Остеоартрит: клінічна картина, діагностика та лікування

Терапія
16.09.2019

Остеоартрит — найпоширеніше захворювання суглобів, що є основною причиною інвалідності у людей літнього віку. Це дегенеративний розлад, який виникає в результаті біохімічного руйнування гіалінового хряща в синовіальних суглобах. При остеоартриті уражаються опорні суглоби: колінні, стегнові, суглоби стопи, а також шийний та попереково-крижовий відділи хребта.

У публікації висвітлені сучасні принципи ведення пацієнтів з остеоартритом: від діагностики до лікування. Матеріал написано на основі статі «Osteoarthritis» у «Medscape» від 3 серпня 2019 р.

Форми остеоартриту

Історично остеоартрит поділявся на первинну та вторинну форми. Вторинний остеоартрит розвивається в результаті патологічного розладу, який негативно впливає на тканини суглоба (наприклад травма суглобового хряща чи субхондральної кістки). Ця форма остеоартриту зазвичай виникає у людей молодого віку.

Визначення первинного остеоартриту менш чітке, хоча ця форма захворювання пов’язана зі старінням та зазвичай зустрічається у людей літнього віку. Тобто первинний остеоартрит виникає в раніше неуражених суглобах та без ініціювального фактора. Але термін «первинний остеоартрит» може втратити свою актуальність. Так, деякі науковці вважають, що розвиток у пацієнтів первинного остеоартриту стегнового суглоба є наслідком непомітних та невідомих вроджених аномалій.

Фактори ризику розвитку остеоартриту

До факторів ризику розвитку остеоартриту відносять:

вік;
ожиріння;
травму;
обтяжений сімейний анамнез;
зниження рівня статевих гормонів;
м’язову слабкість;
інфекційні захворювання;
осадження кристалів;
акромегалію;
попередній запальний артрит;
спадкові метаболічні причини (алкаптонурія, гемохроматоз, хвороба Вільсона);
гемоглобінопатія (серповидноклітинна анемія, таласемія);
розлади, що призводять до розвитку суглоба Шарко (сирингомієлія, tabes dorsalis);
захворювання опорно-рухового апарату (хвороба Педжета, аваскулярний некроз);
хірургічні втручання в анамнезі (меніскектомія);
цукровий діабет;
вроджений вивих стегна, зміщення епіфіза головки стегнової кістки.

Прогресування остеоартриту

Хоча остеоартрит був класифікований як незапальний артрит, але все більше даних свідчать, що запалення все ж таки відбувається, коли цитокіни та металопротеїнази виділяються у суглоб і беруть участь у надмірній деградації матрикса хряща. Тому, коли йдеться про остеоартрит, недоцільно вживати термін «дегенеративне захворювання суглобів».

Виявлено підвищення кількості інтерлейкіну-17 — прозапального цитокіну в синовіальній оболонці суглобів у хворих з остеоартритом, як і у пацієнтів із ревматоїдним артритом. Інші запальні речовини, пов’язані з остеоартритом, охоплюють 15-гідроксіейкозатетраєнову кислоту, простагландин Е2, інтерлейкін-1β, антагоніст рецепторів інтерлейкіну-1 та сечову кислоту.

На початку хвороби у пацієнтів з остеоартритом відзначається набряк хряща внаслідок посиленого синтезу протеогліканів: це свідчить про відновлення хондроцитами пошкодженого хряща. Ця стадія може тривати роками чи десятиліттями та характеризується розвитком гіпертрофії суглобового хряща. У міру прогресування остеоартриту рівень протеогліканів значно знижується, внаслідок чого хрящ пом’якшується та втрачає еластичність, тим самим ще більше погіршується цілісність поверхні суглоба. Мікроскопічно на гладкій поверхні суглобового хряща розвиваються лущення та мікротріщини. З часом втрата хряща призводить до втрати суглобового простору.

У великих опорних суглобах хворих з остеоартритом більша втрата простору суглобів відбувається в ділянках із найбільшим навантаженням. Наприклад, у пацієнтів з остеоартритом колінного суглоба найчастіше найбільша втрата суглобового простору спостерігається у медіальному відділі колінного суглоба. Руйнування медіального чи латерального відділів може призвести до варусної або вальгусної деформації ніг відповідно.

Зрештою в ділянках із найбільшим навантаженням субхондральна кістка стає потовщеною та щільною (субхондральний склероз). Травмована субхондральна кістка може також піддаватися кістозній дегенерації. Кісти у хворих на остеоартрит називають субхондральними кістами, псевдокістами або геодами, вони можуть мати діаметр від 2 до 20 мм. Метаплазія сполучної тканини та осифікація хрящових вип’ячувань (виступів) призводять до невпорядкованого розростання остеофітів.

Водночас з ураженням суглобів у пацієнтів з остеоартритом розвиваються патофізіологічні зміни у зв’язках та нервово-м’язовому апараті. Наприклад, аномалії бічного колатерального зв’язкового комплексу часто відзначають у пацієнтів з остеоартритом колінного суглоба. Коли в патологічний процес залучається хребет (особливо поперековий відділ), хворих на остеоартрит починає турбувати скутість і періодичний корінцевий біль. Набутий спондилолістез — поширене ускладнення у пацієнтів з остеоартритом поперекового відділу хребта.

Рівень сечової кислоти в сироватці крові

За допомогою визначення рівня сечової кислоти в сироватці крові в майбутньому можна прогнозувати зменшення суглобового простору. В одному дослідженні протягом 24 міс спостерігали звуження суглобового простору на 0,31 мм у пацієнтів із медіальним остеоартритом колінного суглоба та рівнем сечової кислоти в сироватці крові <6,8 мг/дл (границя розчинності уратів у сироватці крові) порівняно із хворими, в яких колінний суглобовий простір звузився на 0,9 мм та рівень сечової кислоти в сироватці крові становив ≥6,8 мг/дл (p<0,01). Тому рівень сечової кислоти в сироватці крові є біомаркером прогресування остеоартриту.

Ознаки та симптоми

ниючий біль у суглобах, інтенсивність якого підвищується при фізичних навантаження;
зменшення обсягу руху суглобів;
хрускіт;
відчуття скутості під час відпочинку, ранкова скутість суглобів, яка зазвичай триває менше 30 хв.

За період прогресування остеоартриту (декілька років або десятиліття) активність пацієнта зменшується, що, у свою чергу, призводить до підвищення його схильності до розвитку патологій, пов’язаних зі зменшенням фізичної активності (наприклад збільшення маси тіла). У пацієнта на початку захворювання видимі порушення відсутні, але якщо залучені опорні суглоби, може визначатися анталгічна хода. Інтенсивність болю зменшується після відпочинку та купірується простими анальгетиками. Надалі біль починає турбувати навіть під час відпочинку та інтенсивність його не знижується після прийому лікарських засобів.

Принципи діагностики

Діагностику остеоартриту у пацієнта проводять на підставі клінічних та рентгенографічних даних. Жодні зрушення в лабораторних дослідженнях не свідчать про наявність цього розладу. Гострофазові показники крові (так звані ревмопроби) знаходяться в межах норми. Швидкість осідання еритроцитів зазвичай не підвищена, крім випадків ерозивного запального артриту.

Візуальні методи дослідження

Оглядова рентгенографія — найбільш економний метод візуалізації. У пацієнтів з остеоартритом на рентгенограмі опорних суглобів можна виявити звужену суглобову щілину, субхондральний склероз суглобових поверхонь та утворені кісти. Комп’ютерна томографія рідко використовується для діагностики первинного остеоартриту. Однак цей метод застосовують для діагностики зміщення надколінно-стегнового суглоба чи суглобів стопи, чи гомілковостопних суглобів.

На відміну від рентгенографії, магнітно-резонансна томографія може безпосередньо візуалізувати суглобовий хрящ та інші тканини суглобів (наприклад меніск, сухожилля, м’язи або випіт) та призначається пацієнтам з остеоартритом при підозрі на наявність додаткової патології. Ультразвукова діагностика — інструмент для контролю дегенерації хряща, та її можна використовувати для проведення ін’єкцій суглобів. Остеосцинтиграфія — корисний метод для ранньої діагностики остеоартриту кисті, що дозволяє диференціювати остеоартрит від остеомієліту, кісткових метастазів та метаболічних захворювань кісток.

Пункція порожнини суглоба (артроцентез) для забору синовіальної рідини дозволяє виключити запальний артрит, інфекцію чи кристалічну артропатію. Абсолютних протипоказань до проведення артроцентезу немає. Відносними протипоказаннями вважають значний целюліт, який покриває суглоб, ураження шкіри або дерматит в ділянці суглоба, бактеріємію, остеомієліт, неконтрольовану коагулопатію, наявність протеза. Якщо у синовіальній рідині виявлено понад 75% поліморфноядерних клітин, це свідчить про наявність бактеріальної інфекції суглобів. Згідно з рекомендаціями Американської ревматологічної асоціації (American Rheumatologic Association), залежно від кількості лейкоцитів синовіальну рідину поділяють на категорії:

незапальна <200 до 2000 кл/мм3;
запальна >2000 до 50 000 кл/мм3;
інфікована >50 000 кл/мм3.

Принципи немедикаментозної терапії

Цілі лікування хворих на остеоартрит — зменшення вираженості больового синдрому та покращення функціональності суглоба. Пацієнтам необхідно призначати комбінацію немедикаментозної та фармакологічної терапії.

Фізичні вправи (наприклад вправи Тай-Чі) зумовлюють коротко- або середньострокове полегшення симптоматики (біль, функціональність суглобів) та покращення якості життя. Але даних щодо довгострокового результату від фізичних вправ немає.
Застосування силових вправ, електромагнітної імпульсної терапії, черезшкірної електричної стимуляції нерва у пацієнтів з остеоартритом приводить до короткострокового покращення самопочуття. Вправи для розвитку спритності зумовлюють довгостроковий позитивний результат.
Хворим з остеоартритом також рекомендовано зменшити масу тіла.
Внутрішньосуглобове введення плазми крові, збагаченої тромбоцитами, та бальнеотерапія зумовлюють середньостроковий позитивний результат у пацієнтів з остеоартритом.
Клітинна терапія із застосуванням мезенхімальних стовбурових клітин — перспективна стратегія лікування хворих на остеоартрит у майбутньому.

Фармакологічні засоби

Якщо у хворого з остеоартритом відзначається біль легкої або помірної інтенсивності та немає ознак запалення, рекомендовано призначити парацетамол. Парацетамол — препарат вибору для пацієнтів із гіперчутливістю до ацетилсаліцилової кислоти або інших нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), або мають в анамнезі патології верхнього відділу травного тракту, або які приймають антикоагулянти. Якщо відповідь (реакція) пацієнта з остеоартритом на застосування парацетамолу є незадовільною або виявлені ознаки запалення, рекомендовано розглянути призначення НПЗП.

НПЗП чинять знеболювальну, протизапальну та жарознижувальну дію. Механізм дії цих лікарських засобів — неселективне інгібування циклооксигенази (ЦОГ)-1 та ЦОГ-2, що приводить до зниження синтезу простагландинів і тромбоксанів. Також існують інші механізми, наприклад інгібування синтезу лейкотрієну, вивільнення лізосомальних ферментів, активація ліпоксигенази, агрегація нейтрофілів тощо. При тяжчому перебігу остеоартриту (випіт у колінному суглобі) ця група препаратів є першої лінією при призначенні фармакологічної терапії. НПЗП підвищують ризик виникнення виразкової хвороби травного тракту та мають зв’язок із підвищенням ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Пацієнтам з високим ризиком розвитку захворювань травного тракту рекомендовано розглянути можливість прийому разом із НПЗП мізопростолу або інгібітора протонної помпи.

Кетопрофен необхідно призначати хворим для купірування болю легкої чи помірної інтенсивності або за наявності ознак запалення. Цей лікарський засіб у невисоких дозах рекомендовано дітям, пацієнтам літнього віку та особам із захворюваннями нирок або печінки. Зазвичай цей препарат призначають перорально у дозі 50 мг через 6 год або 75 мг — через 8 год. Доза кетопрофену >75 мг не посилює терапевтичного ефекту. Піроксикам знижує активність ЦОГ та пригнічує синтез простагландинів — медіаторів запалення. Цей лікарський засіб рекомендовано приймати 1 раз на добу у дозі 20 мг під час прийому їжі або 2 рази на добу у дозі 10 мг, але не вище 30–40 мг/добу.

Ібупрофен знижує інтенсивність болю та пригнічує запалення у хворих на остеоартрит. Цей препарат з низькою вартістю і доступний. Його рекомендовано призначати дорослим перорально у дозі 300; 400; 600 або 800 мг кожні 6–8 год, добова доза не повинна перевищувати 3200 мг. Диклофенак калію призначають перорально у дозі 50 мг кожні 8–12 год, диклофенак натрію — перорально у дозі 50 мг кожні 8 год або по 75 мг — кожні 12 год. Диклофенак калію та диклофенак натрію інгібують ЦОГ, яка необхідна для біосинтезу простагландинів. Ці препарати є гепатотоксичними, тому рекомендовано контролювати показники функціонування печінки у перші 8 тиж лікування.

У терапевтичних концентраціях целекоксиб інгібує ЦОГ-2 (індукується цитокінами у ділянках запалення, наприклад у суглобах), при цьому ізофермент ЦОГ-1 зберігається (наявний у тромбоцитах і клітинах шлунково-кишкового тракту). Цей препарат призначають перорально у дозі 200 мг 1 раз або 2 рази на добу. Напроксен призначають перорально у дозі 500–1000 мг/добу, але дозу можна підвищувати до 1500 мг/добу, якщо хворий добре переносить застосування препарату.

Пацієнтам з остеоартритом та інтенсивним болем, які мають протипоказання до протезування суглоба, або які категорично відмовляються від оперативного втручання, рекомендовано опіоїдні анальгетики. Трамадол призначають у дозі 25 мг перорально 1 раз на добу зранку. Кожні 3 дні можна підвищувати дозу препарату на 25–50 мг/добу до 50–100 мг кожні 4–6 год, але добова доза не повинна перевищувати 400 мг. За наявності у хворих тяжкої ниркової недостатності (швидкість клубочкової фільтрації <30 мл/хв), дозу трамадолу необхідно знизити до 50–100 мг та приймати кожні 12 год. Якщо пацієнти з остеоартритом мають тяжку печінкову недостатність, препарат рекомендовано призначати у дозі 50 мг кожні 12 год. У хворих літнього віку з остеоартритом, які застосовують трамадол, частіше трапляються переломи кінцівок порівняно з пацієнтами, які приймають НПЗП.

У 2018 р. Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) схвалило комбінацію блокатора кальцієвих каналів із НПЗП — амлодипіну з целекоксибом для пацієнтів з остеоартритом та супутньою артеріальною гіпертензією. Зниження показників артеріального тиску приводить до зниження ризику розвитку серцево-судинних захворювань, які, у свою чергу, підвищується при прийомі целекоксибу. Комбінацію амлодипіну з целекоксибом необхідно призначати у дозі 5 та 200 мг відповідно перорально 1 раз на добу або 2,5 та 200 мг відповідно хворим літнього віку, пацієнтам з нирковою недостатністю. Період між титруванням (зміною) дози препаратів повинен становити 7–14 днів. Добова доза комбінації амлодипіну та целекоксибу не має перевищувати 10 та 200 мг/добу відповідно.

Місцевий анальгетик — капсаїцин — рекомендовано призначати хворим на остеоартрит. Цю лікарську речовину отримують з рослин родини Solanaceae. Капсаїцин знижує запаси субстанції Р у периферичних сенсорних нейронах. Його необхідно застосовувати протягом не менше 2 тиж.

Селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну — дулоксетин — також ефективний у хворих на остеоартрит: зменшує інтенсивність больового синдрому. Але дулоксетин призводить до розвитку побічних ефектів: нудота, сухість у роті, запор, втомлюваність, зниження апетиту. Призначають препарат перорально у дозі 30 мг/добу, через 1 тиж титрують дозу максимум до 60 мг/добу.

Застосування глюкозаміну гідрохлориду та хондроїтину натрію сульфату— широко відоме у пацієнтів з остеоартритом. Результати американського дослідження свідчать, що пацієнтам з остеоартритом колінного суглоба доцільно призначати глюкозаміну гідрохлорид у дозі 500 мг 3 рази на добу, хондроїтину натрію сульфат — 400 мг 3 рази на добу або комбінацію цих двох препаратів.

Внутрішньосуглобові ін’єкції

При проведенні внутрішньосуглобової ін’єкції після введення голки в суглоб та перед введенням кортикостероїдів необхідно аспірувати якомога більше синовіальної рідини. Аспірація забезпечує полегшення симптоматики у пацієнтів з остеоартритом та за необхідності дозволяє провести лабораторне дослідження синовіальної рідини. Інфікована суглобова рідина та бактеріємія — протипоказання до ін’єкції кортикостероїдів. Внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів зумовлює зниження інтенсивності болю в колінному суглобі вже через 1 тиж. Ефект зазвичай триває від 4 до 6 тиж. Рекомендовано внутрішньосуглобово вводити тріамцинолону ацетонід (15–40 мг для ін’єкцій великих суглобів, 2,5–10 мг — для ін’єкцій дрібних суглобів), метилпреднізолон, бетаметазон. Також пацієнтам з остеоартритом призначають внутрішньосуглобове введення гіалуронату натрію — біологічного полісахариду, який підтримує амортизуючі властивості суглобового хряща.