Мікроскопічний коліт: клінічні прояви і діагностика

Поширеність мікроскопічного коліту

Мікроскопічний коліт (МК) — причина хронічної водянистої діареї без домішок крові, яка піддається лікуванню, але лікарі (особливо первинної медичної допомоги) менше обізнані щодо діагностики та лікування при МК, ніж інших причин хронічної діареї. Слизова оболонка товстої кишки у пацієнтів з МК зазвичай макроскопічно нормальна, але це захворювання може бути діагностоване лише при гістологічному дослідженні біоптатів. Вчені відзначають високу поширеність МК (порівняно з виразковим колітом і хворобою Крона) і подібність симптомів цього захворювання до проявів синдрому подразненого кишечнику (СПК).

Одне недавнє дослідження показало, що захворюваність на МК у Великобританії становить близько 18 випадків на 100 тис. населення на рік. Важливо зазначити, що приблизно 10% осіб з діареєю без домішок крові мають МК. Визначальним симптомом МК є хронічна або рецидивуюча, без домішок крові водяниста діарея. Відомі фактори ризику: літній вік, жіноча стать, куріння, застосування деяких лікарських засобів. Перебіг МК зазвичай доброякісний, з аналогічним рівнем смертності й ризиком розвитку колоректального раку, як і в загальній популяції. Проте хронічна діарея у поєднанні з іншими можливими симптомами, такими як абдомінальний біль, швидка стомлюваність, артралгія, міалгія, імперативні позиви до дефекації, нетримання калу, нічна дефекація і зменшення маси тіла, значно погіршують якість життя пацієнтів з МК.

Вчені провели короткий огляд досліджень стосовно діагностики і лікування при МК, мета якого — підвищити обізнаність лікарів у встановленні діагнозу МК у пацієнтів із хронічною діареєю. Результати огляду опубліковані в журналі «Frontline Gastroenterology» в липні 2019 р.

Діагностика МК потребує гістологічного дослідження біоптатів товстої кишки

Гістологічна оцінка МК повинна базуватися на результатах біопсії товстої кишки з дослідженням мінімум двох біоптатів, взятих із висхідного, поперечного і низхідного (або сигмовидної кишки) відділів кишечнику. МК трапляється у двох гістологічно різних формах: колагеновий коліт (КК) і лімфоцитарний коліт (ЛК). В обох цих випадках запалення наявне у власній пластинці слизової оболонки по всій протяжності товстої кишки. Ключовою гістологічною ознакою, що відрізняє КК від ЛК, є наявність патологічного потовщення субепітеліальних колагенових волокон >10 мкм, в той час як гістологічною ознакою ЛК є підвищена кількість інтраепітеліальних лімфоцитів, причому >20 на 100 епітеліальних клітин.

Пацієнтів з КК та ЛК не можна відрізнити один від одного на основі їх демографічних особливостей, клінічних характеристик або симптомів. Відмінностей в рекомендаціях з лікування пацієнтів з КК та ЛК не відзначали. Для спроби мінімізувати потребу в колоноскопії з біопсією для діагностики МК використано кілька підходів. Один із підходів — розробка систем підрахунку балів, які використовують демографічні ознаки та симптоматичні прояви для виявлення пацієнтів із «низьким» ризиком розвитку МК, однак жодна з систем оцінки не була підтверджена. Таким чином, гістологічна оцінка біоптатів товстої кишки залишається єдиним методом діагностики МК.

MК може бути помилково діагностований як СПК

Абдомінальний біль наявний у 41–52% пацієнтів загалом і у 74–82% хворих з активним МК. Приблизно у третини–половини пацієнтів з МК симптоми відповідають діагностичним критеріям СПК. Поширеність СПК у Північній Америці, Європі та Австралії оцінюється приблизно у 7% загальної чисельності населення. За попередніми оцінками близько 40% цих пацієнтів матимуть діагноз СПК з переважанням діареї. Поширеність МК у осіб, які відповідають діагностичним критеріям СПК з діареєю, становить майже 10%. Пацієнтам з МК без наявності супутнього абдомінального больового синдрому можуть помилково встановлювати діагноз СПК або «функціональна діарея». Варто зазначити, що лікарі первинної ланки у Великобританії часто встановлюють діагноз СПК з діареєю без направлення хворого до вузького спеціаліста, а емпіричне лікування часто починається без подальшого розгляду інших потенційних причин розвитку подібних симптомів.

Пацієнти з МК мають клінічний анамнез, який зазвичай відрізняється від анамнезу пацієнтів із СПК. На відміну від СПК, MК найпоширеніший у людей літнього (>50 років) віку і супроводжується діареєю, яка постійно водяниста і може призводити до нетримання калу. Нічна дефекація і зменшення маси тіла є основними скаргами пацієнтів. Супутні аутоімунні захворювання, такі як ревматизм, захворювання щитовидної залози, цукровий діабет і целіакія, часто відзначають у пацієнтів з МК. Пацієнти з целіакією і МК можуть скаржитися на наявність діарейного синдрому, навіть якщо вони перебувають на безглютеновій дієті. На відміну від МК, СПК найчастіше виникає у людей молодого (<50 років) віку, в цьому разі випорожнення пацієнтів різної консистенції, а нетримання калу і нічна дефекація наявні дуже рідко. Також діагноз СПК часто асоціюється з відчуттям наповненості/здуття у животі й неповної евакуації кишечнику. У більшості випадків, збираючи ретельний анамнез і використовуючи щоденник дефекації протягом 1–2 тиж, можна відрізнити діагноз СПК від МК. Проте найбільш прагматичним підходом у діагностиці МК є направлення пацієнтів на колоноскопію з біопсією, якщо пацієнт скаржиться на хронічну (>4 тиж), в основному водянисту діарею, незалежно від віку і статі пацієнта.

У пацієнтів з МК низький рівень фекального кальпротектину

З урахуванням оновлених рекомендацій Національного інституту охорони здоров’я і удосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) направлення пацієнтів із СПК на колоноскопію базується на виявленні підвищеного рівня фекального кальпротектину. У цих рекомендаціях йдеться про те, що пацієнти з рівнем фекального кальпротектину <100 мкг/г повинні спочатку отримувати лікування як при діагнозі СПК. Значна частка пацієнтів з МК (>50% випадків) матимуть нижчий рівень фекального кальпротектину, ніж необхідно для направлення на проведення колоноскопії. Це не дивно, оскільки в запаленні при МК в основному беруть участь лімфоцити, а не нейтрофіли, які продукують фекальний кальпротектин.

МК – захворювання, яке піддається лікуванню

Перший етап лікування при МК має бути спрямований на усунення відомих факторів ризику, а саме куріння і застосування деяких лікарських препаратів (інгібітори протонної помпи, нестероїдні протизапальні препарати, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та антагоністи Н2-гістамінових рецепторів).

Сучасні принципи лікування рекомендують проводити терапію глюкокортикостероїдом будесонідом для індукції та підтримки ремісії МК. Орієнтовна частота індукції клінічної ремісії в поєднанні з гістологічним поліпшенням у пацієнтів із симптомами МК, які отримували будесонід, становить 81%. Рецидив виникає приблизно у 60–80% пацієнтів після припинення лікування будесонідом. Однак у більшості випадків повторне застосування будесоніду призводить до клінічної ремісії, яка може підтримуватися застосуванням препарату в нижчій дозі.

Що потрібно зробити зараз

Покращення виявлення випадків МК вимагає узгоджених зусиль для оцінки лікарями ключових аспектів цього стану, особливо в закладах первинної медико-санітарної допомоги, де найчастіше мають діагностувати МК. Таким чином, дослідники перерахували ключові ознаки діагнозу МК:

  • MК — це запальне захворювання кишечнику зі схожою на виразковий коліт і хворобу Крона захворюваністю.
  • Визначальним симптомом МК є хронічна (>4 тиж), в основному водяниста діарея.
  • За наявності симптомів МК відповідним методом діагностики має бути колоноскопія з біопсією (дослідження мінімум двох біоптатів, взятих із кожної кишки: висхідної, поперечної та низхідної/сигмовидної) для гістологічного підтвердження МК.
  • Виявлення рівня фекального кальпротектину не слід використовувати як основу для направлення на колоноскопію у пацієнтів із хронічною, без домішок крові, переважно водянистою діареєю, оскільки він не є діагностично важливим для пацієнтів із МК.
  • МК піддається лікуванню.

МК як поширена причина хронічної діареї, яка добре піддається лікуванню

МК — поширена причина хронічної, без домішок крові водянистої діареї (порівняно з виразковим колітом і хворобою Крона) і добре піддається лікуванню. Товста кишка макроскопічно нормальна у більшості пацієнтів з МК, і діагноз, таким чином, потребує гістологічного дослідження біоптатів товстої кишки. Лікарі, особливо первинної ланки, недостатньо обізнані в діагностиці МК, порівняно з іншими причинами хронічної діареї, що може затримувати ефективне лікування пацієнтів із помилковим діагнозом СПК. У більшості випадків можна відрізнити СПК від МК шляхом збору ретельного анамнезу, хоча більш прагматичним підходом є направлення на колоноскопію з біопсією пацієнтів із симптомами хронічної (>4 тиж), в основному водянистої діареї. Необхідно приділяти увагу пацієнтам, які вже зверталися за медичною допомогою із симптомами МК, але яким цей діагноз не було встановлено, та зосередити увагу на підвищенні обізнаності лікарів стосовно цього захворювання.

  • Münch A., Sanders D.S., Molloy-Bland M., Hungin A.P.S. (2019) Undiagnosed microscopic colitis: a hidden cause of chronic diarrhoea and a frequently missed treatment opportunity. Frontline Gastroenterol., doi: 10.1136/flgastro-2019-101227 [Epub. ahead of print].