ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ТРОМБОЕМБОЛІЇ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ: Д-ДИМЕР, СЕРЦЕВІ МАРКЕРИ, КОАГУЛОГРАМА, МНВ

ВИЗНАЧЕННЯ

ТЕЛА – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і дрібних гілок легеневої артерії частіше всього тромботичними масами (згустками крові). Це призводить до розвитку гіпертензії малого кола кровообігу та компенсованого або декомпенсованого легеневого серця. ТЕЛА – одне з найбільш важко діагностованих захворювань, тому смертність від неї висока.
Закупорка легеневої артерії може відбуватися тромбом, краплями жиру кісткового мозку, повітрям, паразитами (аскаридами).

Найчастіше ТЕЛА зустрічається при наступних захворюваннях:

• флебітах і тромбофлебітах нижніх (рідше верхніх) кінцівок, вен малого тазу;
• новоутвореннях різних органів;
• серцево-судинних захворюваннях з вираженою кардіомегалією, великими порожнинами лівого і правого шлуночків (мітральний стеноз, ішемічна хвороба серця, ІМ, дилатаційна кардіоміопатія, дифузні міокардити, інфекційний ендокардит, фібриляція передсердь, хронічна серцева недостатність тощо);
• парадоксальній тромбоемболії із лівого в правий шлуночок при дефекті міжшлуночкової перетинки;
• хірургічних операціях, тривалій іммобілізації кінцівок, травмах.

Оскільки в більшості випадків ТЕЛА розвивається внаслідок тромбозу глибоких вен (ТГВ), переважна кількість існуючих даних щодо епідеміології цього захворювання, факторів ризику та природної динаміки були отримані в ході досліджень з вивчення венозного тромбоемболізму загалом. Важко визначити епідеміологію ТЕЛА, оскільки вона може протікати безсимптомно або бути виявлена випадково, а іноді першим проявом ТЕЛА стає раптова смерть. Загалом, ТЕЛА є основною причиною смертності, поширеності захворювання та госпіталізації в Європі.

Практична значущість проблеми ТЕЛА в теперішній час визначається, по-перше, наявним зростанням частоти легеневих емболій при найрізноманітніших захворюваннях; по-друге, значним збільшенням частоти післяопераційних та посттравматичних емболій, що виникають при складних хірургічних втручаннях; по-третє, тими обставинами, що ТЕЛА стає третьою за частотою причиною смерті у високо розвинутих країнах, поступаючись лише серцево-судинним захворюванням та злоякісним новоутворенням.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Останні роки спостерігається неухильне зростання частоти тромботичного ураження вен та викликаних ним ускладнень. Дане явище пов’язане зі старінням населення, збільшенням розповсюдженості онкологічних захворювань, все більш частими проявами уроджених та набутих тромбофілій, зростанням травматизму та неконтрольованим прийомом гормональних препаратів. Частота тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок в загальній популяції розвинутих країн становить близько 160 випадків на 100 тисяч населення; з поширенням фатальної тромбоемболії легеневої артерії до 50-60 випадків на 100 тисяч населення. У США щорічно спостерігається 201 тисяча нових випадків ТГВ/ТЕЛА, з них 107 тисяч випадків ТГВ та 94 тисячі тромбоемболії легеневої артерії (з чи без ТГЛ). Загальна кількість летальних випадків при ТЕЛА у лікарнях США становить у середньому біля 200 тисяч на рік. Згідно з оцінками, складеними на базі епідеміологічної моделі, в 2004 році понад 317 000 летальних випадків в шести країнах Європейського Союзу (загальна кількість населення – 454,4 млн. чоловік) були пов’язані з ВТЕ. З них 34% становила раптова фатальна ТЕЛА, а 59% - смерті внаслідок недіагностованої раніше ТЕЛА. Правильний діагноз ТЕЛА прижиттєво було поставлено тільки 7% пацієнтів, що передчасно померли. Оскільки пацієнти старше 40 років мають підвищений ризик розвитку ТЕЛА в порівнянні з молодшими особами і з кожним наступним десятиліттям цей ризик зростає майже вдвічі, очікується, що в майбутньому буде діагностовано ще більше випадків ТЕЛА (та, можливо, летальних випадків внаслідок ТЕЛА). За даними досліджень, частота розвитку ВТЕ у дітей становить від 53 до 57 24 випадків за рік на 100 000 госпіталізованих пацієнтів та від 1,4 до 4,9 випадків на 100 000 осіб населення. ТЕЛА є третьою за поширенністю причиною смертельних випадків серед серцево-судинних захворювань після гострого інфаркту міокарду та інсульту. Відомо, що серед пацієнтів, лікування яких не потребує хірургічного втручання, найчастіше ТЕЛА виникає при інсульті (65 %), інфаркті міокарду (22 %), гострих терапевтичних захворюваннях (більше 15 %), а також у людей похилого віку (9 %). За даними Флемінгемського дослідження, смертність від ТЕЛА складає 15,6 % усієї госпітальної смертності (при хірургічних захворюваннях – 18 %, терапевтичних – 82 % випадків). Таким чином, на сьогодні проблема судинних тромбозів, мало того, що залишається невирішеною, а навпаки, ще більше загострюється. ТЕЛА вийшла на перше місце серед причин материнської смертності та займає одне з перших місць серед причин післяопераційної летальності, особливо в таких галузях хірургії, як травматологія, ортопедія та онкологія.

КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ

Клінічні ознаки та симптоми ТЕЛА не є специфічними (задишка, плевральний біль, кашель, біль за грудниною, жар, кровохаркання, непритомність, біль в одній нижній кінцівці, ознаки тромбозу глибоких вен (припухлість однієї кінцівки)), внаслідок чого своєчасна діагностика цього захворювання часто не здійснюється. Якщо в окремого пацієнта клінічні прояви викликають підозри щодо розвитку ТЕЛА, необхідно оперативно провести додаткове об’єктивне обстеження. У більшості пацієнтів підозри щодо ТЕЛА виникають за наявності задишки, болю у грудях, передсинкопального чи синкопального стану та/або кровохаркання. Артеріальна гіпотензія й шок виникають рідко, проте є важливими клінічними проявами, оскільки можуть свідчити про ТЕЛА центральних судин та/або суттєве зменшення гемодинамічного резерву. Непритомність виникає не часто, проте може розвиватись незалежно від наявності гемодинамічної нестабільності. Зрештою, ТЕЛА може протікати повністю безсимптомно та виявлятись випадково під час проведення обстеження з метою діагностики іншого захворювання або під час розтину.

Гіпоксемія вважається типовою ознакою гострої ТЕЛА, що визначається під час проведення аналізу на гази крові, проте до 40% пацієнтів мають нормальний рівень насичення артеріальної крові киснем, а 20% - нормальний альвеолярно-артеріальний градієнт за киснем. Наявність гіпокапнії також є досить частою ознакою захворювання. На рентгенограмі грудної клітини часто виявляють відхилення від норми, проте, незважаючи на переважно неспецифічний характер цього дослідження щодо діагностики ТЕЛА, його проведення може бути корисним для виключення інших причин задишки або болю у грудях. Зміни на електрокардіограмі свідчать про напруження ПШ, зокрема інверсія зубця T у відведеннях V1–V4, комплекс QR в V1, класичний тип S1 Q3 T3 та неповна чи повна блокада правої ніжки пучка Гіса можуть допомогти у постановці діагнозу. Проте такі зміни на електрокардіограмі зазвичай характері для тяжких випадків ТЕЛА; при менш серйозних формах єдиним відхиленням від норми може бути синусова тахікардія, що спостерігається у 40% пацієнтів. Зрештою, гостра ТЕЛА може протікати з передсердною аритмією, найчастіше фібриляцією передсердь.

ДІАГНОСТИКА ТЕЛА

Для діагностики тромбоемболії легеневої артерії використовується ряд лабораторних та інструментально-візуалізаційних досліджень. Сьогодні акцентуємо Вашу увагу на лабораторних змінах.

ТЕСТ НА D-ДИМЕР

Клінічні рекомендації з оцінювання

У клінічній практичній роботі Американської академії сімейних лікарів (2007 р.) та Американського коледжу лікарів (ACP) рекомендується використовувати перевірені правила клінічного прогнозування, щоб оцінити ймовірність емболії легеневої артерії і інтерпретувати результати тестування.

У 2015 році ACP оприлюднила рекомендації щодо оцінки пацієнтів з підозрою на гостру ТЕЛА, які включали наступні рекомендації:

- Визначення рівня D-димеру у плазмі є рекоменлованим для тих, хто має помірний ризик ТЕЛА, і пацієнтам з низьким ризиком не потрібно проводити рутинне його визначення.

- Використовуйте або Женевські критерії, або критерії Wells, щоб обрати діагностичні тести на основі ризику ТЕЛА пацієнта.

- Якщо пацієнт має низький ризик, лікарям слід використовувати вісім критеріїв виключення ТЕЛА; якщо пацієнт відповідає всім восьми критеріям, ризик проведеного тестування більший, ніж ризик емболії, і тестування не потрібно.

- Для пацієнтів з проміжним ризиком або для осіб з низьким рівнем ризику, які не відповідають усім критеріям виключення, початковим тестом є визначення рівня D-димеру у плазмі.

- У пацієнтів старше 50 років використовують поріг з віковими поправками (вік × 10 нг / мл, а не поріг 500 нг / мл), оскільки порогові рівні D-димеру збільшуються з віком.

- Пацієнтам з рівнем D-димеру нижче вікової норми не потрібно проводити жодних візуалізаційних досліджень.

- Пацієнтам з підвищеним рівнем D-димеру необхідно проводити візуалізаційну діагностику.

- Пацієнтам з високим ризиком не потрібно визначати рівень D-димеру і перейти до КТ-пульмонографії, оскільки негативний тест на D-димер не виключає необхідності візуалізації у цих пацієнтів.

- Лікарі повинні проводити тільки вентиляційно-перфузійне сканування у пацієнтів з протипоказами до КТ-пульмонографії або якщо КТ-пульмонографія недоступна.

- Лікарі повинні використовувати перевірені правила клінічного прогнозу, щоб оцінити ймовірність передтестів у пацієнтів, у яких розглядається гостра ТЕЛА.

Інші ключові рекомендації American College of Emergency Physicians 2011включають наступні положення:

- Результати негативного кількісного аналізу D-димеру можуть бути використані для виключення ТЕЛА у пацієнтів з низькою ймовірністю за результатами передтестів ТЕЛА (рівень А).

- Негативні результати кількісного аналізу D-димерів можуть бути використані для виключення ТЕЛА у пацієнтів з проміжною ймовірністю за результатами передтестів на ТЕЛА (рівень С).

- Для пацієнтів з середньою або високою вірогідністю за передтестами для ТЕЛА та негативним результатом КТ-пульмнографії, у яких клінічний ризик ТЕЛА все ще наявний, а КТ-венограма не проводилася, розглядається додаткове діагностичне тестування (наприклад, D-димер, візуалізація судин нижніх кінцівок, традиційна легенева артеріографія) до виключення венозної тромбоемболії (рівень С).

- Ультразвукова візуалізація вен може розглядатися як первинний метод візуалізації у пацієнтів з явними ознаками тромбозу глибоких вен, пацієнти з відносними протипоказами до КТ (наприклад, кінцеві стадії ниркової недостатності, алергії на контраст) і при вагітності. Виявлення у пацієнта симптомів, що відповідають ТЕЛА, може вважатися доказом діагностики венозного тромбозу і може виключати необхідність додаткової діагностичної візуалізації у відділенні невідкладної допомоги (рівень В).

При гострому тромбозі спостерігається зростання концентрації D-димеру в плазмі внаслідок одночасної активації процесів коагуляції та фібринолізу. Розвиток ТЕЛА або ТГВ у пацієнтів з нормальним рівнем D-димеру є малоймовірним, що свідчить про високу негативну прогностичну значимість D-димеру. З іншого боку, фібрин також виробляється при різних станах, таких як рак, запалення, кровотеча, травма, хірургічне втручання та некроз. Відповідно позитивна прогностична значимість підвищеного рівня D-димеру є низькою і тести на D-димер не підходять для підтвердження ТЕЛА.

Існують численні методи визначення рівня D-димеру. Діагностична чутливість кількісного ферментного імуносорбентного аналізу (ELISA) та аналізів на базі ELISA становить 95% і більше і відповідно ці дослідження можуть застосовуватись для виключення ТЕЛА у пацієнтів з низькою або помірною вірогідністю, визначеною до проведення тесту. Кількісні методи, що базуються на латексній аглютинації або аглютинації еритроцитів в цільній крові, мають діагностичну чутливість <95% і тому їх часто відносять до помірно-чутливих методів діагностики.

Специфічність D-димеру при підозрі на ТЕЛА постійно знижується з віком і у хворих старше 80 років становить близько 10%. Новітні дані вказують на необхідність застосування скоригованих за віком межових значень показника з метою поліпшення достовірності тесту на D-димер у осіб літнього віку. В ході нещодавнього метааналізу стандартизовані за віком межові значення (вік х 10 мкг/л для осіб старше 50 років) дозволили підвищити специфічність з 34 до 46% зі збереженням чутливості на рівні понад 97%. Рівень D-димеру також часто підвищується у онкохворих, госпіталізованих пацієнтів та під час вагітності.

D-димер використовується для лабораторного підтвердження тромбозу, який відбувся. Застосування тесту супроводжується зменшенням потреби в ультразвуковому дослідженні при підозрі на тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок і ангіографії легеневих судин - при підозрі тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) (Wells P.S. et al., 2003; van Belle A. et al., 2006). У загальній популяції чутливість кількісної реєстрації D-димеру коливається в межах 94-99%. Але при вирішенні традиційних завдань у відділенні інтенсивної терапії та реанімації необхідно враховувати дані, розглянуті з позицій доказової медицини Bruinstroop E. et al. 2009.

Значення D-димеру залежно від часу виникнення симптомів захворювання

Відповідно до результатів досліджень концентрація D-димеру з плином часу у пацієнтів з тромбозом, що відбувся може зменшуватися. D-димер у пацієнтів з симптомами тромбозу більш 14 діб повинен використовуватися з обережністю. У таких випадках для виключення венозного тромбозу необхідно провести візуалізацій ні методи діагностики (Рівень доказовості D).

Значення D-димеру при його вимірюванні після початку терапії гепаринами

Результати досліджень свідчать, що після початку терапії гепаринами (нефракціонованим або НМГ) концентрація D-димеру швидко зменшується. Таким чином, якщо терапія гепаринами розпочато до забору крові для аналізу D-димеру, необхідно застосувати рентгенрадіологічні методи, оскільки нормальна концентрація D-димеру в таких випадках не може гарантовано виключити венозний тромбоз (Рівень доказовості D).

Значення D-димеру для реєстрації епізоду тромбозу у пацієнта, який вже приймає непрямі антикоагулянти

У подібних випадках інтенсивність утворення тромбіну зменшена і концентрація D-димеру може і не бути підвищеною. Відповідно до цього D-димер для виключення глибокого венозного тромбозу у хворих, які приймають непрямі антикоагулянти, використовувати небезпечно. У таких випадках необхідно обов'язково призначити методи ультразвукового дослідження (Рівень доказовості D).

Значення D-димеру для діагностики тромбозу у пацієнта, що вже переніс раніше епізод тромбозу
Відповідно до наявних даних D-димер в поєднанні з клінічними симптомами володіють достатньою діагностичною цінністю для виключення ТЕЛА і глибокого венозного тромбозу при раніше перенесеному епізоді тромбозу так само, як і у випадках першого епізоду тромбозу. Але цінність D-димеру для виключення ТЕЛА і глибокого венозного тромбозу без подальшого рентгенрадіологічного дослідження все ж знижені (Рівень доказовості В).

Значення D-димеру для діагностики тромбозу у хворих похилого віку

Опубліковані результати досліджень дозволяють зробити висновок, що визначення D-димеру показано для пацієнтів всіх вікових категорій. При нормальних значення D-димеру можна відносно впевнено виключити ТЕЛА і глибокий венозний тромбоз у пацієнтів старшого віку. Але з віком частота нормальних показників D-димеру знижується, що означає необхідність додаткового рентгенрадіологічного дослідження для виключення венозного тромбозу (Рівень доказовості В).

Значення D-димеру у пацієнтів, госпіталізованих з іншими показами

Супутні захворювання можуть призвести до збільшення концентрації D-димеру. У госпіталізованих пацієнтів при виникненні підозри щодо ТЕЛА, але за клінічними даними та при нормальних показниках D-димеру мають низьку ймовірність, подальші діагностичні дослідження можуть не проводитись. Частота нормальних показників D-димеру в таких клінічних ситуаціях нижче, ніж у поза лікарняних умовах (Рівень доказовості В).

Як інтерпретувати результати?

D-димер

Якщо результати аналізу D-димеру крові потрапляють у нормальний або негативний діапазон, і відсутня велика кількість факторів ризику, легенева емболія ймовірно, відсутня. Однак, якщо результати є високими або позитивними, це свідчить на користь утворення тромбів. Позитивний результат D-димеру не вказує, де розташований тромб – для цього необхідно провести додаткові обстеження.

Крім того, існують інші фактори, які можуть призвести до високого показника D-димеру. До них відносяться:

- нещодавні операції або травми;
- інфаркт міокарду;
- поточне або нещодавнє інфекційне захворювання;
- захворювання печінки;
- вагітність

Тропонін

Високі рівні тропоніну в крові, особливо в серії тропонінових аналізів крові, що виконуються протягом декількох годин, вказують на ймовірне враження серцевого м’язу. Інші стани, при яких можливе підвищення тропоніну:

- інфаркт міокарду;
- стабільна або нестабільна стенокардія;
- застійна серцева недостатність;
- запальні захворювання серця;
- захворювання печінки;
- поточне або нещодавнє інфекційне захворювання;
- тахікардія і тахіаритмії;

Передсердний натрійуретичний пептид (ПНП)

Рівень ПНП пов'язаний з важкістю серцевої недостатності, при чому більш високі рівні свідчать про гіршу перспективу. Рівень ПНП також може підвищитись при:

- старший вік;
- захворювання печінки ;
- дисфункція лівого або правого шлуночка серця.

МАРКЕРИ ДИСФУНКЦІЇ ПРАВОГО ШЛУНОЧКА

Перевантаження тиском правого шлуночка пов’язується зі збільшенням розтягнутості міокарду, що приводить до вивільнення передсердного натрійуретичного пептиду (ПНП) або N-термінального фрагменту передсердного натрійуретичного пропептиду (NT-проПНП). При гострій ТЕЛА, концентрація найтріуретичних пептидів в плазмі відображає тяжкість пригнічення гемодинаміки та (можливо) дисфункції ПШ. У пацієнтів з ТЕЛА, що мають нормальний артеріальний тиск, зростання концентрацій ПНП або NT-проПНП має низьку позитивну прогностичну значимість щодо передбачення ранньої смертності. У пацієнтів зі стабільними гемодинамічними параметрами та низьким рівнем NT-проПНП можна розглядати можливість на ранньої виписки та проведення амбулаторного лікування

МАРКЕРИ УРАЖЕНЬ МІОКРАДУ

У пацієнтів, що померли внаслідок масивної ТЕЛА, під час розтину виявляють ознаки трансмурального інфаркту міокарду ПШ, незважаючи на інтактні коронарні артерії. Підвищення рівня тропоніну в плазмі, виявлене під час госпіталізації, пов’язувалось з ТЕЛА і асоціювалось з погіршенням прогнозу. Розроблені останнім часом високочутливі технології дозволили дещо покращити прогностичну значимість згаданого біомаркера, зокрема що стосується виключення пацієнтів з несприятливими короткостроковими результатами хвороби.

ІНШІ (НЕСЕРЦЕВІ) ЛАБОРАТОРНІ БІОМАРКЕРИ

Підвищену концентрацію сироваткового креатиніну та знижену (розраховану) швидкість клубочкової фільтрації пов’язують з показниками 30-денної смертності з усіх причин при гострій ТЕЛА. Також встановлено, що збільшення рівня ліпокаїну, асоційованого з желатиназою нейтрофілів та рівня цистатіну С, які свідчать про гостре ураження нирок, мають прогностичну значимість. Підвищені концентрації D-димеру асоціюються в деяких дослідженнях зі зростанням показника короткострокової смертності, тоді як негативна прогностична значимість рівнів < 1500 нг/мл становить 99% щодо виключення смертності з будь-яких причин впродовж трьох місяців.

РОЛЬ ПОКАЗНИКІВ КОАГУЛОГРАМИ

Коагулограма визначає кілька найважливіших показників системи гемостазу. Визначення ПТІ (протромбінового індексу) і МНВ (міжнародного нормалізованого відношення) дозволяє оцінити стан зовнішнього механізму згортання крові. ПТІ розраховується як відношення стандартного протромбінового часу (часу згортання контрольної плазми після додавання тканинного тромбопластину) до часу згортання плазми пацієнта і виражається у відсотках.

Дослідження ПТІ (або близького йому показника - протромбіну по Квіку) і МНВ в складі коагулограми допомагають виявити порушення в зовнішньому і загальному шляхах згортання крові, пов'язані з дефіцитом або дефектом фібриногену (фактора I), протромбіну (фактора II), факторів V (проакцелеріна), VII (проконвертина), X (фактора Стюарта - Прауера). При зниженні їх концентрації в крові протромбіновий час збільшується по відношенню до контрольних лабораторних показників.

Крім протромбінового часу і пов'язаних з ним показників (МНВ, ПТІ, протромбіну по Квіку) в коагулограмі можуть визначатися інші показники системи гемостазу.

Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) характеризує внутрішній шлях згортання крові. Тривалість АЧТЧ залежить від рівня високомолекулярного кініногену, прекалікреїну і факторів згортання XII, XI, VIII і менш чутливо при змінах рівнів факторів X, V, протромбіну і фібриногену. АЧТЧ визначають за тривалістю утворення кров'яного згустку після додавання в пробу крові кальцію і парціального тромбопластину. Збільшення АЧТЧ пов'язано з підвищеним ризиком кровотеч, зменшення - з тромбозом. Даний показник окремо використовують для контролю терапії прямими антикоагулянтами (гепарином).

Фібриноген - фактор згортання крові I, що виробляється в печінці. Завдяки дії коагуляционного каскаду і активних ферментів плазми він перетворюється в фібрин, який бере участь в утворенні кров'яного згустку і тромбу. Дефіцит фібриногену може бути первинним (внаслідок генетичних порушень) або вторинним (через надмірне споживання в біохімічних реакціях), що проявляється порушенням утворення стабільного тромбу й підвищену кровоточивість.

Фібриноген є також гострофазовим білком, його концентрація в крові підвищується при захворюваннях, що супроводжуються пошкодженням тканин і запаленням.

Протизгортальна система крові перешкоджає утворенню надмірної кількості активних факторів згортання в крові. Антитромбін III - головний природний інгібітор згортання крові, який синтезується в печінці. Він пригнічує тромбін, активовані фактори IXa, Xa і XIIa. Гепарин в 1000 разів посилює активність антитромбіну, будучи його кофактором. Пропорційне співвідношення тромбіну і антитромбіну забезпечує стабільність системи гемостазу. При первинному (вродженому) або вторинному (набутому) дефіциті АТ III процес коагуляції крові не буде своєчасно зупинений, що призведе до підвищеної згортання крові і високий ризик тромбозу.

Тромб, який сформувався, з часом піддається фібринолізу. D-димер є продуктом деградації фібрину, який дозволяє оцінити фібринолітичну активність плазми.

Отже, зазвичай в коагулограмі відмічається зменшення АЧТЧ, підвищення ПТІ, зниження МНВ, зниження антитромбіну ІІІ, підвищення рівня фібриногену, підвищення D-димеру.

МОНІТОРИНГ АНТИКОАГУЛЯНТНОЇ ТЕРАПІЇ: МІЖНАРОДНЕ НОРМАЛІЗОВАНЕ ВІДНОШЕННЯ (МНВ) і АЧТЧ
Оскільки основне патогенетичне лікування полягає у застосуванні антикоагулянтів, виникає необхідність моніторингу терапії для попереджень ускладнень.

Лабораторний моніторинг застосування гепарину здійснюється за допомогою контролю АЧТЧ (активований частковий тромбопластиновий час).

Цей тест - один з основних для контролю лікування гепарином. У хворих, які отримують гепаринотерапію, АЧТЧ подовжується в 1,5-2,5 рази, що свідчить про ефективність лікування.

Визначення АЧТЧ дозволяє остаточно вирішити питання про толерантність до гепарину: для цього проводять визначення АЧТЧ за 1 год до чергового введення гепарину. Якщо АЧТЧ виявиться подовженим більш ніж в 2,5 рази в порівнянні з нормою, констатують підвищену чутливість до гепарину, знижують його дозу або збільшують інтервал між введеннями.

Підбір доз варфарину здійснюється індивідуально під контролем МНВ

МНВ - це стандартизований відповідно до міжнародних рекомендацій показник протромбінового тесту. Він обчислюється за формулою: МНВ = (протромбіновий час пацієнта / протромбіновий час контролю) х МІЧ, де МІЧ (міжнародний індекс чутливості) - коефіцієнт чутливості тромбопластину щодо міжнародного стандарту. Значення МНВ при тромбоемболії легеневої артерії.

Отже, міжнародне нормалізоване відношення (МНВ, INR-показник), що розраховується при визначенні протромбінового часу (ПТЧ), рекомендований для контролю терапії непрямими антикоагулянтами комітетом експертів ВООЗ, Міжнародним комітетом з вивчення тромбозів і гемостазу і Міжнародним комітетом по стандартизації в гематології.

Оптимальні межі МНВ, які повинні бути досягнуті в ході лікування, залежать від терапевтичних цілей і визначаються лікуючим лікарем.

Показання до призначення аналізу:

- патологія системи згортання крові;
- скринінгове дослідження системи гемостазу;
- контроль згортання при тривалому лікуванні непрямими антикоагулянтами;
- дослідження функції печінки;
- антифосфоліпідний синдром;
- дефіцит вітаміну К.

Протягом періоду підбору дози рекомендовано щоденне визначення МНВ. Доза вважається підібраною при отриманні «потрібних» результатів протягом двох днів підряд. Подальший алгоритм моніторингу лікування варфарином:

через 5-10 днів → через 2 тижні → через 3 тижня → через 4 тижні (тобто щомісяця).

Критерії діагностичного моніторингу при використанні непрямих антикоагулянтів

У кожному конкретному випадку необхідно підтримувати МНВ на певному рівні. Дози препарату вибираються лікарем залежно від результату МНВ.

• Нормальне значення МНВ = 0,8-1,15.
• При профілактиці післяопераційного тромбозу глибоких вен: МНВ = 2,0-3,0.
• При профілактиці при захворюваннях клапанів: МНВ = 2,0-3,0.
• Інфаркт міокарда (профілактика венозної тромбоемболії): МНВ = 2,0-3,0 (індивідуально до 4,5).
• Лікування емболії легеневих судин: МНВ = 2,0-3,0.
• Лікування венозного тромбозу: МНВ = 2,0-3,0.
• Лікування артеріальної тромбоемболії, рецидивуючої системної емболії: МНВ = 3,0-4,0.

• Профілактика після механічного протезування клапанів: МНВ = 3,0-4,5
• Профілактика пристінкових тромбозів при миготливої аритмії: МНВ = 1,5-2