NICE Guidelines – вересень - 2018
1.1 Інформація
Інформація для пацієнта
1.1.1 Пацієнтам із панкреатитом і членам їх сімей або опікунам (у відповідних випадках) одразу після встановлення діагнозу слід надати письмову і усну інформацію про наступні положення:
• Що таке панкреатит;
• Що таке спадковий панкреатит і панкреатит у дітей, включаючи специфічну інформацію про генетичне консультування, генетичне тестування, ризик для інших членів сім’ї і поради щодо впливу їх захворювання на страхування життя та подорожі;
• Довгострокові наслідки панкреатиту, включаючи вплив на якість життя людини;
• Шкоду, яка була завдана підшлунковій залозі через алкоголь та куріння.
1.1.2. За бажання пацієнта дізнатись більше про своє захворювання, їм слід вказати, що вони можуть знайти надійну високоякісну інформацію у національних та місцевих службах підтримки, регіональних мережах з питань панкреатиту та інформаційних службах (якщо такі існують в країні).
1.1.3. За потреби, пацієнтам з панкреатитом, членам їх сімей або опікунам (у відповідних випадках) слід надати письмову та усну інформацію щодо лікування панкреатиту про те, що:
• у лікувальному плані може бути наявною фаза без активного лікування;
• з хворим на панкреатит працює мультидисциплінарна команда;
• мультидисциплінарний менеджмент болю включає локальну анестезію та різні типи знеболення;
• пацієнту необхідно відповідне харчування, включаючи прийом ферментної замісної терапії, за потреби;
• пацієнту будуть надані відповідні консультації;
• за потреби, хворому буде надана психологічна підтримка;
• пацієнту з панкреатитом буде надана відповідна допомога, за потреби, у спеціалізованих центрах, для людей з гострим, хронічним або спадковим панкреатитом буде надана відповідна первинна та невідкладна медична допомога;
• за наявності відповідних критеріїв пацієнт може розраховувати на соціальні виплати, інформаційну підтримку і підтримку зайнятості, на оформлення інвалідності.
1.1.4. Додаткові вказівки щодо надання інформації, включаючи надання індивідуального підходу і активної участі в догляді за пацієнтом: дивись NICE рекомендації patient experience in adult NHS services.
1.1.5 Поясніть людям з тяжким гострим панкреатитом, і членам їх сім’ї або опікунам, що:
• перебування в стаціонарі протягом декількох місяців є досить поширеним явищем, у тому числі і в період надання невідкладної допомоги;
• для повного відновлення після захворювання може знадобитись принаймні в 3 рази більше часу, ніж на перебування в лікарні;
• локальні ускладнення гострого панкреатиту можуть розрішуватись спонтанно або може знадобитися кілька тижнів перш ніж стане зрозуміло, що необхідно додаткове втручання;
• може бути безпечніше відкласти втручання;
• люди, які почали одужувати, все ж можуть мати рецидив;
• хоча діти рідко гинуть від гострого панкреатиту, приблизно 15-20% дорослих з гострим гострим панкреатитом гинуть у лікарні.
1.1.6 Для пацієнтів з панкреатитом NICE опублікувала рекомендації для пацієнтів у службах NHS для дорослих, з роз'ясненням порядку отримання ними допомоги.
Передача інформації лікарям загального профілю
1.1.7 Переконайтеся, що інформація, яка передається лікарям загальної практики, включає в себе всі наведені нижче дії:
• деталі про те, яким чином людина повинна приймати замісну ферментну терапію (включаючи збільшення дози, якщо необхідно);
• людині повинно бути запропоновано тестування HbA1c принаймні кожні 6 місяців, а оцінки мінеральної щільності кісткової тканини кожні 2 роки.
Втручання у спосіб життя: алкоголь:
1.1.8 Людям з панкреатитом алкогольного генезу слід надати рекомендації щодо необхідності припинення вживання алкоголю.
1.1.9 Пацієнтам з рецидивуючим гострим або хронічним панкреатитом, які не пов'язані з алкоголем, слід наголосити, що алкоголь може викликати загострення панкреатиту.
1.1.10 Керівництва щодо ускладнень після вживання алкоголю див. Рекомендації NICE щодо діагностики та лікування фізичних ускладнень після вживання алкоголю та діагностики, менеджменту та лікування алкогольної залежності.
Втручання у спосіб життя: припинення паління
1.1.11 Слід мати на увазі зв'язок між курінням і хронічним панкреатитом і рекомендувати людям з хронічним панкреатитом кинути палити (відповідно до рекомендацій NICE щодо заходів проти паління).
1.2 Гострий панкреатит
У людей з гострим панкреатитом зазвичай виникають раптові болі в животі. Часто присутні нудота і блювання, які можуть бути пов’язані із конкрементами жовчного міхура або надлишковим споживанням алкоголю. Типові фізикальні ознаки включають біль в епігастрії, лихоманку і тахікардію. Діагностика гострого панкреатиту підтверджується тестуванням рівнів ліпази або амілази в крові, які зазвичай підвищуються. Якщо підвищених рівнів не виявлено, КТ ОЧП може підтвердити запалення підшлункової залози.
Визначення причини
1.2.1 Не слід вважати, що гострий панкреатит людини пов'язаний лише з алкоголем.
1.2.2 Якщо жовчно-кам'яна хвороба та алкоголізм можуть бути виключені як потенційні причини гострого панкреатиту, слід визначити інші можливі причини панкреатиту, наприклад:
• метаболічні причини (наприклад, гіперкальціємія або гіперліпідемія);
• ліки по рецептам;
• мікролітіаз;
• спадковість;
• аутоімунний панкреатит;
• пухлина підшлункової залози або пухлина ампулярної частини дванадцятипалої кишки
• анатомічна аномалія.
Запобігання інфекції
1.2.3 Пацієнтам з гострим панкреатитом не рекомендується профілактичне призначення антибіотиків.
Інфузійна терпія
1.2.4 Для отримання рекомендацій щодо інфузійної терапії див. відповідні Рекомендації NICE щодо для дорослих, дітей та молодих.
Харчування
1.2.5 Переконайтеся, що люди з гострим панкреатитом не притримуються принципу «ні крихти в рот» або «холод, голод і спокій» і не утримуються від харчування, якщо немає чіткої на те причини (наприклад, блювання).
1.2.6 Запропонуйте ентеральне харчування кожному пацієнту з важким або помірно важким гострим панкреатитом. Рекомендовано якнайшвидше задовольнити потребу пацієнта в харчуванні.
1.2.7 Всім хвором на важкий або середньо тяжкий гострий панкреатит слід призначати парентеральне харчування тільки в тому випадку, якщо ентеральне харчування не можливе, не забезпечує фізіологічних потреб або протипоказано.
Контроль над ускладненнями
Інфікований некроз
1.2.8 Пацієнтам з гострим панкреатитом показаний ендоскопічний підхід до лікування інфікованого панкреонекрозу або при підозрі на нього, за умови анатомічної можливості цього втручання.
1.2.9 Слід запропонувати відкритий підхід, якщо ендоскопічний доступ не є анатомічно можливим.
1.2.10 Приймаючи рішення про те, як лікувати інфікований панкреонекроз, слід обов'язково визначити та обговорити переваги та недоліки затримки даного втручання.
Псевдокісти
1.2.11 Дивись рекомендації 1.3.10-1.3.12
Панкреатичний асцит і плевральний випіт
1.2.12 Дивись рекомендації 1.3.14
Діабет третього типу
1.2.13 Дивись рекомендації 1.3.15-1.3.19
Спеціалізоване лікування
1.2.14. Якщо у людини розвиваються некротичні, інфекційні, геморагічні або системні ускладнення гострого панкреатиту:
• Слід звернутися за консультацією до спеціалізованого панкрео-центру, якщо такий наявний
• Слід визначити, чи потрібне переведення особи в спеціалізований центр для лікування ускладнень.
1.2.15 При лікуванні гострого панкреатиту у дітей:
• звертайтесь за консультацією до відділення дитячої гастроентерології або гепатології та спеціалізованого центру підшлункової залози і
• обговоріть, чи потрібно перевести дитину в спеціалізований центр.
Хронічний панкреатит
Люди з хронічним панкреатитом зазвичай мають хронічний або рецидивуючий біль у животі. У даному гайдлайні пацієнти з хронічним болем у животі розглядаються вже обстежені за допомогою КТ, ультразвукового сканування або ФЕГДС, для визначення причини симптомів. Комітет цього гайдлайну розглядав докази щодо діагностики хронічного панкреатиту, а перевірку доказів можна знайти в повному положенні. Ми зробили дослідницьку рекомендацію щодо найбільш точного діагностичного тесту для визначення наявності хронічного панкреатиту за відсутності чіткого діагнозу після цих тестів.
Дослідження болю в верхній частині живота
1.3.1 Слід про подумати про хронічний панкреатит як про можливий діагноз у людей, які мають хронічні або рецидивні епізоди болів у верхній частині живота.
Визначення причини
Не слід вважати, що хронічний панкреатит пов'язаний лише з алкоголем. Інші причини включають:
• генетичний фактор;
• аутоімунні хвороби;
• метаболічні причини;
• структурні або анатомічні фактори.
Харчування
1.3.2 Слід мати на увазі, що всі люди з хронічним панкреатитом мають високий ризик порушення всмоктування, обмеження в харчуванні та погіршення якості життя.
1.3.3 Необхідно використовувати протоколи, узгоджені зі спеціалізованим панкрео-центром, щоб визначити потребу в консультації спеціаліста-дієтолога, включаючи рекомендації щодо харчових продуктів, добавок та довгострокової замісної терапії ферментами підшлункової залози, та часу коли слід розпочати ці втручання.
1.3.4 Розгляньте необхідність консультації дієтолога для тих, хто має діагноз хронічний панкреатит.
1.3.5 Для підбору харчування хворих на хронічний панкреатит, пов'язаного з алкоголем, див. Рекомендації NICE «Алкогольний панкреатит» щодо порушень вживання алкоголю.
1.3.6 Для менеджменту та підтримки харчування див. Рекомендації NICE щодо підтримки харчування дорослих.
Менеджмент ускладнень
Обструкція протоки підшлункової залози
1.3.8 Розгляньте оперативне втручання при обструкції головної панкреатичної протоки (відкрите або мінімально інвазивне) в якості лікування першої лінії у дорослих з хронічним панкреатитом.
1.3.9 Розгляньте екстракорпоральну літотрипсію у дорослих з обструкцією протоки підшлункової залози, спричиненою домінуючим каменем, якщо оперативне втручання не можливе.
Псевдокісти
1.3.10 Слід запропонувати ендоскопічну ультрасонографію (EUS) з дренуваннм або ендоскопічне транспапіллярне дренування псевдокіст головки підшлункової залози людям з симптоматичними псевдоцистами (наприклад, пацієнтів з болем, блювотою або втратою ваги).
1.3.11 Розгляньте дренаж, керований EUS, або ендоскопічний транспапиллярний дренаж для псевдоцист головки підшлункової залози, для людей з безсимптомними псевдокістами, які відповідають одному або більше з наступних критеріїв:
• Ушкодження або порушення відтоку з протоки підшлункової залози;
• Наявний тиск на великі судини або діафрагму;
• Кісти мають ризик розриву;
• Є підозра на інфекцію.
1.3.12 Розгляньте хірургічне (лапароскопічне або відкрите) дренування псевдокіст, яке потребує втручання, якщо ендоскопічна терапія не підходить або не вдалася.
Невропатичний біль
1.3.13 Для дорослих з невропатичним болем, пов'язаним з хронічним панкреатитом, слід дотримуватись рекомендацій, викладених в рекомендаціях NICE щодо нейропатичного болю у дорослих.
Панкреатичний асцит і плевральний випіт
1.3.14 При зверненні особи з панкреатичним асцитом і плевральним випотом запропонуйте лікування в спеціалізованому панкрео-центрі.
Діабет третього типу
1.3.15 Консультуйте людей з цукровим діабетом 3-го типу кожні 6 місяців для оцінки ефективності інсулінотерапії.
1.3.16 Менеджмент цукрового діабету 3-го типу для людей, які не використовують інсулінову терапію, див. У Рекомендації NICE щодо діабету 2 типу у дорослих та діагностику та лікування діабету у дітей та молоді.
1.3.17 Інструкції щодо лікування діабету 3-го типу для людей, які потребують інсулінотерапії, див:
• рекомендації щодо інсулінотерапії та доставки інсуліну в рекомендації NICE щодо діабету 1 типу у дорослих;
• рекомендації щодо інсулінотерапії в рекомендаціях NICE щодо діагностики та лікування діабету у дітей та молоді;
• методичні рекомендації NICE щодо безперервної підшкірної інфузії інсуліну для лікування цукрового діабету.
1.3.18 Менеджмент та інформацію для людей з панкреатитом та діабетом 3 типу, які потребують інсулінотерапії, див. Рекомендації з освіти та інформації в рекомендаціях NICE щодо діагностики та лікування діабету 1 типу у дорослих, а також інформацію в керівництві NICE щодо діагностування та лікування діабету у дітей та молоді.
1.3.19 Інформацію щодо контролю глюкози в крові для людей з панкреатитом і цукровим діабетом 3-го типу, які потребують інсулін, див. рекомендації щодо діагностики та лікування діабету у дітей та молоді.
Подальше дослідження
Спостереження за екзокринною функцією підшлункової залози
1.3.20 Людям з хронічним панкреатитом слід запропонувати моніторинг у вигляді клінічної та біохімічної оцінки, яка повинна бути узгоджена зі спеціалізованим центром, щодо екзокринної недостатності підшлункової залози та обмеження у харчуванні принаймні кожні 12 місяців (кожні 6 місяців у віці до 16 років). Відповідно, слід регулювати та поповнювати дефіцит вітамінів і мінералів.
1.3.21 Запропонуйте дорослим з хронічним панкреатитом оцінку щільності кісткової тканини кожні 2 роки.
Спостереження для виявлення раку підшлункової залози
1.3.22 Майте на увазі, що люди з хронічним панкреатитом мають підвищений ризик розвитку раку підшлункової залози. Ризик для життя є вищим, приблизно на 40%, у тих, хто має спадковий панкреатит.
1.3.23 Розгляньте можливість щорічного моніторингу раку підшлункової залози у людей з спадковим панкреатитом.
Заходи для виявлення діабету
1.3.24 Візьміть до уваги, що у людей з хронічним панкреатитом значно підвищується ризик розвитку цукрового діабету. Ризик збільшується з тривалістю панкреатиту і наявністю кальцифікатів у підшлунковій залозі.
1.3.25 Запропонуйте людям з хронічним панкреатитом моніторинг HbA1c при цукровому діабеті принаймні кожні 6 місяців.
Терміни, що використовувались в цьому гайдлайні
Помірно важкий гострий панкреатит
Помірно важкий гострий панкреатит характеризується ураженням органу, та порушенням його функції протягом 48 годин (транзиторна органна недостатність), або місцевими, системними ускладненнями при відсутності стійкої органної недостатності (як визначено в переглянутій класифікації Атланти).
Важкий гострий панкреатит
Важкий гострий панкреатит характеризується окремою або поліорганною недостатністю, яка зберігається більше 48 годин (персистуюча органна недостатність, як визначено в переглянутій класифікації Атланти).
Діабет 3-го типу
Цукровий діабет вторинний до хвороби підшлункової залози. Коли це пов'язано з панкреатитом, первинним ендокринним дефектом є недостатня секреція інсуліну (аномалія діабету 1 типу), а не резистентність до інсуліну (що характерно для діабету 2 типу).
