Лямбліоз у дітей та дорослих Mеdscape, 2018

Лямбліоз є однією з основних причин діареї у всьому світі. Інфекція частіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих. Giardia intestinalis може викликати безсимптомну колонізацію, гостре або хронічне порушення травлення. Збудник виявляється у 80% озерних вод, струмків, ставків та у 15% фільтрованої води. Саме це захворювання є частою причиною хронічної діареї та затримки росту у дітей, які проживають в країнах, що розвиваються. Giardiasis - це зооноз з перехресною інфекційністю між тваринами та людьми. Giardia intestinalis був виділений з калу бобрів, собак, кішок та приматів. Часто лямбліоз зустрічається в країнах з поганими санітарними умовами. На таких територіях дуже поширені спалахи. Зважаючи на те, що для інфікування достатньо проковтнути 10 кіст, лямбіоз зустрічається в пацієнтів, які знаходяться на стаціонарному лікуванні не лише в країнах, які розвиваються, а і в розвинених країнах. G. intestinalis є особливо значимим патогеном для людей з недоїданням, імунодефіцитом або муковісцидозом.
Зараження Giardia intestinalis зазвичай відбувається фекально-оральним шляхом. Переважна більшість інфекцій протікає безсимптомно, тому лямбліоз зустрічається у здорових людей в ендемічних областях. Симптоми зустрічаються з частотою від 5-70%. Фактори, що призводять до виникнення симптомів включають гіпохлоргідрію, різні порушення імунної системи та недоїдання. Інкубаційний період складає 1-2 тижні, в середньому 9 днів.

Життєвий цикл 


У лямблій один з найпростіших життєвих циклів серед всіх людських паразитів. Життєвий цикл складається з 2 етапів: (1)трофозоїт, який вільно живе в тонкій кишці людини; і (2) кіста, яка виділяється в навколишнє середовище.


При ковтанні кісти, що міститься в забрудненій воді або їжі, в шлунку та дванадцятипалій кишці відбувається ексцистування в присутності кислих та панкреатичних ферментів. Трофозоїти переходять в тонку кишку, де вони швидко розмножуються, час дуплікації складає 9-12 годин. Коли трофозоїти проходять в товсту кишку, відбувається інцистування в присутності нейтрального рН та солей жовчі. Кісти виділяються в навколишнє середовище і цикл повторюється.
Трофозоїт має каплевидну форму та становить 9-21 мікрон в довжину та 5-15 мікрон в ширину. Трофозоїт має опуклу дорсальну поверхню та плоску вентральную, яка містить вентральний диск, жорсткий цитоскелет, що складається з мікротрубочок та мікроволокон. Трофозоїт також містить 4 пари джгутиків, які допомагають паразиту рухатись.
Вентральний диск, який часто називають всмоктуючим або адгезивним диском, забезпечує паразита потужними адгезійними, захоплюючими та утримуючими властивостями.
Кіста найпростіших має гладкостінну овальну форму, довжиною 8-12 мкм та шириною 7-10 мкм. У міру дозрівання кісти відбувається ядерний поділ, що забезпечує вивільнення 2-х трофозоїтів при ексцистуванні.

Механізм утворення симптомів


Механізм, за допомогою яких лямблія викликає діарею і кишкову мальабсорбцію, багатофакторний і ще не повністю з'ясований. Він включає пошкодження кісти, виділення ентеротоксинів, імунологічні реакції, а також зміну моторики кишківника і підвищену секрецію рідини за рахунок підвищення активності аденілатциклази.
Досліджено, що адгезія трофозоїтів до епітелію викликає збільшення проникності епітелію. У людей, які не мають симптомів, на гістологічних зрізах спостерігається часткова або повна атрофія ворсинок в дванадцятипалій та порожній кишці. Внаслідок цього відбувається порушення всмоктування та виникнення діареї. Тим не менш, діарея може виникати у людей при відсутності явних мікроскопічних змін в тонкій кишці.
Різні ступені мальабсорбції вуглеводів (наприклад дисахаридів), жирів і жиророзчинних вітамінів (наприклад, вітамінів А і Е) можуть сприяти значному зниженню ваги. Лямблія може виділяти речовини, які ушкоджують кишковий епітелій. Дисфункція епітеліального бар'єру, у випадках з хронічним лямбліозом, пов'язана з підвищеним рівнем апоптозу ентероцитів.

Клінічна картина


- діарея
- нездужання, слабкість
- здуття живота
- метеоризм
- спазматичні болі
- нудота
- пекучий, жирний стілець
- анорексія
- втрата ваги
- блювання
- зустрічаються епізоди зниження температури тіла
- неврологічні симптоми (наприклад, дратівливість, порушення сну, психічна депресія, неврастенія)
- кропив'янка

Діарея є найбільш поширеним симптомом лямбліозу та зустрічається у 90% пацієнтів, які мають симптоми. Спазми в животі, здуття живота та метеоризм виникають у 70-75% симптоматичних пацієнтів.
Симптоми хронічної інфекції включають хронічну діарею, загальну слабкість, нудоту та анорексію. Втрата ваги, що досягає 5–7 кг у дорослої людини, спостерігається приблизно у 66% пацієнтів, які мають симптоми. Хронічна спорадична діарея може тривати місяцями. Постінфекційний дефіцит лактази також є поширеним явищем, що трапляється в 2-40% випадків.
Позакишкові прояви дуже рідкісні і включають алергічні прояви, такі як кропив'янка, мультиформна еритема, бронхоспазм, реактивний артрит та захворювання жовчних шляхів. Етіологія таких позакишкових симптомів з великою ймовірністю є результатом активації імунної системи хазяїна. У невеликої кількості людей раптово виникає водяниста діарея, спазми в животі, метеоризм, блювання, лихоманка та загальна слабкість. Ці симптоми тривають 3-4 дні до переходу в підгостру стадію. Стілець стає смердючим, м'яким і жирним. Водяниста діарея може чергуватися з м'яким стільцем або навіть закрепом. Часто зустрічаються спазми у верхній і середній частині абдомінальної порожнини, нудота, раннє насичення, здуття живота, печія.
Хронічна інфекція у дорослих може проявлятися синдромом тривалої мальабсорбції, а у дітей порушенням росту та розвитку.
До ускладнень лямбліозу можна віднести:
- Розвиток хронічної інфекції з постійною втратою ваги
- Синдром мальабсорбції у дорослих
- Порушений ріст та розвиток у дітей
- Дисахаридазна недостатність
- Дефіцит цинку у школярів
- Стійкі шлунково-кишкові симптоми

Диференційна діагностика
- Амебіаз
- Хвороба Крона
- Харчове отруєння
- Синдром подразненого кишківника
- Непереносимість лактози
- Спру
- Стронгілоїдоз
- Вірусний гастроентерит

Фізикальне обстеження не дозволяє діагностувати лямбліоз.

Підхід
Основним методом діагностки лямбліозу є виявлення трофозоїтів або кіст Giardia intestinalis в калі інфікованих пацієнтів за допомогою дослідження фекалій на яйцеклітини та паразити (O & P). Однак в останні роки з’явились інші методи, такі як імуноаналіз, метод ампліфікації нуклеїнових кислот (NAATs).
Дослідження калу повинно проводитися на свіжих зразках або після консервації полівініловим спиртом чи 10% формаліном (з відповідним фарбуванням). В ідеалі необхідно провести 3 дослідження в різні дні. G. intestinalis виявляється у 50-70% пацієнтів після одноразового дослідження випорожнень та більш ніж у 90% після 3-хкратного досліджень стільця.

Дослідження O & P фекалій допомагає в діагностиці лямбліозу у 80-85% пацієнтів. Цей вид діагностики і надалі залишається основним методом обстеження, з яким порівнюють інші тести. Аспірація вмісту дванадцятипалої кишки також використовувалась для діагностики, проте це більш інвазивний метод, який може мати нижчу діагностичну цінність.

Також існують імуноферментні аналізи, які схожі на тест O & P та мають чутливість 88-98% і специфічність 87-100%. Ці тести найкраще використовувати в якості скринінгового тесту в умовах високої захворюваності в дитячих садках, школах, колективах.
Якщо результати 3-х тестів O & P є негативними, а підозра на лямбліоз залишається, можна використати саме імуноферментний аналіз. Якщо обидва обстеження дають негативний результат, але підозра на даний гельмінтоз актуальна, розумною альтернативою є верхня ендоскопія з біопсією та дуоденальною аспірацією.
Культуральне обстеження фекалій не рекомендується в якості діагностики лямбліозу, проте, може бути корисною для виключення інших патогенів, які викликають подібну симптоматику. Еозинофілія при лямбліозі може бути відсутньою.
Оскільки рівні імуноглобуліну G (IgG) залишаються підвищеними протягом тривалого періоду, використовувати це дослідження не є доцільним.

Дослідження випорожнень
Аналіз калу на наявність трофозоїтів або кіст є традиційним методом діагностики лямбліозу. Необхідно провести 3 дослідження, взяті з дводенним інтервалом. Випорожнення мають бути свіжими. Оскільки прийом антибактеріальних засобів, клізми, проносні засоби маскують або сприяють зникненню кіст з випорожнень, необхідно відтермінувати обстеження на 5 - 10 днів. Не потрібно досліджувати лейкоцити в фекаліях.

Виявлення антигену в калі
Серед методів, які виявляють антиген в калі виділяють імунофлуорисцентний метод виявлення АТ (IFA) або імуноферментний аналіз (ELISA). Ці тести мають чутливість 85-98% та специфічність 90-100%.
ПЛР може виявляти лямблію у випорожненнях з концентрацією паразитів до 10 / 100 мкл. ПЛР також може бути цінним інструментом для скринінгу води. ПЛР має здатності виявляти як легкі, так і безсимптомні інфекції.

Рентгенографія черевної порожнини
Рентгенографія не показана для діагностики лямбліозу.

Ентеротест
Дослідження слизу на наявність трофозоїтів

Серологічні обстеження
Дані обстеження знаходяться на етапі дослідження

Ендоскопія та біопсія
Дані обстеження є корисними у пацієнтів, які мали негативні результати дослідження випорожнень та ІФА, проте продовжують скаржитись на погане самопочуття, або у пацієнтів, які мають симптоми мальабсорбції після адекватної терапії.

Гістологічні методи
Не є доцільними для діагностики лямбліозу, адже не існує специфічних ознак.

Менеджмент
Стандартне лікування лямбліозу складається з антибіотикотерапії. Метронідазол є тим препаратом, який призначається найчастіше. Тим не менше, використання метронідазолу не завжди призводило по повної елімінації, також є повідомлення про зростання захворюваності нітроімідазол-резистентним лямбліозом, особливо у мандрівників з Індії та інших регіонів Азії.
Полімеразна ланцюгова реакція в реальному часі (ПЛР) може допомогти оцінити ефективність лікування. Через 1 тиждень після адекватної терапії спостерігається негативний результат, що вказує на швидке виведення чужорідного ДНК.
У пацієнтів з діареєю, необхідна адекватна регідратація.
Безсимптомні пацієнти мають бути проліковані лише у випадку можливої передачі збудника малюкам, вагітним жінкам, пацієнтам з гіпогамаглобулінемією чи муковісцидозом.
Не потрібно рутино лікувати населення у високоендемічних районах.

Дієта
Лямбліоз не вимагає дотримання жодних дієт, проте у значної частини пацієнтів спостерігаються симптоми непереносимості лактози (спазми, здуття живота, діарея), тому доцільно буде дотримуватись безлактозної дієти, але лише протягом певного часу.

Вагітні
Не існує рекомендацій щодо лікування вагітних через потенційні побічні ефекти від препаратів. Слід уникати лікування протягом першого триместру. У жінок з легкою симптоматикою лікування повинно бути відкладено до пологів. Якщо лікування є дуже необхідним, можна використати Паромоміцин. Якщо лікування відкладається, необхідно забезпечити жінку адекватним харчуванням та регідратацією.
Важливим моментом є документування кожного епізоду лямбліозу у пацієнтів, для кращого лікування у випадку невдач. Адже якщо у пацієнта виявлені лямблії, лікар має знати, чи це є повторним зараженням, чи недолікованою патологією. Повторний курс тих самих препаратів у більшій дозі та триваліший у часі, буде ефективним у випадку реінфекції, а ось при невдалому лікуванні необхідно використати альтернативні препарати. Інколи буває необхідною і комбінована терапія.

Профілактика
Заражені люди та особи, у яких є ризик зараження, повинні ретельно мити руки після кожного акту дефекації. Ретельне миття рук дуже важливе, особливо для тих, хто доглядає за немовлятами в дитячих садках.
Централізоване водопостачання має забезпечувати населення чистою водою без ризиків виникнення лямбліозу. Для цього використовують хлорування, озонування, фільтрацію води.
Люди, які подорожують в певні райони, мають уникати вживання в їжу сирих продуктів, які могли бути вимиті або приготовані із забрудненою водою.
Питна вода може вживатись після фільтрації (розмір пор <1 мкм) або після 5 хвилин кип’ятіння. Водоочищення з використанням хлору або йоду менш ефективне, ніж кип'ятіння або фільтрація, але їх можна використовувати в якості альтернативи, коли інші методи є недоступними.
Грудне вигодовування захищає дітей від інфекції, або значно знижує ризик виникнення симптомів.

Антибіотикотерапія
Антибіотикотерапія є основним методом лікування лямбліозу.

Метронідазол є протимікробним засобом, який найчастіше застосовується та має показник ефективності лікування 85-90%.

Тинідазол також схвалений для лікування лямбліозу та в деяких країнах є препаратом першої лінії. Мета-аналіз 5 досліджень за участю 403 дітей у відношенні ефективності лікування тинідазолом в порівнянні з альбендазолом для лікування дитячого лямбліозу показав, що тинідазол значно перевершує альбендазол в ефективності.
Паромоміцин був рекомендований для використання під час вагітності, тому що системне всмоктування даного препарату є низьким, проте і швидкість лікування значно нижча.

Метронідазол
Рекомендована доза для дорослих становить 250 мг перорально протягом 5-7 днів.

Тинідазол
Доза для дорослих складає 2 г одноразово, доза для дітей – 50 мг/кг одноразово.

Джерело: https://bit.ly/2JW5Z74

Новини по розділам

Події

Останні новини

Ми в соц. мережах