Носова кровотеча або епістаксис зустрічається приблизно в 60% людей у США. Більшість носових кровотеч мають легкий перебіг, проте близько 6% людей, які мають кровотечу з носа, звернуться за медичною допомогою.
Лікування носових кровотеч може проводитись самостійно в домашніх умовах, але і може вимагати невідкладної медичної допомоги або стаціонарного лікування. Епістаксис становить близько 0,5% випадків невідкладної допомоги та до 1/3 усіх звернень до отоларинголога.
Епідеміологія
Майже 60% населення хоча б раз зустрічались з носовою кровотечею. Приблизно 1/10 пацієнтів звертаються за медичною допомогою, а 0,16% потребують госпіталізації. Більшість цих пацієнтів мають періодичні епізоди незначних кровотеч, які зазвичай не потребують лікування.
Останнє дослідження Загальнодержавного Відділу Надзвичайних Ситуацій (англ. Nationwide Emergency Department Sample, NEDS) з 2009 по 2011 рік показало, що з приводу носових кровотеч фіксується близько 1,2 млн звернень за невідкладною медичною допомогою в Сполучених Штатах. Середній вік пацієнтів, які звертались за невідкладною медичною допомогою, становив 53,4 роки, з них 52,7% - чоловіки. Під час моніторингу випадків епістаксису, які проводили у Великій Британії протягом листопада 2016 року, встановлено, що 13,9% пацієнтів з носовими кровотечами потребували повторного лікування протягом 30 днів, серед яких смертельні випадки складали 3,4%.
Частота виникнення носових кровотеч вища у дітей та людей похилого віку. Згідно з останніми даними, у 3 з 4 дітей виникав принаймні 1 епізод епістаксису. Найчастіше носові кровотечі у дітей виникають у передній ділянці носової перетинки, виникнення яких пов’язано травмою слизової оболонки пальцем, наявністю запальної кірочки або стороннім тілом носової порожнини. Постійні або періодичні односторонні носові кровотечі при наявності утрудненого носового дихання у хлопчиків підліткового віку можуть вказувати на наявність ювенільної носоглоткової ангіофіброми, яке незважаючи на гістологічно доброякісний характер є інвазивною судинною пухлиною.
Близько 5-10% кровотеч виникають у задніх відділах носової порожнини та перегородці носа або на бічній стінці, яких не видно під час проведення передньої риноскопії, такі носові кровотечі називають заднім епістаксисом. Вони частіше зустрічаються у пацієнтів літнього віку та їх важко контролювати.
Зазвичай епістаксис виникає спонтанно без видимих причин, проте деякі кровотечі можуть бути пов’язані із системними гематологічними, печінковими, нирковими, генетичними або серцево-судинними захворюваннями. У 45% госпіталізованих пацієнтів з приводу епістаксису зустрічались супутні захворювання, які, ймовірно, сприяли носовим кровотечам.
Носові кровотечі характерні для пацієнтів зі спадковими порушеннями системи згортання крові, такими як хвороба Віллебранда або гемофілія, а також для пацієнтів з патологією судин носової порожнини (наприклад, спадкова геморагічна телеангіектазія). Носові кровотечі часто зустрічаються у пацієнтів, які приймають антикоагулянти та препарати, що покращують роботу тромбоцитів.
Медичне втручання
Більшість носових кровотеч починаються з перегородки носа, не зважаючи на те, що бокова стінка носа також добре васкуляризована (рис.1).
Початкове лікування («перша лінія») включає: пальцеве притискання крил носа, застосування місцевих засобів таких як судинозвужуючі засоби, коагуляція місця кровотечі або тампонада носа різними розсмоктуючими чи нерозсмоктуючими матеріалами. Не зважаючи на широке застосування судинозвужуючих засобів та проведення передньої носової тампонади, існує ряд питань щодо вибору назального деконгестанта, способу носової тампонади та матеріалів для її проведення, тривалості тампонади та післяопераційний догляд пацієнтів із назальною тампонадою. Гемостатичні засоби, такі як антифібринолітичні препарати та гемостатичні матеріали для носової тампонади, дають додаткові можливості контролю носових кровотеч.
Невелика частина пацієнтів з носовими кровотечами, у яких початкові методи зупинки кровотечі не були ефективними, потребують інших методів лікування, таких як перев’язка або коагуляція судин або проведення ендоваскулярної емболізації.
РАННЄ ЛІКУВАННЯ
При першому зверненні лікар повинен диференціювати пацієнтів, яким показане первинне лікування, а яким воно не потрібно.
• Для підвищення якості лікування: ідентифікуйте пацієнтів, які потребують негайного обстеження та лікування;
• Ступінь доказовості С;
• Переваги: профілактика захворюваності та смертності в окремих випадках; своєчасне лікування.
ПАЛЬЦЕВЕ ПРИТИСНЕННЯ
Активну носову кровотечу можна зупинити шляхом пальцевого притиснення нижньої третини крил носа до носової перегородки протягом 5 хвилин або довше.
• Для підвищення якості лікування: сприяйте ефективному лікуванню хворих з епітаксисом;
• Ступінь доказовості С;
• Переваги: проста методика зупинки носової кровотечі, зменшення захворюваності, захист дихальних шляхів, профілактика гемотрансфузії;
• Затискач для носа (кліпса) - це альтернатива пальцевому стисненню, якщо він доступний і добре переноситься пацієнтом. Оптимальна тривалість компресії для зупинки кровотечі становить мінімум 5 хвилин. Одночасно можна застосовувати судинозвужуючі препарати під контролем лікаря.
ТАМПОНАДА НОСА
Пацієнтам, у яких неможливо визначити місце кровотечі, незважаючи на пальцеве притиснення носа, показано проведення тампонади носа.
• Для підвищення якості лікування: сприяйте ефективному лікуванню хворих з епітаксисом;
• Ступінь доказовості С;
• Переваги: ефективна та швидка методика зупинки носової кровотечі, зменшення захворюваності, захист дихальних шляхів, профілактика гемотрансфузії;
• Шкода, ризики, витрати: безуспішність зупинки кровотечі, затримка обстеження, дискомфорт пацієнта, пошкодження слизової оболонки під час тампонади / видалення тампону, пошкодження інтраназальних структур, приєднання інфекції, потреба антибіотикотерапії, утруднене носове дихання, вартість матеріалів та маніпуляції;
• Тривалість носіння носових тампонів не вказана, проте слід уникати довготривалої тампонади.
ТАМПОНАДА НОСА ПАЦІЄНТАМ З ПІДВИЩЕНИМ РИЗИКОМ НОСОВИХ КРОВОТЕЧ
Лікар повинен використовувати розсмоктуючі носові тампони пацієнтам із підозрою на порушення системи згортання крові або пацієнтам, які приймають антикоагулянти чи антитромбоцитарні препарати.
• Для підвищення якості лікування: сприяйте ефективному лікуванню хворих з епітаксисом; збільшити ймовірність того, що розсмоктуючі носові тампони будуть доступними для цих пацієнтів;
• Ступінь доказовості С;
• Переваги: зменшення виникнення повторних додаткових носових кровотеч після видалення носового тампону, зменшення захворюваності, захист дихальних шляхів, профілактика гемотрансфузії; можливість подальшої діагностики, зменшення потреби у повторних оглядах, кращий комфорт пацієнта в порівнянні з нерозсмоктуючими носовими тампонами;,
• Шкода, ризики, витрати: рубцювання, безуспішність зупинки кровотечі, затримка обстеження, приєднання інфекції, потреба антибіотикотерапії, утруднене носове дихання, вартість матеріалів та маніпуляції;
• Винятки: пацієнти, які щоденно приймають аспірин у низьких дозах та які не приймають інших антикоагулянтів.
ТАМПОНАДА НОСА. НАВЧАННЯ ПАЦІЄНТІВ
Лікар повинен пояснити пацієнту, якому показана тампонада носа, тривалість перебування тампону та термін його видалення, післяопераційний догляд та будь-які ознаки чи симптоми, які можуть вказувати на неефективність тампонади.
• Для підвищення якості лікування: сприяйте правильному післяопераційному догляді;
• Ступінь доказовості С;
• Переваги: зниження частоти виникнення ускладнень, швидка діагностика ускладнень, уникнення тривалої тампонади.
ФАКТОРИ РИЗИКУ
Лікар повинен задокументувати фактори, які можуть збільшувати частоту або ступінь важкості кровотечі: обтяжений сімейний анамнез, використання антикоагулянтів чи антитромбоцитарних препаратів, інтраназальних ліків.
• Для підвищення якості лікування: визначте фактори ризику, що можуть вплинути на лікування;
• Ступінь доказовості С;
• Переваги: комбіноване лікування відповідно супутнім захворюванням та обтяженому анамнезу, уникнення затримки діагностики, раннє виявлення причин виникнення кровотечі;
ПЕРЕДНЯ РИНОСКОПІЯ З МЕТОЮ ВИЯВЛЕННЯ ДЖЕРЕЛА КРОВОТЕЧІ
Лікар повинен проводити передню риноскопію для виявлення джерела кровотечі після видалення кров’яного згустку (якщо він був).
• Для підвищення якості лікування: пояснити важливість передньої риноскопії в діагностиці та лікуванні, показати оптимальні методи проведення передньої риноскопії;
• Ступінь доказовості С;
• Переваги: визначення джерела кровотечі, яке може прискорити лікування; діагностувати інші причини виникнення кровотеч з носа, такі як пухлина; диференціювати передню від задньої носової кровотечі; визначати сторону кровотечі;
• Шкода, ризики, витрати: травматизація слизової носа, дискомфорт пацієнта, кровотеча після видалення згустку.
ОГЛЯД ПОРОЖНИНИ НОСА МЕТОДОМ ЕНДОСКОПІЇ
Лікар повинен виконати ендоскопію носа, для виявлення місця кровотечі та подальшого лікування пацієнтів з рецидивуючими носовими кровотечами.
• Для підвищення якості лікування: краща діагностика джерела кровотечі, особливо у пацієнтів у яких є ризик виникнення задньої носової кровотечі, виявлення додаткової супутньої патології носа чи приносових пазух, виявлення стороннього тіла;
• Ступінь доказовості С;
• Переваги: діагностика локалізації кровотечі; покращення діагностики пацієнтів із задньою носовою кровотечею, пацієнтів із патологією носа та носоглотки; фото- та відео документація під час проведення ендоскопії;
• Шкода, ризики, витрати: дискомфорт та вартість маніпуляції, побічна дія анестетиків та деконгестантів, ризик виникнення кровотечі під час проведення ендоскопії.
СПОСОБИ ВИЯВЛЕННЯ ТА ЗУПИНКИ ДЖЕРЕЛА КРОВОТЕЧІ
Лікар повинен виявити місце кровотечі, використовуючи місцеві судинозвужуючі препарати, коагуляцію, ірригаційні засоби тощо.
• Для підвищення якості лікування: застосовуйте відповідні маніпуляції для виявлення сторони носової кровотечі та зменшення ризику виникнення повторної кровотечі;
• Ступінь доказовості В;
• Переваги: забезпечення ефективного лікування, зменшення ризику виникнення повторної кровотечі, покращення ефективності лікування та уникнення побічних ефектів, пов’язаних з недоведеною або неефективною терапією;
• Шкода, ризики, витрати: специфічні побічні дії після коагуляції чи ендоназальних вазоконстрикторів; витрати на лікування.
• Автори даної публікації не виділяють найкращий варіант лікування, оскільки немає достатньо проведених досліджень для порівняння вище запропонованих методів. Насправді часто застосовуються комбінації декількох методів. Порядок проведення та вибору відповідного методу також не визначений. Ірригаційні засоби, швидше за все, не будуть використовуватися під час активної носової кровотечі, але такі засоби широко використовуються після коагуляції джерела кровотечі.
НАЗАЛЬНА КОАГУЛЯЦІЯ
Перед проведенням коагуляції лікар повинен провести анестезію ділянки активної кровотечі або ділянки, де ймовірно є ризик її виникнення.
• Для підвищення якості лікування: обмежуйте використання назальної коагуляції з метою зменшення пошкодження навколишніх здорових тканин та уникнення ускладнень;
• Ступінь доказовості С;
• Переваги: зменшення ускладнень, зменшення больових відчуттів під час проведення маніпуляції, покращення загального стану пацієнта, уникнення пошкоджень здорових тканин, уникнення рубцювання;
• Шкода, ризики, витрати: можлива реакція на анестетик, затримка лікування, якщо знеболюючі препарати недоступні, вартість ліків, недостатній контроль кровотечі, необхідність додаткового лікування, деякі важкі кровотечі з носа та задні кровотечі можуть не піддаватись знеболенню.
НАКЛАДАННЯ ЛІГАТУРИ ТА/АБО ЕМБОЛІЗАЦІЯ СУДИН ПРИ ПЕРСИСТУЮЧИХ ЕПІТАКСИСАХ
Лікар повинен ідентифікувати пацієнтів із стійкими або рецидивуючими носовими кровотечами, які не піддаються іншим методам лікування та яким показано накладання лігатури або емболізація кровоточивих судин носа.
• Для підвищення якості лікування: сприяти правильному використанню вище перерахованих методів для своєчасного лікування пацієнтів з важкими та неконтрольованими носовими кровотечами;
• Ступінь доказовості С;
• Переваги: забезпечення ефективного та своєчасного контролю носових кровотеч, скорочення тривалості стаціонарного лікування та витрати на лікування, можливість спільного прийняття рішень щодо методів контролю носових кровотеч;
• Шкода, ризики, витрати: ускладнення пов’язані з проведеними маніпуляціями, побічні ефекти анестетика, невідповідний підбір пацієнтів, витрати на лікування.
НАВЧАННЯ ПАЦІЄНТІВ ВИКОРИСТАННЮ АНТИКОАГУЛЯЦІЙНИХ ТА АНТИТРОМБОЦИТАРНИХ ПРЕПАРАТІВ ПРАВИЛЬНО ТА ЗА ПОКАЗАМИ
• Для підвищення якості лікування: за відсутності небезпечної для життя кровотечі, лікар повинен розпочати лікування першого ряду до проведення трансфузії, скасування антикоагуляційних та антитромбоцитарних препаратів;
• Ступінь доказовості С;
• Переваги: можливість контролю носової кровотечі, не збільшуючи ризик тромбоутворення пов’язаного з припиненням прийому антитромбоцитарних препаратів, зменшення використання препаратів крові, зменшення витрат пов’язаних з непотрібним введенням препаратів крові (таких як тромбоцити, плазма та фактори згортання крові) тощо;
• Шкода, ризики, витрати: персистування або рецидив носових кровотеч, затримка лікування.
I. ДІАГНОСТИКА СПАДКОВОЇ ГЕМОРАГІЧНОЇ ТЕЛЕАНГІЕКТАЗІЇ
Лікар повинен діагностувати наявність телеангіектазій слизової оболонки носа або ротової порожнини у пацієнтів, які мають в анамнезі рецидивуючі двосторонні носові кровотечі або у пацієнтів з обтяженим сімейним анамнезом для діагностики спадкової геморагічної телеангіектазії (СГТ).
• Для підвищення якості лікування: виявити пацієнтів із СГТ та направити їх до відповідного спеціаліста для проведення додаткових методів обстеження та лікування;
• Ступінь доказовості В;
• Переваги: рання діагностика СГТ, уникнення неналежного лікування носової кровотечі.
НАВЧАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА
Лікар повинен проінформувати пацієнтів про методи профілактики виникнення носових кровотеч, лікування носових кровотеч у домашніх умовах та пояснити, коли слід звертатися за додатковою медичною допомогою.
• Для підвищення якості лікування: навчайте пацієнтів методам профілактики, лікування носових кровотеч у домашніх умовах та коли необхідно звертатись за медичною допомогою;
• Ступінь доказовості В;
• Переваги: зменшення тривожності пацієнтів, сприяння розширенню можливостей пацієнтів, зменшення рецидивів носових кровотеч, запобігання використанню неправильних або неефективних методів лікування.
ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЕПІТАКСИСОМ
Лікар повинен задокументувати результати лікування протягом 30 днів.
• Для підвищення якості лікування: заохочувати лікарів систематично отримувати дані спостереження за пацієнтами, які лікують епітаксис;
• Ступінь доказовості С;
• Переваги: покращення результатів лікування шляхом виявлення пацієнтів, які потребують додаткового медичного втручання, оцінка ефективності проведеної терапії.
