Східна асоціація хірургів та травматологів, 2019

Гострий апендицит (ГА) - однин з найпоширеніших гострих хірургічних станів. Загальна захворюваність становить приблизно 86 на 100 000 пацієнтів на рік, з найбільшою поширеністю неперфоративного апендициту, що виникає серед підлітків та дорослих віком від 13 до 40 років. Частота перфоративного апендициту становить 19% у дітей та людей похилого віку.

У 2015 році Salminen та його колеги опублікували дослідження «Антибіотикотерапія проти апендектомії для лікування неускладненого гострого апендициту» (АПАЛНГА), порівнюючи ефективність антибіотиків (АБ) з апендектомією. Дослідження АПАЛНГА показало, що застосуваня антибіотиків як першої лінії лікування не поступається апендектомії при розгляді ризику рецидиву та потенційного ризику ускладнень після апендектомії. Це дослідження, серед інших, викликало інтерес громадськості до лікування апендициту, і зараз ведуться великі дискусії щодо терапевтичних варіантів лікування.

Перфорований апендицит часто представляє собою флегмону або внутрішньочеревний абсцес, які можна побачити на комп'ютерній томографії (КТ), УЗД або магнітно-резонансній томографії (МРТ). Хоча стартове консервативне лікування цих пацієнтів було загалом нормально сприйнято в хірургічному співтоваристві, потреба в рутинній інтервальній апендектомії була предметом дискусій, особливо якщо мова йде про ризик рецидивуючого апендициту.

Нещодавно члени EAST переглянули поточну літературу з метою визначення керівних рекомендацій щодо лікування ГА. Для розробки керівних рекомендацій, що враховували б цінності та вподобання пацієнтів, а також емпіричну силу доказів літератури, було використано критерії оцінювання, розробки та оцінки рекомендацій (GRADE).

Методи
Метою розробки рекомендацій щодо лікування для ГА було спочатку визначити роль антибіотиків – як першу лінію основного лікування неускладненого ГА, а по-друге, вивчити необхідність рутинної інтервальної апендектомії у пацієнтів з абсцесом або флегмоною, які спочатку отримували терапевтичне лікування.

Результати досліджень
У дорослих пацієнтів з гострим неускладненим апендицитом слід застосовувати антибіотики як першу лінію лікування, щоб знизити частоту перфорації, абсцесу та інфікування хірургічної рани, а також зменшити тривалість перебування в стаціонарі та вартість лікування.

Якісний аналіз
Було шість РКД, які порівнювали антибіотики з хірургічним втручанням для лікування ГА.
Усі дослідження включали дорослих пацієнтів (старше 18 років). Однак у двох дослідженнях були верхні межі віку, 50 років і 60 років. Стіруд та його колеги включали у своє дослідження пацієнтів- чоловіків, оскільки всі пацієнти-жінки були виключені внаслідок необґрунтованих міркувань наглядовим комітетом з етики.
Передопераційний діагноз ГА був встановлений виключно за допомогою клінічного обстеження в одному дослідженні, а в трьох інших дослідженнях клінічний діагноз у деяких випадках був підтверджений УЗД або КТ. У двох інших дослідженнях КТ проводили у всіх пацієнтів із підозрою на ГА. КТ ознаки неускладненого ГА послужили критеріями включення / виключення в ці дослідження. У три дослідження були включені лише пацієнти з чітко визначеним неускладненим ГА. Три інші дослідження включали пацієнтів з ГА, не розрізняючи, мали вони ускладнення чи ні.
Незважаючи на те, що дослідження були рандомізованими, в одному з них в терапевтичну групу були віднесені пацієнти, які перенесли апендектомію. Хенссон та його колеги повідомили, що 96 (47,5%) із 202 пацієнтів, спочатку віднесених до групи терепевтичного лікування, врешті перенесли апендектомію після первинного встановлення діагнозу апендициту. Причини варіювали від рецидивів до побажань пацієнта, а також залежали від розсуду хірурга.
У групі терапевтичного лікування використовувались антибіотики широкого спектру дії з різних фармакологічних груп. Курс антибіотикотерапії не суттєво відрізнявся серед досліджень і складався з парентеральної терапії від 24 до 72 годин з наступним пероральним шляхом введення від 7 днів до 10 днів. Рішення про операцію пацієнтів, що отримували антибіотики ґрунтувалися на прогресуванні гострого апендициту через 24 - 72 годин після початку лікування антибіотиками. Визначення хірургічного підходу, відкрита операція чи лапароскопічна, залишається на розсуд хірурга. Рецидивуючий ГА в групі терапевтичного лікування визначали як повернення симптомів протягом 1 місяця після початкового лікування антибіотиками та як повернення симптомів після завершення антибіотикотерапії у решті п’яти досліджень. Усі дослідження включали спостереження протягом одного року.

Кількісний аналіз
У вибраних дослідженнях було повідомлено про шість результатів. Повідомлялося про два критичні результати. Ризик перфорації гострого апендициту був виявлений у шести дослідженнях: 834 пацієнта, що отримували антибіотики мали ризик перфорації 3,7% проти 7,6% у 886 пацієнтів, які перенесли апендектомію. Три дослідження повідомили про ризик внутрішньочеревного абсцесу: у групі терапевтичного лікування ризик складав 0,9% порівняно з 1,1% в групі пацієнтів, що перенесли апендектомію. Ризик інфікування хірургічної рани становив 3% серед 706 пацієнтів, що отримували антибіотики та 5% серед 762 пацієнтів після апендектомії. Чотири дослідження містили дані про тривалість перебування в стаціонарі. Середня різниця тривалості перебування в стаціонарі складала на 1,57 дня більше в групі пацієнтів, що отримували антибіотики. Вартість лікування вивчалась у двох дослідженнях, які проводились у Швеції та Туреччині. Вартість була на 28%- 37% вища у пацієнтів з хірургічним втручанням.

Рекомендація
Переглянувши профілі GRADE та врахувавши обмеження кожного дослідження, включеного в аналіз, група PMG одноголосно проголосувала, що не можна давати однозначні рекомендації щодо застосування антибіотикотерапії як першої лінії лікування замість хірургічного лікування гострого неускладненого апендициту. Більшість результатів, що представляють інтереси пацієнта (перфорація, абсцес, інфікування рани та тривалість перебування в стаціонарі), не особливо сприятливі для лікування. Вартість їх лікування була недостатньо вивчена. Ризик рецидиву коливається від 8,4 до 35%, що говорить про те, що частина пацієнтів може бути адекватно лікуватися без апендектомії.

Огляд ефективності рутинної інтервальної апендектомії після перфорації апендициту
Дорослих пацієнтів, у яких діагностовано апендикулярний абсцес чи флегмону, спочатку ведуть без оперативного втручання. Чи слід проводити інтервальну апендектомію, щоб знизити ризик виникнення рецидивуючого апендициту та знизити вартість лікування?
Якісний аналіз
Було проведено одне РКД та два ретроспективних дослідження, які вивчали бажану популяцію пацієнтів з відповідними клінічними порівняннями. Апендикулярний абсцес або флегмона діагностувались клінічно та за допомогою УЗД або КТ. Камінський та його колеги не пояснювали схем лікування та механізму отримання даних з бази інформації про виписки. Оскільки саме це дослідження представляло когорту пацієнтів у Південній Каліфорнії, які проходили лікування з 1992 по 2004 рік, ми припускали, що для підтвердження діагнозу використовувались допоміжні методи обстеження.
Усі дослідження описували подібні стратегії лікування після діагностики перфорованого апендициту. Черезшкірний дренаж був описаний у двох дослідженнях, а відбір пацієнтів для дренування здійснювався або на розсуд хірурга, або якщо лихоманка та біль у животі не минали через 3 дні після прийому антибіотиків. Тривалість перебування в стаціонарі зафіксована у двох дослідженнях становила від 6 до 9,5 днів.

Про те, як був поставлений діагноз рецидивуючого апендициту, не вказано в жодному з досліджень; однак вони повідомляють про середній час виникнення рецидиву. Кумар та його колеги повідомили, що обидва випадки рецидивуючого апендициту мали місце протягом 6 тижнів від початкового лікування, тоді як Лай зазначив, що у 20 з 24 пацієнтів, рецидив апендициту стався протягом перших 6 місяців від першого його прояву. Камінській та його колеги повідомили про середній час рецидиву як 10 місяців із стандартним відхиленням 15 місяців. Кумар і Лай описали причини, пов'язані з рецидивом, тоді як Камінський цього не зробив. Кумар та його колеги призначили інтервальну апендектомію як окреме лікування, тоді як Лай та його колеги описують інтервальну апендектомію у всіх, крім чотирьох пацієнтів. Лай та його колеги відзначили наступні причини для пацієнтів, які продовжували терепавтичне лікування з рецидивуючим апендицитом: похилий вік, медична нестабільність та побажання пацієнта. Оперативні методи були недостатньо описані.

Серед пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання, Лай та його колеги відзначили, що 68% пацієнтів, які перенесли інтервальну апендектомію, мали апендицит, підтверджений патогістологічно, тоді як 75% пацієнтів, які перенесли апендектомію з приводу клінічного рецидиву, мали апендицит. Лише Лай та його колеги повідомили про виявлення злоякісності: частота раку товстої кишки становила 3,03%, а захворюваність на муцинозні пухлини апендикса - 1,8%.

Камінський та його колеги описали потребу в ілеоцекектомії у двох пацієнтів, а також у правобічній геміколектомії у двох інших пацієнтів. Раньові інфекції, післяопераційні абсцеси або інші ускладнення не згадувалися. Лай та його колеги конкретно не згадували жодних післяопераційних ускладнень, а Кумар та його колеги не відзначали жодних ускладнень у пацієнтів. Однак, у всіх документах зафіксовано частоту ускладнень у межах від 9% до 23%.

Кількісний аналіз
Рецидивуючий ГА був єдиним критичним результатом, визначеним даними дослідженнями. У кожному з трьох досліджень також згадувалося про тривалість перебування в стаціонарі і в кожному з них вона повідомлялася по-різному. Виходячи з даних досліджень, ризик виникнення ГА при тривалому терапевтичному лікуванні апендикулярного абсцесу або флегмони становив 24,3%.

Рекомендація

Виходячи з обмежених доказів низької якості, комісія винесла умовні рекомендації проти рутинної інтервальної апендектомії (РІА) після первинного терапевтичного лікування апендикулярного абсцесу чи флегмони. Загалом сім членів робочої групи проголосували проти РІА, тоді як двоє членів проголосували за умовну рекомендацію щодо інтервальної апендектомії, а один член проголосував, що жодна рекомендація не може бути виконана. На основі методології GRADE пропонується умовна рекомендація, коли понад 50% групи виступає за одне втручання, а не більше 20% групи виступає за альтернативу.
Флегмона чи абсцес апендиксу можуть бути початковим проявом злоякісного утворення. Загальний ризик виникнення злоякісного захворювання придатків низький; однак ризик прогресивно збільшується після 40 років. Використання КТ, колоноскопії та МРТ були запропоновані для скринінгу та спостереження, однак їх індивідуальна чутливість та специфічність для виявлення злоякісних захворювань апендициту невідомі.

Обговорення
У цьому систематичному огляді та метааналізі не вдалося створити рекомендації щодо застосування антибіотиків чи виконання апендектомії як першої лінії лікування ГА. Для цього є кілька причин. Незважаючи на шість РКД, якість доказів, що вивчають оперативне втручання порівняно з первинною терапією антибіотиками для лікування ГА, бракує. Це випливає із значної мінливості між дослідженнями, відсутності стандартизованих визначень.

Крім того, ми виявили, що відсутність стандартних клінічних визначень, що описують апендицит, призвела до збільшення варіабельності між шістьма дослідженнями і, крім того, зменшила якість результатів. Лише два з включених досліджень дали визначення неускладненого апендициту проти ускладненого ГА. Гострий неускладнений апендицит ґрунтувався на таких результатах КТ: відсутність вільного газу над шлунком, дисемінованої внутрішньочеревної рідини, тоді як ускладнений ГА визначався як наявність апендиколіту, перфорації, абсцесу або за даними КТ є підозра на пухлину. Для наочності ми вирішили зосередитись на конкретних рентгенографічних знахідках, апендикулярномуному абсцесі та флегмоні, замість більш невизначеного терміну - ускладнений апендицит. Невдача лікування не була зазначена в жодному з включених досліджень, але в усіх них відсутність антибіотикотерапії протягом перших 24 - 48 годин призвела до негайної апендектомії. ГА від 30 днів до 1 року після початкової терапії антибіотиками було визначено як повторний ГА лише в одному дослідженні.
Нещодавно були схвалені рекомендації проти рутинної інтервальної апендектомії (РІА) у пацієнтів, які пройшли успішне консервативне лікування апендикулярної флегмони чи абсцесу. Такі рекомендації ґрунтуються на загальній низькій захворюваності на злоякісні захворювання, а також на відомих ризиках, пов’язаних з рутинною інтервальною апендектомією. При дослідженні ризику рецидиву апендициту повідомляється, що він подібний до ризиків, пов'язаних з РІА. Ідея того, що РІА має важливе значення для виявлення та потенційного лікування основного злоякісного утворення, нещодавно була оцінена Мелліненом та його колегами. Вони повідомили про результати своїх РКД за участю 60 пацієнтів, яким призначено пройти РІА порівняно з постійним спостереженням за допомогою МРТ та колоноскопії. Дослідження було припинено достроково після виявлення новоутворень у 12 (20%) з 60 пацієнтів. Ці висновки неоднозначні, особливо зважаючи на невеликий обсяг вибірки в одній країні (Фінляндія), і потребують подальшого вивчення в більш масштабному дослідженні для узагальнення висновків. Взагалі, дані цього одиночного дослідження не перекреслюють того факту, що з усіх зібраних зразків апендиксу новоутворення складають від 0,9% до 1,4%, і незважаючи на недавній звіт, який підкреслює відносне збільшення раку апендикулярної тканини, загальна захворюваність залишається 0,97 на 100 000 населення.

Аналогічно, дослідження, що вивчають показники частоти перфорації у пацієнтів, які перенесли апендектомію або отримували антибіотики, не дають змоги належно оцінити діагностичну корисність хірургічного втручання.

Що стосується досліджень, що визначають потенціал рецидиву після успішного неоперативного лікування апендикулярного абсцесу або флегмони, існують обмеження, які заважають настійно рекомендувати тривале безопераційне лікування. Що стосується опису ускладнень, то всі три дослідження мають дуже обмежені дані. Четверо пацієнтів статті Камінського вимагали часткової колектомії; однак, фактично немає інформації щодо післяопераційних інфекцій або ускладнень.

Використання цих рекомендацій у клінічній практиці

Ці рекомендації представляють результати систематичного огляду наявних доказів щодо лікування гострого апендициту за допомогою першої лінії терапії антибіотиками та необхідності РІА у пацієнтів з апендикулярним абсцесом або флегмоною, яким не проводили операцію при первинному прояві.

Виходячи з наявних даних, рекомендація щодо застосування антибіотикотерапії як першої лінії лікування чи виконання хірургічного втручання при неускладненому гострому апендициті не може бути дійсною. Традиційно апендектомія була найпоширенішим варіантом лікування неускладненого ГА; однак ми розглянули серію досліджень, де виявили користь від застосування антибіотикотерапії. Як група, ми дійшли висновку, що серйозна ступінь неузгодженості та неточності, виявлена більшістю досліджень, виключає надання офіційної рекомендації. Ми одноголосно погодилися з тим, що при консультуванні пацієнтів щодо варіантів лікування неускладненого ГА слід враховувати клінічну картину, результати КТ та побажання пацієнта.

Пацієнтам, які отримували консервативне лікування з приводу апендикулярного абсцесу чи флегмони, ми умовно рекомендуємо уникати РІА. Незважаючи на те, що частота рецидивів ГА є відносно низькою, головне занепокоєння залишається відносно потенційною злоякісної етіології передбачуваної перфорації апендициту. Необхідно враховувати підозру на злоякісне захворювання та фактори ризику захворювання на рак, включаючи вік та сімейний анамнез, та розробляти план лікування на основі індивідуальних обставин. В даний час недостатньо даних, які дозволяють припустити, що РІА є необхідною для всіх пацієнтів.

Майбутні дослідження

Необхідно провести більше досліджень, щоб переконатись, що антибіотикотерапія як перша лінія лікування для початкового епізоду гострого апендициту, а також тривала консервативна терапія при апендикулярному абсцесі чи флегмоні є безпечними і несуть мінімальний ризик. Що стосується постійного спостереження за пацієнтами, які раніше лікувались консервативно з приводу апендикулярного абсцесу або флегмони, потрібні майбутні дослідження, які вивчатимуть справжню вартість та вплив на якість життя. Крім того, слід з'ясувати встановлений протокол спостереження за пацієнтами, що мають ризик злоякісного захворювання, та оцінити їх ефективність та безпеку.

Висновок

На закінчення наш комітет зміг скласти одну рекомендацію на основі існуючої літератури, що описує лікування апендициту. Якщо мова іде про апендикулярний абсцес чи флегмону, які спочатку лікувались консервативно, ми умовно рекомендуємо не застосовувати РІА. Ґрунтуючись на дотриманні методології GRADE, група не могла підтримати РІА на основі низької якості літератури та відомої рідкості випадків злоякісних захворювань в апендиксі. Потрібно постійно слідкувати за пацієнтами та консультувати щодо ознак та симптомів рецидиву. Що стосується початкового лікування гострого неускладненого апендициту, ми не можемо запропонувати рекомендації щодо застосування антибіотиків як першої лінії лікування. Майбутні дослідження допоможуть з’ясувати відповідне клінічне рішення щодо застосування антибіотиків як основного лікування ГА.