пациент сначала приходит на прием к ортопеду. Ортопед собирает подробную информацию о состоянии здоровья пациента, выясняет особенности конкретного человека и, если у пациента обнаружены проблемы или противопоказания, то учитывает эти обстоятельства при выборе метода лечения.

Уже ортопед ставит мне задачу, где и какие имплантаты устанавливать. Также он предоставляет мне результаты первичного обследования и план лечения. Я анализирую полученные данные и, если информация исчерпывающая, то перехожу к хирургическому этапу и обсуждаю детали с пациентом. Если же сомневаюсь или предложение ортопеда неоднозначное, то могу еще дополнительно обсудить решение.

Желательно, чтобы ортопед владел информацией о состоянии здоровья пациента и, в первую очередь, исключил или выявил местные абсолютные или относительные противопоказания к протезированию на имплантах. О наличии патологий, функциональных нарушений или нестандартных ситуаций ортопед, как лечащий врач, сообщает хирургу. Если мы имеем дело с каким-то особенным случаем, то нужно все хорошо обдумать.

Но ведь пациенты не всегда сообщают подробности о себе? О каких-то нарушениях они могут не догадываться или считать их незначительными ...

Во время первичной консультации и обследования важно получить исчерпывающую информацию о здоровье пациента. И как раз мастерство лечащего врача заключается в том, чтобы построить хорошие отношения с пациентом, создать такую доверительную обстановку, в которой человек будет готов ответить на все вопросы.

Большое значение имеет то, как врач строит беседу и формулирует вопрос. Объясните пациенту влияние того или иного фактора на итоговый результат и аргументируйте: “Важно знать, есть ли у вас какие-то проблемы со здоровьем. Например, скрежет зубов, боль или щелчки в суставах, проблема с глотанием или дыханием. Ответы повлияют на выбор имплантата и качество материала будущего зубного ряда, на долгосрочность лечения, а также покажут, нужно ли продумать дополнительные решения”. Такой подход поможет собрать информацию о возможных функциональных нарушениях у пациента.

Конечно, в современной стоматологической практике пациенты довольно часто замалчивают подробности о себе. Первая причина - попросту стесняются. Это как раз тот случай, когда важно построить с пациентом доверительные отношения, объяснить и успокоить. Вторая - пациент думает, что чем больше он о себе расскажет, тем дороже будет стоить лечение. К сожалению, это распространенная причина.

Не все стоматологи могут себе позволить длительные беседы с пациентами. Система «конвейера», ограниченность во времени - особенность амбулаторного приема. В основном, контакт с пациентом происходит через администраторов, которые часто работают механически, не углубляясь в медицинские детали. Но даже талантливый администратор не заменит пациенту общение с врачом. А у врача нет времени на разговоры. Вот и остаются пациенты наедине со страхами и сомнениями, и, конечно, боятся сообщать о проблемах.

Есть ли косвенные признаки, которые помогут врачу предположить бруксизм у пациента?

Да, например, наличие и степень стираемости зубов, которые являются признаком гипертонуса мышц. Даже если это не истинный бруксизм, а нарушение уже присутствует, то к таким пациентам уже необходим особый подход. Желательно еще до имплантации предложить пациенту организовать комплексное обследование на месте, а не отправлять куда-то.

Сегодня медицина развивается в направлении индивидуализации лечения. И одним из условий реализации такой формы лечения является глубокое изучение особенностей каждого пациента, а это возможно только при сотрудничестве различных специалистов в рамках одного лечебного учреждения.

Стоит уделить внимание понятийной составляющей в стоматологии. “Клиника” подразумевает лечебное учреждение с комплексным подходом, основанным на научно-методических разработках в лечении с предварительным анализом причин, вызвавших проявление патологического состояния у пациента, проведение комплексного патогенетического (прим. ред.: патогенез - механизм развития заболевания) лечения с привлечением смежных специалистов.

Большинство действующих стоматологий сегодня - кабинеты, которые не обеспечивают комплексный подход, а решают узко поставленные конкретные задачи.

Расскажу историю… Один мой пациент недавно приехал из Германии, где живет уже больше 6 лет. Ему нужно было протезировать два резца, поэтому он обратился к местному доктору. Доктор сказал: "Ой, тут у тебя стираемость - нужно поднять весь зубной ряд!”. И этому пациенту подняли зубной ряд на 2 миллиметра, установили 12 протезов из металлокерамики (а это около 8000 евро). После этого он не спит по ночам из-за дискомфорта, появились боли в шее и суставах.

Получается, что доктор сделал человеку "хорошо" - красивые зубы, высокий прикус, но не подумал, не учел важные факторы. Вот чего не хватает в современной стоматологии - медицины. Мы умеем протезировать и решать локальные проблемы, а комплексно лечить и восстанавливать функцию не умеем.

Расскажите, пожалуйста, что такое комплексное подход, когда нужно провести имплантацию пациенту с бруксизмом?

Во-первых, врач обязательно должен сообщить пациенту, что есть подозрение о наличии бруксизма, объяснить, как эта проблема влияет на ход лечения и предложить пройти дополнительное обследование. В обязательном порядке обследовать тонус жевательных мышц на специальном оборудовании. Есть определенные индексы, которые считают тонус мышц и их соотношение - нужно оценить, равны ли они. Например, если жевательные мышцы с одной стороны напряжены больше, ясно, что с этой стороны будет перегрузка на имплантатах.

В некоторых случаях показана сплинт-терапия для коррекции прикуса. Мы используем специальные надкусываемые площадки различных видов: релаксационные, расслабляющие мышечный тонус, декомпрессионные, стабилизирующие, позиционирующие и так далее. Первые результаты терапии появятся через 3 месяца.

Далее нужно изучить работу височно-нижнечелюстного сустава. Ведь как можно “делать” человеку зубы, не понимая работу сустава? Я надеюсь, что в будущем молодые специалисты заинтересуются изучением проблем височно-нижнечелюстного сустава так же, как сегодня они заинтересованы эстетической стоматологией и имплантологией.

В случае с бруксизмом важно тщательно спланировать хирургический этап имплантации. Например, мы можем увеличить количество опор на имплантатах с учетом рисков перегрузки. Обязательно нужно сказать пациенту, что после установки имплантата продлится срок ношения временных протезов. Если обычно на имплантаты мы ставим постоянный протез, то в случае с бруксизмом будем рекомендовать ношение временного протеза в течение 2-4 месяцев или дольше.

Чтобы исключить нейрогенное происхождение заболевания, рекомендую консультацию у невропатолога. В работу также могут быть вовлечены и косметологи. Один из методов лечения гипертонуса - проведение расслабляющей терапии путем введение ботулинового токсина в мышцу.

Но как человеку, который пришел за новыми зубами, сообщить о том, что ему нужно к невропатологу?

Запросто! Я же отправляю к невропатологу не на лечение, а только для обследования. И, опять же, пациенту нужно обосновать это предложение. Иногда напряжение мимической и жевательной мускулатуры связано с эмоциональным состоянием человека и родом деятельности - например, в группе риска - преподаватели и люди, которые много сидит за компьютером.

Моя задача - объяснить пациенту необходимость комплексного подхода к проблеме. И я, как врач, постараюсь донести мысль - найду время и слова, чтобы человек поверил и пошел за мной. Если же пациент отказывается, то это уже его зона ответственности. Заставить я не смогу. Но, если понимаю сложность ситуации и вижу в перспективе вероятность неудачи в лечении, то лучше откажусь от этой работы.

Какие особенности имплантации у пациентов с бруксизмом?

Да, особенности есть. Я уже говорил, что один из вариантов - увеличить количество имплантатов. Также рекомендую отказаться от керамических протезов в пользу другого материала. Возможно, ортопедам это не понравится, но керамика, при всех своих положительных моментах, имеет нежелательные свойства: твердость и ломкость.

Так как металлокерамические конструкции, фарфор, керамика, цирконий не имеют стираемости (в отличие от естественных зубов), то при гиперфункции нагрузка идет на имплантат, а с имплантата - на кость. При большой нагрузке или рассасывается кость, или же эти плотные материалы ломаются, как китайская керамика. Пациенты иногда просто в руках приносят расколотую коронку. И даже каппы не спасают - керамика не выдерживает нагрузку.

Фактически, когда мы “ставим зубы” при бруксизме, у нас есть два варианта: или нагрузка на имплантат падает, или ломается керамика. В первом случае теряем кость и имплантат, во втором - дорогостоящую коронку. Поэтому я считаю, что лучше пациенту поставить коронку попроще.

И это выгодно экономически. Установив, например, пластмассовые гарнитурные условно-съемные зубы, мы перераспределяем нагрузку на них - нагрузка идет не на имплантат, а частично на зубы, из-за чего они стираются. Спустя время пациенту можно заменить эти коронки - не проблема, зато имплантат не пострадает, а это главное.

Некоторые специалисты отказывают в ортопедическом лечении на имплантатах пациентам с бруксизмом. Как вы к этому относитесь?

Знаю врачей, которые отказывают пациенту в имплантации, если тот курит. А я буду решать вопрос и объясню пациенту, что он в группе риска. В этом случае я никого не обманываю - если пациент понимает ситуацию с негативным влиянием курения, но ему нужны имплантаты, то соглашусь на лечение. Потому что есть шанс, что обойдется. И, возможно, когда человек начнет нормально жевать, то и курить уже не захочет.

Конечно, я иду на риск и это вопрос репутации, но иногда людям нужно давать возможность измениться. Отказать, мол “ты курящий, я тебя лечить не стану” - не мой принцип.

Отказывать в проведении дентальной имплантации стоит только при абсолютных противопоказаниях. При относительных противопоказаниях - а бруксизм как раз относится к числу относительных противопоказаний, отказывать не обязательно. Нужно постараться найти решение. Поискать другие способы протезирования: возможно, системы супра-конструкций для обеспечения распределения давления или шарнирные конструкции, чтобы не было жесткого крепления.

Если бы я решал такую задачу, то, в первую очередь, посоветовался с ортопедом и зубным техником - они подскажут, сможет ли применение альтернативных конструкций спасти ситуацию. Если скажут, что шансов нет, то, конечно, нужно отказать. Но это даже не отказ от имплантации, а признание факта, что в этом конкретном случае имплантация является неэффективным методом лечения.