Лікування гострої мігрені у дітей та підлітків
Американська академія неврології (AAN) та Американське товариство головного болю (AHS)

Мета. Надати рекомендації, засновані на доказах, щодо гострого симптоматичного лікування дітей та підлітків, що страждають на мігрень.

Методи. Ми провели систематичний огляд літератури та оцінили включені дослідження відповідно до класифікації доказових критеріїв Американської академії неврології. Мультидисциплінарна група розробила практичні рекомендації, інтегруючи результати систематичного огляду та дотримуючись відповідних процесів для забезпечення прозорості та залучення пацієнтів. Рекомендації підтримувались структурованими обґрунтуваннями, що інтегрували докази систематичного огляду, супутні докази, принципи опіки та висновки з доказів.

Результати. Існують дані, що підтверджують ефективність застосування ібупрофену, ацетамінофену (у дітей та підлітків) та триптанів (головним чином у підлітків) для полегшення мігренозного болю, хоча достовірність даних різниться. Існує висока впевненість, що у підлітків, які отримують пероральний суматриптан/напроксен та золмітриптан назальний спрей, головний біль зникає через 2 години, на відміну від тих, хто отримує плацебо. Жодні гострі методи лікування не були ефективними при мігрені, пов'язаній з нудотою або блюванням; деякі триптани були ефективними при фото- та фонофобії.

Практичні рекомендації

Встановіть специфічний діагноз головного болю

Рекомендація 1

Відповідний догляд за пацієнтом з головним болем вимагає встановлення правильного діагнозу. Це впливає на наш діагностичний підхід, лікування та прогноз. Пацієнти з ознаками та симптомами вторинного головного болю, такими як раптова зміна болю, набряк диску зорового нерва та наявність додаткових нападів, потребують подальшої оцінки поза ретельним анамнезом та фізикальним обстеженням. Після діагностування мігрені, можуть розглядатися спеціальні методи лікування, які можуть призвести до покращення результатів. Діагностичні критерії дитячої мігрені включають щонайменше 5 нападів головного болю за останній рік, які тривали 2–72 години при відсутності лікування, та наявність 2 з 4 додаткових ознак (пульсуючий характер болю, одностороннє ураження, погіршення або обмеження активності, біль від помірного до важкого ступеню інтенсивності) та асоціація з нудотою, блюванням, фото- або фонофобією. Час, коли дитина спить, може вважатися частиною тривалості головного болю. Зазвичай аура виникає у третини дітей старшого віку та підлітків і передує головному болю за 5–60 хвилин.

Заява 1а

Оцінюючи дітей та підлітків з головним болем, клініцисти повинні діагностувати специфічний тип головного болю (первинний, вторинний або інший синдром головного болю) (рівень B).

Заява 1б

Оцінюючи дітей та підлітків з головним болем, клініцисти повинні запитати про попереджувальні симптоми та ауру, характер головного болю (початок, місце розташування, тяжкість, частоту, тривалість, обтяжуючі та полегшуючі фактори), супутні симптоми (нудота, блювання, фото- та фонофобія) та пов'язану з болем інвалідність, з метою підвищення точності діагностики мігрені та відповідного консультування пацієнта (рівень B).

Лікування гострої мігрені

Рекомендація 2

Лікування мігрені має бути спрямоване на швидке, повне полегшення болю з мінімальними побічними ефектами. Слід також звернути увагу на такі симптоми, як нудота, блювання, фото- та фонофобія. У дорослих раннє лікування мігрені (протягом менше ніж 1 години від виникнення головного болю) покращує результат. Багато дітей та підлітків використовують та отримують користь від пероральних анальгетиків, таких як ацетамінофен, ібупрофен та напроксен. Триптани рідше призначаються дітям, ніж дорослим, і лише алмотриптан (для пацієнтів віком від 12 років), ризатриптан (для пацієнтів віком від 6 до 17 років), суматриптан/ напроксен (для пацієнтів віком від 12 років) і золмітриптан НС (для пацієнтів віком 12 років і старше) затверджені Управлінням харчових продуктів та лікарських засобів (FDA) для використання у дітей. Ерготаміни та пероральний напроксен окремо не вивчались у дітей.

Заява 2а

Клініцисти повинні порадити починати лікування гострої мігрені якнайшвидше, тому що терапія ефективніша коли біль ще легкий (рівень B).

Заява 2б

Клініцисти повинні призначати ібупрофен ОР (10 мг/кг) як вихідний варіант лікування для зменшення болю у дітей та підлітків із мігренню (рівень B)

Заява 2в

Підліткам, що страждають на мігрень, клініцисти повинні призначати суматриптан/напроксен ОТ (10/60, 30/180, 85/500 мг), золмітриптан НС (5 мг), суматриптан НС (20 мг), ризатриптан ОТР (5 або 10 мг), або алмотриптан ОТ (6,25 або 12,5 мг) для зменшення головного болю (рівень B).

Рекомендація 3

Пацієнти по-різному реагують на один і той самий препарат. У дорослих відсутність відповіді на 1 триптан не виключає реакції на альтернативний препарат цієї групи. При повторному головному болю протягом 24 годин у дорослих, які реагують на триптан, є ефективним прийом другої дози. Діти можуть лікуватися так само, але необхідно дотримуватися щоденних максимальних доз препарату. Особливості мігрені (ступінь тяжкості, супутні симптоми, втрата працездатності та найбільш набридливі симптоми) відрізняються у людей та у одного і того ж індивіда серед різних нападів. Інтраназальний суматриптан і золмітриптан всмоктуються швидше, ніж оральна форма, і мають швидший початок дії. Для мігрені, яка швидко досягає важкого ступеня тяжкості або пов'язана з нудотою та блюванням, не оральні форми лікування можуть бути більш ефективними. Таким чином, діти з мігренню можуть скористатися більш ніж одним вибором лікування та різними шляхами введення, в залежності від їх індивідуальних особливостей головного болю.

Заява 3а

Клініцисти повинні попереджати пацієнтів та їх сім’ї, що може знадобитися серія ліків, щоб знайти лікування, яке найбільше приносить користь пацієнту (рівень B).

Заява 3б

Клініцисти повинні доручити пацієнтам та їх сім'ям застосовувати ліки, які найкраще лікують характеристики мігрені, щоб забезпечити найкращий баланс ефективності, побічних ефектів та переваг (рівень B).

Заява 3в

Лікарі повинні запропонувати альтернативний триптан, якщо попередній не забезпечить полегшення болю, знайти найефективніший засіб для зменшення симптомів мігрені (рівень B).

Заява 3г

Клініцисти можуть призначити не пероральний шлях прийому ліків, коли головний біль швидко набирає ступінь тяжкості, супроводжується нудотою або блюванням або коли пероральні препарати не забезпечують полегшення болю (рівень С).

Заява 3д

Клініцисти повинні порадити пацієнтам та сім'ям, що якщо головний біль успішно лікується їх препаратом від мігрені, але головний біль виникає протягом 24 годин після їх початкового лікування, прийом другої дози може лікувати повторюваний головний біль (рівень B).

Рекомендація 4

Суматриптан/напроксен ОТ (10/60, 30/180 та 85/500 мг) частіше, ніж плацебо, знімає біль через 2 години. Суматриптан і напроксен мають різні фармакокінетичні профілі, спрямовані на полегшення мігрені. У дорослих комбінація суматриптан/напроксен ОТ є ефективнішою, ніж монотерапія будь-яким із компонентів. Через проблеми та страхування, не всі пацієнти мають доступ до всіх доступних препаратів. З огляду на чіткі механізми дії серед медикаментів класу триптанів і класу нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), додавання НПЗП до триптану може підвищити швидкість больової реакції та безбольового статусу.

Заява 4

Для підлітків, чия мігрень не реагує на триптан, клініцисти повинні запропонувати ібупрофен або напроксен на додаток до триптану для пришвидшення полегшення мігрені (рівень B).
Лікування супутніх симптомів

Рекомендація 5

Мігрень, як правило, супроводжується іншими симптомами (нудота, блювання, фото- та фонофобія), крім болю в голові. Протиблювотні засоби часто призначають разом із специфічними (триптановими) та неспецифічними (НПЗЗ) препаратами для боротьби з нудотою та блюванням, а також для прискорення швидкості всмоктування ліків. Хоча фото- і фонофобія реагували на золмітриптан НС і суматриптан/напроксен, жодне з досліджених методів лікування не показало ефективності проти нудоти або блювання. Протиблювотні засоби доступні для лікування нудоти та блювання, пов’язаними з іншими педіатричними станами (гострий гастроентерит, післяопераційний стан, хіміотерапія) і можуть бути корисними для мігрені, хоча жодних клінічних випробувань, що спеціально оцінювали протиблювотні засоби для дитячої мігрені не проводилось. Золмітриптан НС і суматриптан можуть принести полегшення підліткам з мігренню з вираженою нудотою або блюванням.

Заява 5

Дітям та підліткам з мігренню, які відчувають виражену нудоту або блювання, клініцисти повинні запропонувати додаткові протиблювотні засоби (рівень B).

Консультування

Рекомендація 6

Навчання пацієнтів може підвищити безпеку та покращити дотримання режиму лікування. Важливо дізнатися про поведінкові аспекти самообслуговування, які могли б покращити мігрень, включаючи здорові звички з модифікацією способу життя, потенційні провокуючі фактори та ризик надмірного використання ліків. Ведення щоденника головного болю є корисним для відстеження реакції на будь-яку нову терапію. Надмірне вживання медикаментів для лікування гострих нападів було пов'язане з головним болем через зловживання медикаментами у дорослих, але це явище недостатньо вивчене у дітей. Методи запобігання головного болю від зловживання медикаментами включені в плани лікування дорослих.

Заява 6а

Клініцисти повинні консультувати дітей, підлітків та їхні сім’ї, щодо модифікації способу життя, ідентифікації / заборони / усунення обтяжуючих факторів та уникнення надмірного вживання медикаментів (рівень B).

Заява 6б

Клініцисти повинні укладати договори про співпрацю з дітьми, підлітками та їх сім'ями щодо цілей лікування, які індивідуалізуються для пацієнта (рівень B).

Заява 6в

Клініцисти можуть порадити дітям, підліткам та їх сім'ям вести щоденник головного болю для контролю їх реакції на лікування (рівень C).

Заява 6г

Клініцисти повинні порадити пацієнтам та їх сім'ям використовувати ібупрофен або ацетамінофен не більше 14 днів на місяць; триптани не більше 9 днів на місяць і не більше 9 днів на місяць будь-якої комбінації триптанів; анальгетиків або опіоїдів більше ніж 3 місяці, щоб уникнути зловживання медикаментів (рівень B). (Немає жодних доказів, які б підтверджували використання опіоїдів у дітей, хворих на мігрень. Опіоїди включені в цю заяву, щоб відповідати Міжнародній класифікації розладів головного болю, щодо надмірного використання ліків.)

Протипоказання та запобіжні заходи щодо застосування триптану

Рекомендація 7

За даними FDA, триптани протипоказані пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями в анамнезі, включаючи інсульт, транзиторну ішемічну атаку (ТІА), інфаркт міокарда, важкі захворювання периферичних судин, ішемічну хворобу кишечника та коронарний вазоспазм, включаючи стенокардію Принцметала. Триптани також протипоказані пацієнтам із захворюваннями провідних шляхів серця, включаючи синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта. Хоча консенсус Американського товариства головного болю 2004 року не вважає це абсолютними протипоказаннями. Хоча ці медичні протипоказання є менш поширеними у педіатричній популяції, їх важливо враховувати.

Заява 7

Клініцисти не повинні призначати триптани тим, у кого в анамнезі є ішемічна хвороба судин або захворювання провідних шляхів, щоб уникнути захворюваності та смертності, пов'язаних із загостренням цих станів (рівень А).

Рекомендація 8

Є дані, що у дорослих, які мають мігрень із типовою аурою, безпечно приймати триптани під час аури, хоча вони можуть бути ефективнішими, якщо їх приймати на початку болю. Використання триптанів під час фази аури викликає занепокоєння через потенційні труднощі, що відрізняють симптоми раннього інсульту від аури мігрені. За даними FDA, триптани протипоказані тим, у кого в анамнезі є геміплегічна аура або мігрень з аурою стовбура мозку. Це протипоказання ґрунтувалося на погляді на патофізіологію мігрені, яка вже не вважається актуальною.

Заява 8а

Клініцисти повинні пояснювати підліткам, хворим на мігрень з аурою, що прийом їх триптану під час типової аури є безпечним, але препарат може бути більш ефективним, якщо приймати його при появі болю в голові (рівень B).

Заява 8б

Клініцисти можуть розглянути можливість направлення дітей та підлітків з геміплегічною мігренню або мігренню з аурою стовбура мозку, які не реагують на інші методи лікування, до спеціаліста з головного болю для пошуку ефективного лікування (рівень C).

Джерело: http://bit.ly/37vps7A