Вступ
Травма спинного мозку (ТСМ) – це пошкодження спинного мозку від великого потиличного отвору (foramen magnum) до кінського хвоста, яке виникає внаслідок проникаючого поранення чи удару. Порушення функції спинного мозку відбувається в дистальному відділі від травматичного ушкодження.
Щороку близько 40 мільйонів людей у всьому світі отримують ТСМ. Більшість із них – молоді чоловіки, як правило, у віці від 20 до 35 років, хоча 1% цього населення – діти. У дітей дорожньо-транспортна пригода (ДТП) є найпоширенішою причиною ТСМ. Спортивні травми є причиною найбільшої кількості ушкоджень хребта у дітей шкільного віку. Серед усіх видів спорту найбільш травматичним є футбол. 60-80% травм хребта у дітей трапляються в шийному відділі хребта. Решта 20-40% - грудний та поперековий відділи.
Травми, як правило, виникають внаслідок флексії, компресії, перенавантаження. Це - "первинне ушкодження", яке виникає внаслідок дії вище згаданих чинників. Реакції організму з метою подолання первинних ушкоджень, таких як крововилив, запалення та виділення різних хімічних речовин, називають вторинними ушкодженнями.
Травми спинного мозку класифікуються Американською асоціацією травм хребта (ASIA), враховуючи рухові та сенсорні функції.
Шкала ASIA
ASIA – А Повна втрата сенсорної та моторної функції S4-S5.
ASIA – В Порушення чутливості. Руховий дефіцит без втрати чутливості нижче рівня ушкодження.
ASIA – С Порушення моторної функції. Рухова функція збережена нижче рівня ушкодження. Більше половини м’язів нижче цього рівня мають силу 0, 1 або 2 бали.
ASIA – D Порушення рухової функції. Рухова функція збережена нижче рівня ушкодження. Більше половини м’язів нижче цього рівня мають силу вище 3/5.
ASIA – E Сенсорна та моторна функції повністю збережені.
Існує прямий зв’язок між функціональним статусом, обсягом та рівнем травми. Повна травма означає абсолютну втрату рухових та сенсорних функцій на дистальному рівні ушкодження. Неповна травма – часткове збереження сенсорних і рухових функцій нижче неврологічного рівня та в нижніх крижових сегментах. При такому ураженні очікується збереження глибокої чутливості анального сфінктера та/або поверхневої чутливості. Обсяг ушкодження може не визначатися до кінця шокового періоду. Хоча ознаки, які вказують на кінець цього періоду, є спірними, підвищення рефлексів є позитивним показником.
Тетраплегія – порушення або втрата рухової та/або сенсорної функції внаслідок пошкодження шийних сегментів спинного мозку. Тетраплегія призводить до порушення функцій верхніх та нижніх кінцівок, тулуба і тазових органів. До тетраплегіїї не відносять ушкодження плечового сплетення або периферичних нервів поза хребтовим каналом.
Параплегія – порушення або втрата рухової та/або сенсорної функції в грудному, поперековому або крижовому (але не шийному) відділах спинного мозку. При параплегії втрачається функція верхніх кінцівок, а функція тулуба, нижніх кінцівок та тазових органів порушується залежно від рівня травми. Термін вживається для позначення травм кінського хвоста та конуса спинного мозку, але не для ушкоджень попереково-крижового сплетення або травми периферичних нервів поза хребтовим каналом.
Найпоширенішою формою травми спинного мозку в шийному відділі є розрив задньої зв’язки і зміщення хребців. Виникнення неврологічного дефіциту пов’язано з пошкодженням та ішемією сірої речовини. Ішемія виникає внаслідок прямого ушкодження системи кровопостачання. Нейрогенний шок викликаний спазмом судин. Наслідки ТСМ залежать від розміру та локалізації травми.
Наслідки ТСМ впливають не тільки на функціональний статус, але й спричиняють багато ускладнень: нейрогенні інфекції кишечника й сечовивідних шляхів, ортостатичну гіпотензію, переломи, тромбоз глибоких вен (ТГВ), спастичність, контрактури, легеневі й серцево-судинні ускладнення та депресивні розлади. Ці ускладнення безпосередньо пов'язані з тривалістю та якістю життя пацієнта.
Процес лікування та реабілітації після травми є тривалим, дорогим та виснажливим. Лікування пацієнтів триває протягом багатьох років. Воно включає надання першої допомоги та ранні хірургічні втручання, відновлення чутливості, моторних та вегетативних функцій у підгострому періоді, а також тривалу реабілітацію в домашніх умовах.
Функціональні цілі
Короткострокові та довгострокові функціональні цілі визначаються згідно розрахунків по шкалі ASIA з урахуванням медико-соціального статусу та індивідуального плану реабілітації. Очікувані результати після повної втрати рухової функції в кінці першого року відповідно до рівня травми наведені нижче.
Рівні С1-С4
Пацієнти із травмами на рівні С3 та вище потребують штучної вентиляції легень (ШВЛ). При ушкодженні на рівні С4 наявне спонтанне дихання. Такі пацієнти повністю залежні. Інвалідні візки повинні мати високі спинки для опори та ремінь безпеки, який підтримує тулуб у певному положенні та дозволяє здійснювати нахили. Згинання у ліктьових суглобах і дельтоподібних м’язах збережені при ушкодженні на рівні С4, тому пацієнти можуть використовувати ортези на передпліччя для догляду за собою. Статичний ортез на зап'ясті можна використовувати для підтримки фізіологічного положення руки й зап’ястя та зменшення ризику контрактур і деформацій.
Рівень С5
Сила м’язів-згиначів передпліччя в ліктьовому суглобі достатня. Вправи для розтяжки та пасивні вправи важливі в гострому періоді для запобігання контрактур. Статичний ортез захищає розгиначі зап'ястя від перенавантаження. Пацієнти можуть користуватися інвалідним візком, що працює на акумуляторі, із модифікацією джойстика, а також можуть користуватися спеціальними рукавицями. Самостійно пацієнти пересуватися не можуть. Більшість потребує допомоги у повсякденному житті.
Рівень С6
Активної екстензії у променево-зап’ястковому суглобі, а також згинання пальців можна досягнути за допомогою тенодезу. Зазвичай такі пацієнти можуть самостійно харчуватися, доглядати за собою та одягатися. Динамічний ортез для плеча (м’язів задньої групи) допоможе читати книги, їсти, чистити зуби та доглядати за волоссям у випадку слабкості проксимальних груп м’язів та достатньої сили дистальних груп. Можна використовувати ручний інвалідний візок, але для подолання великих відстаней потрібен електронний візок. Чоловіки можуть не потребувати допомоги у разі переривчастої катетеризації.
Рівні C7-C8
Екстензія в ліктьовому суглобі на рівні С7 і сила м'язів-згиначів пальців на рівні С8 є достатніми. Пацієнти є незалежними під час виконання більшості повсякденних дій та пересуванні. Їм може знадобитися допомога під час одягання. Можна користуватися інвалідними візками або спеціально обладнаними авто.
Рівні T11-T12
Пацієнти можуть самостійно виконувати повсякденні дії, дотримуватись правил особистої гігієни, користуючись ручним інвалідним візком. Мета – адаптація пацієнтів із травмами верхньої частини грудної клітки. Пацієнти із травмами нижньої частини грудної клітки потребують амбулаторного нагляду й застосування ортезів для нижніх кінцівок та милиць.
Рівні L1-L2
Пацієнти повністю незалежні у повсякденному житті та особистому догляді. Вони можуть знаходитись під амбулаторним наглядом. Для пересування на короткі відстані їм необхідні милиці, на довгі – інвалідні візки.
Рівні L3-L4
Повністю збережена функція колінного суглоба. Частково може виконуватись дорсифлексія гомілково-стопного суглоба. Пацієнти можуть пересуватися за допомогою ліктьових милиць та ортезів гомілково-стопних суглобів. Вони можуть самостійно дотримуватись правил особистої гігієни.
L5 і нижче
Вони незалежні у всіх видах діяльності.
Реабілітація на стаціонарному етапі
Етап починається з надходження до лікарні та стабілізації стану пацієнта і триває 6-12 тижнів. Метою реабілітації є профілактика ускладнень, які можуть виникнути в майбутньому. Пасивні вправи слід виконувати для попередження контрактур, атрофії м’язів та болю під час госпіталізації у пацієнтів з повною травмою. Надання фізіологічного положення у суглобах запобігає виникненню стриктур та підтримує оптимальний тонус м’язів. Мішки з піском і подушки застосовують при позиціонуванні. Якщо подушки та мішки з піском не забезпечують правильне положення, його можна досягти за допомогою гіпсових пов’язок або інших ортопедичних методів. Для цього в основному використовують ортез гомілковостопного суглоба або статичний ортез.
Найбільш поширене і важливе ускладнення – це контрактури. Якщо у пацієнта параплегія або тетраплегія, пасивні вправи для розвитку рухів у суглобах нижніх кінцівок на рівні ушкодження запобігають контрактурам і підтримують функціональні можливості. Їх слід виконувати при в’ялому паралічі мінімум 1 раз на день і 2-3 рази на день за наявності спастичності. Вправи для відновлення рухів у плечових суглобах важливі для запобігання болю при всіх рівнях пошкодження. Пасивні вправи слід виконувати для обох верхніх кінцівок при тетраплегії у разі ушкодження на рівні С1-С4. При травмах на рівні С5 та С6 їх слід виконувати для запобігання розвитку контрактур, особливо згинання та супінації ліктьових суглобів.
Вправи для розтягнення м’язів потрібно робити для підтримки ефекту тенодезу в пацієнтів без активного розгинання зап'ястка та пальців. Тонус м’язів знижений у період спинального шоку. У цей час вправи виконувати легше. Спастичність з’являється після закінчення шокового періоду, що негативно впливає на мобільність, повсякденну діяльність та пересування пацієнта. Тяжкість та тип інших ускладнень впливає на спастичність, тому фактори ризику необхідно усунути для її лікування. Ізометричні, активні або активно-пасивні вправи для м’язів тулуба слід робити в ліжку пацієнта за наявності часткових рухів, залежно від рівня травми. Останні дослідження показали, що реабілітація в ранньому періоді відіграє важливу роль для попередження легеневих ускладнень та розвитку сили м’язів.
Пацієнтам з пара- або третраплегіями слід виконувати дихальні вправи з метою попередження легеневих ускладнень (збереження ємності легень). У цей період вправи слід виконувати максимальну кількість разів залежно від толерантності пацієнта до фізичних навантажень. Якщо у відділенні немає фізіотерапевта або недостатньо суміжного медичного персоналу, членам родини пацієнта слід розповісти про важливість та необхідність реабілітації, а також дати інструкції щодо виконання вправ.
У пацієнтів з повною параплегією найважливішим є максимальне зміцнення м’язів верхніх кінцівок в гострий період реабілітації. Необхідне навантаження: використання милиць, плавання, електричні велосипеди та ходьба. Наприкінці гострого періоду пацієнт повинен навчитися самостійно переміщуватися в ліжку. Із цією метою слід виконувати активні вправи та вправи з опором для зміцнення м’язів верхньої кінцівки. Вправи з вагою та опором можна застосовувати з гантелями в ліжку залежно від сили м’язів пацієнта. Електрична стимуляція може застосовуватись як альтернатива, якщо виникає надмірна втома після фізичних навантажень. Еластичні пов’язки на плечах зменшують больові відчуття.
Із метою запобігання пролежнів положення пацієнта слід змінювати кожні 2-3 години. Пролежні найчастіше виникають у крижовій, стегновій ділянках та верхній поверхні п'яти. Згинальна контрактура стегна може виникати внаслідок тривалого перебування на боці та сидіння в інвалідному візку. Напруження м'язів-згиначів можна зменшити за допомогою зміни положення через рівні проміжки часу та пасивних рухів у суглобах у всіх напрямках. Вправи на гомілковостопному суглобі корисні для попередження контрактур стопи, а також для правильного розташування стопи під час перебування в інвалідному візку. Пацієнтів слід залучати до самостійної зміни положення та виконання вправ. Крім того, слід звернути увагу на те, що догляд за шкірою також попереджує утворення пролежнів.
Корсети використовуються для фіксації та підтримки хребта під час переходу в сидяче положення після закінчення ліжкового режиму. Для лікування переломів грудного та верхнього поперекового відділів застосовуються корсети або пов’язки з пластикового гіпсу. Корсет knight-type буде більш доцільним при переломах нижньої частини хребця L2. Корсети Knight-Taylor обмежують згинання та екстензію тулуба, але не обмежують обертання. Для обмеження рухів у всіх напрямках слід використовувати гіпсові або пластикові корсети.
Ортостатична гіпотензія спостерігається у пацієнтів, які тривалий час перебувають у ліжку. Синкопе може спостерігатися при зміні положення тіла із горизонтального у вертикальне внаслідок зниження артеріального тиску. Корисні поступові підйоми: починати з 45 градусів протягом 30 хв на день. Кут підвищується залежно від стану пацієнта. Коли пацієнти пристосовуються сидіти й стояти, їх можна готувати до ходьби та підтримки рівноваги. Пацієнт повинен знаходитися в сидячому положенні на краю ліжка 3-4 рази на день, якщо він може самостійно сісти. Для цього слід робити вправи для підтримки рівноваги. Самостійне сидіння на краю ліжка є дуже важливим для подальшого користування інвалідним візком. Мета цього реабілітаційного періоду повинна зосереджуватись на здатності пацієнта самостійно сидіти та переміщуватися.
Функціональні цілі повинні підготувати пацієнта до сидіння в ліжку або інвалідному візку, одягання та пересування. Пацієнти, які здатні сидіти, можуть переходити на інвалідне крісло за допомогою статичних та динамічних вправ на підтримку рівноваги.
Коляски та милиці використовуються для переміщення з ліжка. Інвалідний візок – найважливіший інструмент пацієнтів із ТСМ для адаптації в суспільстві. Інвалідні візки повинні забезпечувати оптимальну мобільність, захищати цілісність шкіри та підтримувати нормальну анатомічну поставу. Інвалідна коляска з акумулятором підходить для травм верхніх сегментів спинного мозку, тоді як ручне інвалідне крісло є кращим для нижчих відділів. Розміри інвалідного візка, такі як висота, ширина, довжина сидіння, спинки та ін., повинні бути індивідуально підібрані для кожного пацієнта.
Реабілітація на санаторному етапі
Метою є відновлення самостійних рухів для пацієнтів із повною і неповною параплегією. Пацієнт повинен проходити 50м без допомоги або з допоміжними засобами для соціальної адаптації. Пацієнти, які ходять самостійно або з частково потребують допомоги, можуть бути самостійними вдома. Такі фактори, як рівень травми, вік, вага, загальний стан здоров’я, мотивація та спастичність впливають на відновлення самостійних рухів. Як правило, пацієнти з травмою Т10 і вище можуть виконувати певні фізичні вправи. Пацієнти з травмами T11-L2 можуть пересуватися по дому (побутова адаптація), а пацієнти з більш дистальними травмами можуть пересуватися по вулиці (соціальна).
Милиці та ортези допомагають забезпечувати рух. Пацієнти без порушення м’язів тазу можуть ходити з ортезом або милицями без допоміжних засобів. Якщо сила чотириголового м’яза стегна достатня, пацієнти можуть ходити на милицях з опорою на передпліччя та ортезами, не потребуючи інвалідного візка. Пацієнти з повною травмою С8-Т12 можуть пересуватися за допомогою ортезів parawalker як вдома, так і на вулиці. Споживання кисню, витрата енергії та швидкість ходьби можуть суттєво відрізнятися залежно від форми, типу та ваги матеріалу пристроїв, якими користуються пацієнти. Один з них – ортез з реципрокним механізмом (RGO). Для ефективного використання необхідно зменшити зайву вагу пацієнта та підвищити толерантність до аеробних навантажень і м’язову масу. Гібридні пристрої для ходьби поєднують в собі електричну стимуляцію м’язів та ортези, які дозволяють рухатись.
Мета санаторного етапу – це забезпечення максимальної незалежності пацієнта залежно від ступеня інвалідності та інтеграція пацієнта до суспільства.
Крім того, важливо модифікувати будинок для можливостей пацієнтів із травмою спинного мозку. Ширина дверей повинна бути 81,5 см для інвалідного візка з механічним приводом та 86,5 см для електричних. Висота електричних вимикачів повинна становити 91,5 см. Вдома необхідно забезпечити достатній температурний режим. Дверні ручки повинні бути по типу "важеля", а висота порогу дверей не повинна перешкоджати переміщенню інвалідного візка для пацієнтів із тетраплегією. Не можна, щоб на підлозі знаходились килими. Підлога повинна бути твердою, щоб пацієнт міг пересуватися на інвалідному візку. У ванній кімнаті необхідно встановити спеціальні ручки на стіни. Висота кухонних приладів повинна бути доступною для пацієнта. На вході в будинок повинен бути пандус.
Однією з важливих особливостей цього періоду є відновлення психологічного та емоційного стану пацієнта. Частота виникнення депресії у пацієнтів становить приблизно 1/3 за перші шість місяців після травми. Депресія є ускладненням, яке потрібно лікувати. Самогубство є найпоширенішою причиною смерті після ТСМ у пацієнтів віком до 55 років. Частота посттравматичного розладу становить 17% і зазвичай виникає в перші 5 років. Консультація з психіатром потрібна у разі появи у пацієнтів депресивних або психотичних проявів.
Трудова терапія та визначення ролі пацієнта в суспільстві є найважливішими чинниками відновлення психологічного стану. Існують випадки про спроби самогубства через відсутність щоденної активності, депресію, алкогольну залежність та емоційні страждання. Трудова терапія дозволяє пацієнтам із ТСМ бути більш соціальними, використовувати власні здібності для творчих робіт та вирішувати такі психологічні проблеми, як депресія.
Трудова терапія є важливою частиною реабілітаційного процесу. У розвинених країнах цим займається трудотерапевт в реабілітаційній групі. Такий спеціаліст оцінює можливості пацієнта і розробляє план його професійної діяльності. Трудова терапія планується та проводиться залежно від соціальних та культурних особливостей, рівня освіти, інтересів, цінностей та поведінки до й після травми.
