Застосування імуносупресивної терапії при імуно-опосередкованих захворюваннях пов'язане з підвищеним ризиком інфікування та появою супутніх захворювань. Незважаючи на те, що багатьом інфекційним захворюванням можна запобігти за допомогою вакцин, рівень імунізації у цій конкретній популяції пацієнтів залишається неоптимальним, частково через невизначеність щодо їх ефективності чи безпеки в цих клінічних ситуаціях. Для вирішення цього питання багатодисциплінарна група канадських лікарів, які мають досвід в галузі дерматології, гастроентерології, інфекційних захворювань та ревматології, розробили клінічні рекомендації щодо щеплень на основі доказів, що містять 13 тверджень, спрямованих на зменшення ризику запобігання інфекцій у осіб, які піддаються впливу імунодепресивних агентів.
Використання імуносупресивної терапії, включаючи певні поширені протиревматичні препарати, синтетичні медикаменти (csDMARD), таргетні синтетичні DMARDs (tsDMARDs) та біологічні препарати, покращило контроль за хворобами та якість життя пацієнтів з аутоімунними та запальними захворюваннями. Однак, оскільки ці методи лікування можуть погіршити захисний імунітет, у деяких пацієнтів можливий підвищений ризик розвитку поширених та умовно-патогенних інфекцій, ускладнених вищими показниками захворюваності та смертності, ніж у контрольній популяції, що відповідають віку та статі. Незважаючи на те, що цей ризик можна значно знизити за допомогою комерційно доступних вакцин, лікарі часто вагаються вакцинувати цих пацієнтів через невизначеності щодо безпеки та ефективності імунізації під час прийому імунодепресивних препаратів.
Цей підсумковий опис клінічних рекомендацій містить вказівки щодо вакцинації дорослих, які отримують імуносупресивні препарати або немовлят із внутрішньоутробним впливом таких засобів.
Розроблені вказівки складаються з 13 тверджень, що стосуються загальних стратегій імунізації для осіб, які піддаються впливу біологічних або небіологічних імунодепресивних засобів. З них 10 заяв зосереджені на лікуванні дорослих з імуно-опосередкованими захворюваннями, які розглядають відповідну за віком первинну та вторинну імунізацію живими або інактивованими вакцинами. Також надаються рекомендації, що стосуються використання живої атенуйованої вакцини проти герпесу. Решта тверджень стосуються часу проведення звичайних дитячих щеплень у немовлят, які піддаються впливу імунодепресивних препаратів, або внутрішньоутробно в третьому триместрі, або через грудне вигодовування.
Питання 1.
Пацієнтам, у яких нещодавно діагностували імуно-опосередковані захворювання, рекомендуємо оцінити статус імунізації та ввести вакцини, що відповідають віку та стану ДО початку імуносупресивної терапії.
Інактивовані вакцини
Питання 2а
Для оптимізації імуногенності інактивованих вакцин у пацієнтів з імуно-опосередкованими захворюваннями пропонуємо проводити вакцинацію щонайменше за два тижні до початку імуносупресорної терапії, якщо це можливо.
Питання 2б
Рекомендуємо не припиняти імуносупресивну терапію для введення інактивованих вакцин пацієнтам з імуно-опосередкованими захворюваннями
Питання 2с
Рекомендуємо відкласти імунізацію до 5 місяців пацієнтам, що отримували ритуксимаб, після останньої дози та принаймні за 4 тижні до наступної дози ритуксимабу.
Жива ослаблена вакцина проти герпесу
Питання 3а.
Для оптимізації імуногенності живої атенуйованої вакцини простого герпесу у пацієнтів, що не перебувають на імуносупресивній терапії, пропонуємо проводити імунізацію щонайменше за 2-4 тижні до її початку.
Питання 3б.
Пацієнтам з імунодефіцитними захворюваннями, що приймають імуносупресорні засоби, можна вводити живу атенуйовану вакцину проти герпесу, але переважною альтернативою є субодинична вакцина. Повинні бути оцінені індивідуальні ситуації для пацієнтів у випадку розгляду живої вакцини.
Інші живі послаблені вакцини
Питання 4а.
Рекомендуємо враховувати тривалість віремії після імунізації живими атенуйованими вакцинами у пацієнтів, що не піддаються лікуванню, при визначенні оптимального часу для початку імуносупресивної терапії.
Питання 4б.
Рекомендуємо враховувати тривалість віремії після імунізації при визначенні оптимального часу для початку імуносупресивної терапії пацієнтам, що переривають імуносупресивну терапію.
Питання 4с.
Пацієнтам з імунодефіцитними захворюваннями пропонується вводити живі атенуйовані вакцини, коли індивідуальні переваги перевищують можливі ризики.
Питання 4д.
У ситуаціях, коли безпека пацієнта є найважливішою проблемою, а клінічна ситуація дозволяє – перериваємо імуносупресивну терапію до імунізації живими вакцинами.
Щеплення немовлят із раннім впливом імуносупресивних засобів
Питання 5а.
Немовлятам, які піддаються впливу імуносупресорів внутрішньоутробно протягом 3 триместру рекомендуємо вводити інактивовані вакцини відповідно до місцевого графіку імунізації.
Питання 5б.
Немовлятам, які піддаються впливу імуносупресорів внутрішньоутробно протягом 3 триместру рекомендуємо вводити вакцини проти кору, паротиту та краснухи відповідно до графіку імунізації.
Питання 5с.
Немовлятам, на грудному вигодовуванні, коли мати перебуває на імуносупресивній терапії, рекомендуємо невідкладно вводити інактивовані та живі ослаблені вакцини згідно з місцевим графіком імунізації.
Обговорення
Фахівці схвалюють важливість вакцинації відповідно віку та захворюванню, пацієнтам з імуно-опосередкованими захворюваннями, та їх імунізацію виконують лікарі первинної медичної допомоги. Для забезпечення необхідними вакцинами та постійною допомогою пацієнтів та медичних працівників, обов'язковим є зв’язок між спеціалістами та первинною медичною ланкою. Якщо виникає потреба, ці вказівки можуть слугувати для інформування не тільки фахівців, але й сімейних лікарів та інших медичних працівників з питань безпеки та ефективності вакцин у пацієнтів із імуно-опосередкованими захворюваннями, на імуносупресивній терапії.
Незважаючи на те, що ці вказівки були розроблені за найкращими на сьогодні доступними даними, обгрунтування доказів щодо безпеки та ефективності вакцинації для цієї групи пацієнтів залишаються неповними. Тому клінічне судження, засноване на ретельній оцінці факторів ризику та переваг вакцинації для пацієнта, завжди має переважати при визначенні найкращого курсу дій для кожної людини.
Потрібно регулярне оновлення діючих вказівок, коли з’являться нові дані клінічних випробувань та варіантів лікування.
