КЕРІВНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗАСТОСУВАННЯ ВНУТРІШНЬОВЕННИХ ІНФУЗІЙ КЕТАМІНУ ПРИ ГОСТРОМУ БОЛІ

Тhe American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists

За сучасними мірками кетамін - старий препарат, який застосовується клінічно як знеболюючий засіб з 1970-х років. Сьогодні світ шукає альтернативу опіоїдам, особливо у світлі сучасної кризи охорони здоров'я та доказів на користь того, що короткотермінове вживання опіоїдів може призвести до виникнення опіоїдної залежності. Це призвело до відновлення інтересу до використання кетаміну як знеболюючого засобу при гострому болі. Однак поточні практичні рекомендації містять мало ключових питань щодо показань, протипоказань, підбору пацієнтів, дозування, несприятливих ефектів та очікуваних результатів прийому кетаміну. Ці вказівки намагалися узагальнити існуючу літературу, зосередивши особливу увагу на найважливіших питаннях, які безпосередньо впливають на використання кетаміну при гострому болю, включаючи висновок експерта, коли бракує доказів. Опубліковані дані свідчать про чіткий короткочасний знеболюючий ефект, коли кетамін використовується в субанестетичних дозах як періопераційний ад'ювант, незалежно від того, застосовується він у вигляді болюсу, інфузії, або через метод пацієнт-контрольованої анальгезії. Додаткові РКД, до яких належали пацієнти, що мали толерантність до опіоїдів з різним ступенем переносимості та різними підтипами болю, наприклад гострому невропатичному болі, можуть надати нову інформацію, яка може допомогти практикуючим лікарям.

Основне питання, що гальмує широке застосування інфузій кетаміну в поза періоперативному періоді або поза умовами інтенсивної терапії – його потенціально несприятливі психоміметичні та серцево-судинні ефекти. Незважаючи на те, що РКД, а також спостережні дослідження, повідомляють про різну частоту психоміметичних ефектів, майже всі дозволені опіоїди, бензодіазепіни та інші подібні ліки, не враховувались при тлумаченні результатів. Не вистачає досліджень, що порівнюють різні діапазони дозування, і засліплення досліджень може бути важко доступним або неможливим.

Проте, чітких залежних від дози психоміметичних ефектів при призначенні субанестетичних доз кетаміну ще не було зареєстрованоо, окільки майже всі терапевтичні і більшість несприятливих фармакологічних ефектів залежать від дози, то даний факт є ще однією областю, що потребує додаткових досліджень. Також потрібні додаткові дослідження, що порівнюють різні діапазони доз та реєструють дані досліджень з пацієнтами із первинним болем або коморбідними станами, які недостатньо вивчені, наприклад, серповидноклітинна анемія, панкреатит, тощо. Однак ми визнаємо труднощі у проведенні досліджень серед таких груп населення, зважаючи на відсутність інтересів галузі у фінансуванні великих, багатоцентрових досліджень та етичні й практичні проблеми пов'язані із зарахуванням пацієнтів із гострими больовими синдромами до контрольованого клінічного випробування. Випробування, які включають пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, хронічними захворюваннями нирок, печінковою дисфункцією або неврологічними захворюваннями, які отримують субанестетичні дози кетаміну, важливо виконати для визначення профілю безпеки застосування кетаміну в цих популяціях.

Застосування кетаміну для запобігання стійких післяопераційних болей (PPSP) було широко вивчено, хоча даних окремих досліджень, як правило, недостатньо. Враховуючи відносно низьку захворюваність на PPSP, очікуваний незначний ефект та труднощі, взаємодії із пацієнтом в періопераційному періоді, можемо зробити висновок щодо наявних методологічних обмежень, які стосуються ускладнень в якісній оцінці впливу кетаміну при лікуванні гострих та хронічних больових синдромів. Недавній мета-аналіз показав дуже малий ефект профілактичних доз кетаміну в періопераційному періоді, що вказує на те, що користь від кетаміну може бути обумовлена його спільним призначенням з іншими ад'ювантами. В таких схемах кетамін є більш ефективним.

Непарентеральний кетамін, особливо інтраназальний, ймовірно скоро буде дозволений для застосування в терапії гострого болю. Його дію вивчали здебільшого в екстреній медицині, де вона забезпечує коротку, але потужну анальгезію, особливо для проведення різноманітних обстежень. Дослідження, зосереджені на тривалому застосуванні інтраназального кетаміну, є важливим і в основному направлені на визначення профілю його несприятливого впливу. Наразі FDA забороняє будь-яке непарентеральне введення кетаміну за будь-якими показаннями.

Незважаючи на свої недоліки, кетамін залишається потужним і недорогим засобом для лікарів, які приймають участь у менеджменті гострого болю. Ми віримо, що його використання буде продовжувати поширюватися, так як все більше закладів лікують все більш складних пацієнтів у періопераційному періоді, а також пацієнтів із загостреннями хвороб, що супроводжуються інтенсивним болем, намагаючись боротися з «епідемією» опіоїдів. Необхідно більше досліджень для уточнення критеріїв відбору пацієнтів для лікування гострого болю з використанням кетаміну та хворих, яким необхідна профілактика хронічного болю, щоб визначити ідеальну схему дозування та лікування, а також краще визначити віддалені наслідки застосування кетаміну у пацієнтів, які часто лікуються з приводу загострення болю.

Джерело: https://bit.ly/30o3512

Перейти в каталог новин