Рекомендації AAFP

Кашель, викликаний звичайною вірусною інфекцією, зазвичай триває від 1-го до 3-х тижнів і є самовиліковним явищем. Однак, постійний хронічний кашель може бути першою ознакою більш серйозного захворювання. За даними Центру з контролю та профілактики захворювань, тривалий кашель є найбільш поширеним симптомом у пацієнтів різного віку, які звертаються за первинною допомогою.

У дорослих пацієнтів хронічний кашель визначається як симптом, що триває більше восьми тижнів, тоді як гострий кашель триває менше трьох тижнів, а підгострий - від трьох до восьми тижнів. Стійкий та надмірний кашель може серйозно погіршити якість життя і призвести до блювання, м'язового болю, переломів ребер, нетримання сечі, втоми, втрати свідомості та депресії. Це також має негативні психосоціальні наслідки. В даній статті представлений систематизований підхід до оцінки хронічного кашлю, заснований на результатах проспективних досліджень і керівних рекомендаціях на основі фактичних даних.

Поради американських медичних асоціацій
Не діагностуйте та не лікуйте астму без попереднього проведення спірометрії Американська академія алергії, астми та імунології
Не слід призначати ліків від кашлю при респіраторних захворюваннях дітям молодше чотирьох років. Американська академія педіатрії

Оцінка хронічного кашлю

Первинна оцінка повинна бути зосереджена на виявленні потенційних тригерів, таких як використання інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), вплив навколишнього середовища, тютюнопаління та хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ). Слід також виключити червоні прапорці (наприклад, лихоманку, втрату ваги, кровохаркання, хрипоту, надмірну задишку або виділення мокротиння, рецидивуючу пневмонію, стаж паління в 20 п/р або курця старше 45 років), які вказують на серйозну причину кашлю.

Якщо ймовірна причина не встановлена, для виключення більшості інфекційних, запальних і злоякісних захворювань дихальної системи, повинна виконуватись рентгенографія. Коли результати фізикального огляду є нормальними та після обстеження не виявлено червоних прапорців, у рутинному застосуванні комп'ютерної томографії та бронхоскопії немає необхідності.

Діагностичний підхід повинен бути спрямований на виявлення та лікування чотирьох найбільш поширених причин хронічного кашлю у дорослих: синдром кашлю верхніх дихальних шляхів (UACS), астма, неастматичний еозинофільний бронхіт та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)/ ларингофарингеальна рефлюксна хвороба.

Можлива етіологія хронічного кашлю у дорослих

Найпоширеніші причини

- Застосування інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту
- Ядуха
- Екологічні тригери
- Гастроезофагеальна/ларингофарингеальна рефлюксна хвороба
- Неастматичний еозинофільний бронхіт
- Тютюнопаління
- Синдром кашлю верхніх дихальних шляхів
Менш поширені причини
- Бронхоектазія
- Хронічне обструктивне захворювання легень
- Обструктивне апное під час сну
- Кашлюк
- Постінфекційний бронхоспазм

Рідкісні причини

- Артеріовенозна мальформація
- Бронхіоліт
- Бронхогенна карцинома
- Хронічна інтерстиційна хвороба легень
- Подразнення зовнішнього слухового проходу
- Стійка пневмонія
- Психогенний кашель
- Саркоїдоз
- Туберкульоз

Можлива етіологія хронічного кашлю у дітей

Найпоширеніші причини

- Ядуха
- Затяжний бактеріальний бронхіт
- Синдром кашлю верхніх дихальних шляхів (у дітей старше шести років)
Менш поширені причини
- Екологічні тригери
- Стороннє тіло (у дітей молодшого віку)
- Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
- Кашлюк
- Постінфекційний бронхоспазм

Рідкісні причини

- Вроджена аномалія
- Кістозний фіброз
- Імунодефіцит
- Первинна циліарна дискінезія
- Психогенний кашель
- Синдром Туретта / тік

Прояви, які можуть вказувати на специфічну етіологію кашлю

Аускультативно - Хрипи: внутрішньогрудні враження дихальних шляхів (наприклад: астма, трахеомаляція). Крепітація: враження дихальних шляхів або паренхіматозні захворювання

Серцеві аномалії - Серцева недостатність

Грудний біль - Астма, аритмія

Деформація грудної клітки - Паренхіматозні захворювання

Щоденний вологий продуктивний кашель - Гнійне захворювання легень

«Годинникові скельця» - Гнійне захворювання легень

Задишка і тахіпное - Захворювання дихальних шляхів чи паренхіматозні захворювання

Задишка при фізичному навантаженні - Захворювання дихальних шляхів чи паренхіматозні захворювання

Затримка розвитку організму - Системне захворювання (наприклад муковісцидоз)

Труднощі вигодовування - Аспірація, системне захворювання

Кровохаркання - Гнійні захворювання легень, судинні порушення

Гіпоксія/ціаноз - Захворювання дихальних шляхів чи паренхіматозні захворювання

Імунодефіцит - Атипові інфекції, гнійні захворювання легень

Рецидивуючі пневмонії - Атипова інфекція, вроджена патологія легень, імунодефіцит, гнійна хвороба легенів, трахеостравохідна нориця

Поширені причини хронічного кашлю

Синдром кашлю верхніх дихальних шляхів

Термін (UACS - upper airway cough syndrome - синдром кашлю верхніх дихальних шляхів), раніше відомий, як синдром постназального затікання, був введений в Рекомендації Американського коледжу пульмонології в 2006 році в знак визнання того факту, що множинні етіології, включаючи хронічний риносинусит, алергічний риніт та неалергічний риніт, важко диференціювати тільки на основі клінічної картини. Ця патологія є найбільш поширеною причиною хронічного кашлю.

Ринорея, закладеність носа, чхання, свербіж та постназальне затікання вказують на даний діагноз, але відсутність цих симптомів не виключає його! Об’єктивно, можна спостерігати набряк носових раковин, постназальне затікання, симптом бруківки на слизовій оболонці задньої стінки глотки.

Якщо визначена конкретна причина, слід почати терапію; в іншому випадку початкове лікування включає протинабрякові засоби в поєднанні з антигістамінним препаратом першого покоління. Інтраназальні кортикостероїди, фізіологічні розчини для носа, назальні антихолінергічні засоби та антигістамінні препарати також є препаратами вибору. Клінічно, покращення може спостерігатись як через декілька днів, так і через 2 місяці. Якщо є підозра на хронічний риносинусит, слід виконати комп'ютерну томографію пазух або гнучку назоларингоскопію. Рентгенографія пазух не рекомендується через обмежену чутливість.

Астма і ХОЗЛ

Поширеність астми у пацієнтів з хронічним кашлем коливається від 24% до 29%. Слід підозрювати астму у пацієнтів із задишкою, важкістю в грудях, проте кашель може бути єдиним проявом. Якщо результати фізикального обстеження та спірометрії є недіагностичними, слід розглянути можливість проведення бронхіальної проби (тест на вдихання метахоліну). Розрішення кашлю після лікування астми можна вважати діагностичною ознакою. Після надання пацієнту інформації про можливі тригери, які викликають кашель, лікування зазвичай включає бронходилятатори та інгаляційні кортикостероїди у високих дозах.

Також використовується антагоніст лейкотрієнових рецепторів (наприклад, монтелукаст). Симптоми повинні зникнути протягом одного-двох тижнів після початку лікування. Для важкого або рефрактерного кашлю, якщо є серйозні підозри на астму, можна розглянути 5-10-денний курс преднізолону 40-60 мг або еквівалентного орального кортикостероїда.

ХОЗЛ зазвичай викликає хронічний кашель, але у більшості пацієнтів з хронічним кашлем ХОЗЛ не діагностується. Ознаки та симптоми, які вказують на астму, також зустрічаються в осіб з ХОЗЛ. Лікування включає інгаляційні бронходилятатори, інгаляційні антихолінергічні препарати, інгаляційні кортикостероїди і тижневий курс пероральних кортикостероїдів (з антибіотиками або без них).

Неастматичний еозинофільний бронхіт

Неастматичний еозинофільний бронхіт характеризується хронічним кашлем у пацієнтів без симптомів або об'єктивних ознак непрохідності дихальних шляхів, нормальною реакцією дихальних шляхів на вдихання метахоліну та еозинофілією при мікроскопії мокротиння. Оцінка мокротиння зазвичай не проводиться в умовах первинної медичної допомоги, але, при необхідності, процедура може бути виконана вузькими спеціалістами. Поширеність даної патології до кінця не зрозуміла, але дослідження, що оцінюють запалення дихальних шляхів у пацієнтів з хронічним кашлем, показали, що цей стан присутній у 10% - 30% випадків. Неалергічний еозинофільний бронхіт не реагує на інгаляційні бронходилятатори, але повинен реагувати на інгаляційні кортикостероїди. Пероральні кортикостероїди використовуються рідко, але їх можна розглянути, якщо високі дози інгаляційних кортикостероїдів є неефективними.

Гастоезофагеальна рефлюксна хвороба/ларингофарингеальна рефлюксна хвороба

Поширеність ГЕРХ та ларингофарингеальної рефлюксної хвороби, як причинних факторів при хронічному кашлі варіює від 0% до 73%. Дослідження показали зв'язок між ГЕРХ та хронічним кашлем, але патофізіологія даного процесу складна, а лікування дуже суперечливе. Прояви, такі як печія, відрижка, кислий присмак, хрипота та відчуття стороннього тіла в глотці, є клінічними ознаками.

Хоча кілька неконтрольованих досліджень показали поліпшення хронічного кашлю після антацидної терапії, більш пізні рандомізовані контрольовані дослідження не показали відмінностей між інгібіторами протонової помпи і плацебо. Хоча існує мало доказів того, що інгібітори протонової помпи універсально корисні для хронічного кашлю, викликаного ГЕРХ, 30 узгоджених рекомендацій рекомендують емпіричну терапію протягом принаймні восьми тижнів в поєднанні зі змінами способу життя, такими як дієта та зменшення ваги тіла. Може бути корисним додавання блокаторів гістамінових Н2-рецепторів і / або баклофена 20 мг в день).

Кашель, пов'язаний з інгібітором АПФ
Кашель, пов'язаний з інгібітором АПФ, відзначається у 5-35% пацієнтів і частіше зустрічається у жінок. Він може з’явитись через декілька годин або навіть через кілька місяців після першої дози. Після припинення лікування, кашель зникає протягом одного тижня - трьох місяців; відміна препарату - єдиний спосіб визначити, чи кашель викликаний прийомом інгібіторів АПФ.

Блокатори рецепторів ангіотензину є хорошою альтернативою інгібіторам АПФ. При розгляді інгібіторів АПФ як причини хронічного кашлю слід також вивчити інші поширені причини.

Варіанти рефрактерного (такого, що продовжується після лікування) кашлю

Пацієнти з нез'ясованою причиною хронічного кашлю, після оцінки і лікування найпоширеніших причин повинні бути скеровані до пульмонолога або отоларинголога. Прийом нейромодуляторів показав деяку перевагу в рандомізованих дослідженнях, заснованих на гіпотезі про те, що рефрактерний хронічний кашель може бути обумовлений підвищеною збудливістю кашльового центру, викликаного периферичними і центральними механізмами. Для лікування використовували Габапентин (1800 мг в день), який поліпшував симптоми протягом чотирьох тижнів; Прегабалін (300 мг в день) в поєднанні з логопедом.

Хронічний кашель у дітей

Хронічний кашель у дітей молодше 15 років визначається як кашель тривалістю більше чотирьох тижнів. Рентгенографія грудної клітини та спірометрія повинні розглядатися в першу чергу у пацієнтів даного віку. У пацієнтів з неспецифічним кашлем може бути використаний підхід «спостереження-очікування-огляд», що складається зі спостереження протягом одного-двох тижнів. Найбільш частими причинами хронічного кашлю у дітей в віці від 6 до 14 років є астма, затяжний бактеріальний бронхіт та синдром кашлю верхніх дихальних шляхів.

Затяжний бактеріальний бронхіт характеризується ізольованим хронічним кашлем, вологим кашлем, який розрішується за допомогою антибіотиків. Лікування складається з двотижневого курсу відповідного антибіотика, такого як амоксицилін/клавуланат.

Синдром кашлю верхніх дихальних шляхів рідко зустрічається у дітей молодше шести років, тому антигістамінні і протинабрякові засоби не рекомендуються. ГЕРХ є не такою часто патологією у дітей, тому емпіричні інгібітори протонної помпи не рекомендуються при відсутності конкретного діагнозу. Вплив тютюнового диму, домашніх тварин і навколишнього середовища повинен бути зведений до мінімуму. Діагноз кашлюк може бути розглянутий, але зазвичай пов'язаний з іншими симптомами, такими як напади спастичного кашлю без можливості набрати повітря (реприза), кашель закінчується глибоким вдихом з голосним гортанним свистом, апное, субфебрильною температурою або блюванням. Слід також враховувати менш поширені причини, такі як аспірація стороннього тіла, вроджені патологічні стани, муковісцидоз та імунні порушення.