Інфекції горла у дітей. Особливості фарингіту, викликаного різними збудниками

Біль у горлі в дитячому віці є однією з найчастіших причин пропущених занять у школі, а також оформлення батьками листків непрацездатності по догляду за дитиною. Саме тому ця проблема є не лише медичною, а й соціальною. Клініцистам необхідно розумно оцінювати скарги на біль в горлі та проводити детальний огляд, щоб розрізняти пацієнтів, яким необхідне додаткове обстеження з антимікробною терапією та пацієнтів з фарингітом небактеріального походження.

Діагноз фарингіт визначається, як «запалення глотки». Захворювання може бути викликане інфекційними (бактерії, віруси та гриби) або неінфекційними причинами (подразники, паління і т. д.).

Більшість інфекційних причин фарингіту передаються при тісному контакті через дихальні шляхи, при чому діти слугують основним джерелом інфекції. Крім того, поширення хвороби серед членів сім'ї є частим явищем, а сімейні хвороби - важлива деталь, яку необхідно виявляти в анамнезі.

Вірусні інфекції є найбільш частою причиною гострого фарингіту у немовлят і дітей дошкільного віку. Стрептокок групи А (GAS; Streptococcus pyogenes) є найбільш важливою бактеріальною причиною гострого фарингіту у дітей старшого віку. Стрептококовий фарингіт зустрічається рідко у віці від 2 до 3 років, а пік захворюваності припадає на дітей шкільного віку від 5 до 11 років. Гонококовий фарингіт частіше зустрічається у підлітків і молодих людей, при чому 40% зареєстрованих випадків зустрічаються у жінок у віці від 15 до 19 років. Сезонність фарингіту залежить від причини, у більшості випадків це захворювання зустрічається в більш холодні місяці; однак, фарингокон'юнктивальна лихоманка, викликана аденовірусом, зазвичай спостерігається влітку.

Клініка

Прояви фарингіту практично завжди включають ангіну, лихоманку та еритему глотки. Інші ознаки та симптоми більш мінливі в залежності від причини. Як правило, біль в горлі при риніті, кашлю, стридорі, кон'юнктивіті або діареї може бути викликаний вірусною інфекцією. І навпаки, різкий початок лихоманки, болю в горлі, головного болю, нудоти, блювання, болю в животі при відсутності нежитю та кашлю має наводити на думку щодо стрептококового фарингіту.

Хоча інфекції, безумовно, є найбільш поширеними причинами фарингіту у дітей, неінфекційні причини обов’язково повинні враховуватися при диференційній діагностиці у пацієнтів з ангіною

Етіологія. Особливості фарингіту при певних збудниках

Аденовірус

Аденовіруси - це ДНК-віруси, які передаються при прямому контакті через дихальні шляхи, очі або фекалії. Аденовіруси можуть залишатися активними до двох тижнів при кімнатній температурі; тому, зараження може відбуватися опосередковано через контакт з забрудненими предметами або поверхнями. Клінічна картина аденовірусної інфекції включає ознаки гострого захворювання верхніх дихальних шляхів, такі як лихоманка, ринорея та кашель, ексудативний фарингіт та кон'юнктивіт. Фарингокон'юнктивальна лихоманка, викликана аденовірусами, проявляється лихоманкою, фарингітом, кон'юнктивітом та шийною лімфаденопатією, частіше в літню пору. Спалахи можуть витникати через наявність вірусу у воді (басейни, аквапарки і т.д.)

Ентеровірус

Ентеровіруси являють собою групу одноланцюгових РНК-вірусів, передача яких здійснюється фекально-оральним або респіраторним шляхом, найчастіше зустрічаються в теплі місяці. Прояви ентеровірусів в цілому включають лихоманку, симптоми верхніх дихальних шляхів, такі як нежить, кашель і біль в горлі, шлунково-кишкові симптоми, такі як блювання та діарея, а також висип. Вірус Коксакі проявляє себе герпангіною, яка характеризується везикулярними та виразковими ураженнями глотки, або ж хворобою рука-нога-рот, яка характеризується подібними везикулярним ушкодженнями в ротоглотці та везикулярной висипом на дистальних відділах кінцівок. Ексудати на мигдаликах рідко зустрічаються при ентеровірусної інфекції.

Вірус простого герпесу

Віруси простого герпесу (ВПГ) є ДНК-вірусами, передаються через контакт з інфікованими біологічними рідинами або виразками в ротовій порожнині чи статевим шляхом. ВПГ-1 частіше передається через ротову порожнину, в той час як ВПГ-2 - через статевий контакт. Проте, ВПГ-2 також може проявлятися як фарингіт після орального сексу. Клінічні прояви ВПГ включають лихоманку, шийну лімфаденопатія, еритему глотки та гінгівостоматит. Характерними є везикулярні висипання та виразки на слизових оболонках щік, губ, проте задня стінка глотки у даний процес не втягується.

Вірус Епштейна-Барра

Вірус Епштейна-Барр (EBV) - це герпесвірус, первинна інфекція якого у дітей зазвичай проявляється як інфекційний мононуклеоз. Передача зазвичай відбувається від близького особистого контакту з біологічними рідинами, найчастіше через рот. ВЕБ - підступна інфекція з інкубаційним періодом від 4 до 7 тижнів і клінічними симптомами, які тривають ще від 1 до 3 тижнів. Клінічна картина інфекційного мононуклеозу включає лихоманку, втому, фарингіт, лімфаденопатію, гепатоспленомегалію та лімфоцитоз. Крім того, може з'явитися висип при призначенні антибіотиків.

Стрептокок групи А

Стрептококові інфекції викликають від 15% до 30% гострого фарингіту у дітей. Клінічні прояви такого фарингіту включають раптове підвищення температури, біль у горлі, головний біль, біль в животі, нудоту і блювання, а також еритему глотки з ексудатом або без нього, петехії на піднебінні та шийну лімфаденопатію. Притаманним є відсутність ринореї та кашлю.

Neisseria gonorrhoeae

Neisseria gonorrhoeae є грамнегативною диплококковою бактерією, яка передається при статевому контакті. Хоча гонококові інфекції зазвичай пов'язані з захворюванням статевих органів, цей збудник також може викликати фарингіт як у чоловіків, так і у жінок, які займаються оральним сексом. Інфекція глотки може проходити абсолютно безсимптомно або з гострими ознаками та симптомами, такими як лихоманка, біль в горлі, еритема глотки, наявність ексудату на мигдаликах та з шийною лімфаденопатією.

Діагностика

Основне завдання лікаря первинної медичної допомоги при постановці діагнозу гострого фарингіту полягає в тому, щоб визначити, які пацієнти мають високу ймовірність зараження Стрептококовою інфекцією. Практично всі вірусні інфекції горла не потребують специфічного лікування. Отже, пацієнтам з ознаками та симптомами, що відповідають вірусній інфекції, не потрібно проходити діагностичне тестування або лікуватися антибіотиками. Однак, оскільки ступінь вираженості вірусного і бактеріального фарингіту в деякій мірі збігається, саме по собі клінічне судження часто не є точним при діагностиці ГАЗ-інфекцій і часто призводить до надмірного лікування антимікробної терапією.

Золотим стандартом діагностики стрептококового фарингіту, як і раніше залишається культура, чутливість якої становить понад 90%. Бактеріальна культура глотки також може виявити присутність гонореї. Незважаючи на високу чутливість, якість зразка культури горла залежить від методу збору та інокуляції. Крім того, позитивна культура на стрептокок не диференціює гостру інфекцію спричинену цим збудником та носійство.

Поява експрес-тестів дала клініцистам недорогий та швидкий інструмент для діагностики стрептококу. Дані тести зазвичай мають високу специфічність (від 95 до 99%); проте їх чутливість може варіювати від 70% до 90%. Отже, позитивний результат тестування можна вважати діагностичною ознакою стрептококової інфекції, тому антимікробна терапія має бути призначена негайно та без подальшого обстеження.

Експрес-тести існують і на виявлення респіраторно-синцитіальних вірусів, вірусів грипу A і B, вибіркові тести на гетерофільні антитіла до EBV. Слід зазначити, що тести на гетерофільні антитіла мають низьку чутливість у дітей молодшого віку. Таким чином, діти молодше 5 років, у яких клінічна картина схиляється в сторону наявності інфекції EBV, проте тест на гетерофільні антитіла негативний, вимагають подальших серологічних досліджень. Оскільки переважна більшість вірусних глоткових інфекцій є доброякісним захворюванням, діагностичні тести для виявлення вірусного збудника зазвичай не є клінічно корисними і не змінюють тактику ведення пацієнта.