Рекомендації Британського товариства гастроентерології, 3-є видання.

Хронічна діарея - досить розповсюджена проблема серед пацієнтів різного віку, яка потребує чітких рекомендацій щодо лікування.

Описані нижче вказівки стосуються клінічної оцінки первинного та вторинного рівня допомоги пацієнту із хронічною діареєю, виключать пухлинні та запальні захворювання, а також дають визначення загальних розладів, таких як діарея, внаслідок порушення обміну жовчних кислот, мікроскопічний коліт, мальабсорбція лактози, ускладнення після променевої діагностики і більш рідкісні причини розладів травлення. Варіанти терапії не розглядаються, оскільки виходять за межі даного гайдлайну.

Дані рекомендації розроблені для практикуючих гастроентерологів, хірургів і лікарів загальної практики, які працюють із дорослими пацієнтами. Їх метою є надання достовірної інформації щодо найкращих доступних методів дослідження симптомів хронічної діареї. Керівні принципи охоплюють широкий спектр гастроентерологічних станів і призначені для розробки раціонального підходу до загального клінічного сценарію.

Хронічна діарея характеризується наявністю частих, змінених по консистенції випорожнень, що супроводжуються типовими симптомами розладів шлунково-кишкового тракту, які тривають більше 4-х тижнів.

Це одна з найпоширеніших причин звернення пацієнтів до гастроентерологічного відділення. Частота виникнення даної патології серед дорослих осіб у західній популяції становить 7-14%. Особливого поширення захворювання має серед людей похилого віку зі зниженою перистальтикою кишок.

Зміни частоти випорожнень або консистенції калу характерні для синдрому подразненого кишківника і дійсно є одними із симптомів хронічної діареї. Проте, лише спираючись на ці ознаки, неможливо точно встановити діагноз, оскільки діапазон захворювань, при яких вони зустрічаються, дуже широкий. Діарея може бути результатом:

- неоплазії тонкої і товстої кишки;
- запалення кишок;
- мальабсорбції;
- порушення травлення через ураження підшлункової залози;
- порушення перистальтики.

Інша проблема - велика кількість методів дослідження патології ШКТ (зокрема мальабсорбції). Тому якийсь конкретний метод не може стати стандартом у діагностиці хронічної діареї.

Крім того, існують значні відмінності у протоколах та аналітичних методах різних лабораторій, що призводить до поганої відтворюваності результатів.

1.Клінічна оцінка:

- ретельний збір анамнезу захворювання;
- проведення скринінгових аналізів крові для виключення анемії, целіакії;
- проведення аналізу випорожнень для виключення запальних захворювань;
- встановлення позитивного діагнозу подразненого кишкового тракту після отримання результатів аналізу крові і випорожнень.

2. Рак або запалення:

- рекомендовано провести діагностичні дослідження для виключення діагнозу «колоректальний рак» у осіб із ректальними кровотечами за допомогою колоноскопії;
- рекомендовано шляхом імунохімічного аналізу фекалій дослідити наявність крові у випорожненнях для визначення пріоритетності лікування у хворих із хронічною діареєю без ректальних кровотеч;
- слід провести діагностичні дослідження для виключення діагнозу «запалення товстої кишки» у пацієнтів з підозрою на хронічну діарею.

3. Додаткова клінічна оцінка:

- якщо симптоми зберігаються, незважаючи на нормальні результати досліджень і лікування захворювання, рекомендуємо провести додаткові обстеження;
- рекомендуємо проводити аналіз крові та випорожнень, щоб виключити мальабсорбцію та інфекційні захворювання (особливо у людей з імунодефіцитом або у пацієнтів похилого віку).

4. Загальні розлади:

- у осіб із хронічною діареєю слід проводити дослідження вмісту жовчних кислот за допомогою тестів SeHCAT, або вмісту в сироватці крові 7-альфа- гідрокси-4-холестерону;
- необхідно провести колоноскопію з біопсією товстої кишки з метою виключення мікроскопічного коліту.

5. Мальабсорбція:

- якщо є підозра на порушення обміну лактози, слід провести дихальний водневий тест або вилучити лактозу/вуглеводи з раціону;
- проведення магнітно-резонансної ентерографії рекомендовано для оцінки аномалії тонкої кишки, залежно від наявності симптомів її пошкодження;
- НЕ рекомендуємо застосовувати рентген-діагностику з використанням солей барію для дослідження тонкої кишки через погану чутливість органу та недостовірність отриманих результатів;
- рекомендуємо застосовувати тест на визначення еластази у фекаліях при підозрі на мальабсорбцію жиру;
- МРТ (замість КТ) рекомендується для оцінки структурних аномалій підшлункової залози при підозрі на хронічний панкреатит;
- якщо підозрюється надмірний ріст бактерій у кишковому тракті, рекомендуємо провести емпіричну антибіотикотерапію.

6. Структурні та хірургічні аномалії:

- рекомендуємо використовувати аноректальний манометр та ендоанальне УЗД лише у випадку, коли консервативні заходи є не дієвими;
- слід застосовувати МРТ і КТ з контрасними речовинами.

7. Рідкісні причини:

- діарея, внаслідок пухлин, що секретують гормони, є досить рідкісною, тому рекомендується проводити тестування лише тоді, коли інші причини діареї виключено.

Рекомендації:

- проведення первинного скринінгу аналізу крові (загального аналізу, визначення рівня феритину, тканинної трансглутамінази, гормонів щитоподібної залози), а також аналізу випорожнень, зокрема на вміст кальпротектину;

- проведення аналізів на встановлення целіакії з використанням серологічних тестів, які мають високу чутливість і специфічність для даного захворювання;

- якщо визначається дефіцит Ig А, рекомендуємо провести тести на наявність ендомізиальних антитіл (EMA) і тканинних трансглутаміназних антитіл (TTGA);

- слід виключити ВІЛ-інфекцію у пацієнтів із хронічною діареєю, у яких визначено імунодефіцит;

- рекомендуємо комбінований аналіз на наявність інфекції, викликаної Clostridium difficile (підтвердження присутності в організмі ферменту глутаматдегідрогенази, проведення імунологічного аналізу або ПЛР, визначення, чи є мікроорганізми токсинпродукуючими);

- рекомендовано визначати рівень фекального кальпротектину у молодих пацієнтів (до 40 років) із хронічною діареєю з підозрою на запалення;

- у пацієнтів із типовими симптомами функціонального захворювання кишок, на основі результатів фізикального обстеження, аналізу крові та фекальних тестів (на кальпротектин) можна встановити діагноз хронічної діареї;

- для пацієнтів, у яких симптоми розладів є підозрілими на рак товстої кишки (без ректальних кровотеч), пропонуємо фекальні імунологічні тести, як правило, в умовах первинної медичної допомоги;

- у хворих із хронічною діареєю рекомендовано провести колоноскопію (з ілеоскопією) та біопсію для дослідження товстої кишки;

- для молодих пацієнтів (до 40 років) з нормальними показниками кальпротектину, у яких підозрюється функціональне захворювання кишок, рекомендуємо гнучку сигмоїдоскопію з біопсією;

- рекомендована ентерографія або капсульна ендоскопія (залежно від доступності), замість КТ, як першочергове дослідження для діагностики запалення в тонкій кишці;

- НЕ рекомендується застосовувати капсульну ендоскопію для діагностики целіакії внаслідок недостатнього доказу її ефективності;

- ультрасонографія тонкої кишки має перевагу через її неінвазивність та відсутність радіаційного опромінення, проте має обмежену діагностичну роль, тому її не можна призначати регулярно (окрім випадків, коли інші способи недоступні);

- ентероскопія має обмежену діагностичну цінність для хронічної діареї, тому НЕ рекомендується використовувати її для визначення локалізації уражень);

- при підозрі на функціональні розлади кишок або хронічну діарею, рекомендовано виключити діагноз діареї жовчних кислот, шляхом визначення рівнів 75SeHCAT або 7α гідрокси-4-холестерона).

- пацієнти з дуже низькими показниками 75SeHCAT, швидше за все, мають позитивні результати лікування секвестрантами жовчних кислот. Тому рекомендуємо застосовувати даний метод терапії, якщо значення 75SEHCAT <15% або сироватка С4 натщесерце збільшена вище визначених лабораторних значень;

- рекомендується проведення правосторонньої і лівосторонньої біопсії товстої кишки для виключення діагнозу мікроскопічного коліту;

- дихальні тести на визначення непереносимості глюкози чи фруктози мають низьку чутливість і специфічність і не рекомендуються для діагностики надмірного росту бактерій у тонкій кишці;

- корисність одночасного проведення водневого і метанового дихального тесту з вимірюванням часу транзиту кишок може зменшити хибнопозитивний діагноз через мінливість в кишковому транзиті, але не можна ставити діагноз лише на основі цього;

- рекомендується досліджувати кишковий транзит за допомогою манометрії тільки за наявності клінічної підозри та нездатності відповіді на терапію;

- рекомендується провести аналіз рівня фекальної еластази, що є кращим неінвазивним тестом на функцію підшлункової залози;

- МРТ є рекомендованим дослідженням для діагностики хронічного панкреатиту. Якщо це недоступно, КТ буде наступним методом вибору;

- у випадках, коли є підозри на недостатність підшлункової залози, але початкові скринінгові тести є негативними, пропонується додаткова візуалізацію з ЕУСГ або MRCP з секретином;

- пропонується дослідження культури аспіратів тонкої кишки, оскільки вона є найбільш чутливим тестом на надмірний ріст бактерій у тонкій кишці;

- за відсутності оптимального тесту, що підтверджує наявність надмірного росту бактерій, у пацієнтів із високою ймовірністю даного діагнозу, рекомендується емпіричне дослідження прийому антибіотиків;

- варто враховувати можливий розвиток нетримання калу та хронічну діарею, особливо у осіб похилого віку. Рекомендовані клінічні дослідження, щоб підтвердити діагноз;

- для пацієнтів зі стійким нетриманням фекалій рекомендується аноректальна манометрія та ендоанальна ультрасонографія після того, як консервативні заходи були вичерпані;

- якщо підозрюється наявність фістули, рекомендується проводити дослідження з використанням ренгенконтрасних речовин;

- гормон-продукуючі пухлини є рідкісною причиною діареї, тому рекомендується проводити тестування тільки тоді, коли всі інші причини вичерпані;

- у випадках, коли важко діагностувати причину виникнення хронічної діареї, варто провести емпіричне дослідження на вживання пацієнтами послаблюючих засобів.