Рекомендації з діагностики та ведення уражень міокарда при системних аутоімунних захворюваннях (ESC, 2017)

Системні імунно-опосередковані захворювання (СІЗ) включають аутоімунні та аутозапальні захворювання (АЗ), що вражають щонайменше дві системи органів. Аутозапальні захворювання відносяться до сімейства захворювань, кількість яких збільшується, що характеризуються епізодами ідіопатичного запалення за відсутності високих титрів аутоантитіл або аутореактивних Т-лімфоцитів, що відображає первинну вроджену дисфункцію імунної системи. Навпаки, для аутоімунних захворювань характерні аберантні відповіді на В, Т та дендритні клітини, що призводять до порушення толерантності до аутоантигенів, з реакціями, опосередкованими клітинами або аутоантитілами, переважно у генетично сприйнятливих людей. Аутоантитіла (AA/Т) можуть сприяти запальній реакції через утворення імунних комплексів, що може безпосередньо впливати на цільову функцію органу.

Враження серця при СІЗ пов'язане з несприятливими наслідками. На даний момент у науковій літературі та клінічній практиці бракує сучасних кардіологічних діагностичних розробок, що призводить до пізнього розпізнавання або діагностики та лікування. Конкретні обмеження включають використання лише балів на підставі клінічних результатів (наприклад, симптоми серцевої недостатності), щоб стратифікувати пацієнтів із ураженням серця, а також обмеженою інформацією, що базується на сучасній неінвазивній та інвазивній методології. Хоча можуть бути вражені всі структури серця, ми зупинимося на запальних та дегенеративних захворюваннях міокарда, які включають: (i) міокардит з розвитком дилятаційної кардіоміопатії (ДКMП) або гіпокінетичної недилятаційної кардіоміопатії; (ii) ендоміокардит та ендоміокардіальний фіброз. Мета цієї багатопрофільної рекомендації робочої групи Європейського товариства кардіології (ESC) з питань міокарда та перикардіальної хвороби - допомогти кардіологам та іншим спеціалістам у виборі відповідного діагностичного обстеження при СІЗ, встановивши основу для майбутнього лікування.
Тип і частота ураження міокарда помітно відрізняються від основних СІЗ, що робить загальний алгоритм діагностики занадто громіздким, щоб бути клінічно корисним; тому тут застосовується специфічний для хвороби підхід. Однак можна зробити деякі загальні міркування та рекомендації.
Клінічні особливості, що свідчать про ураження міокарда
• Клінічні прояви міокардиту неспецифічні.
“Червоні прапорці” можуть включати: задишку невідомого генезу, серцебиття, біль у грудях зі збільшенням рівня тропоніну або без нього, синкопе, аритмію та гостру або хронічну застійну серцеву недостатність, раптову серцеву смерть, миттєвий кардіогенний шок.
• Оскільки при багатьох СІЗ ішемічна хвороба серця розвивається швидше, а коронарна мікросудинна дисфункція може бути переважаючою або сприяти серцевим проявам та симптомам, спочатку слід виключити ішемічну етіологію, коли є клінічні симптоми, а потім застосовувати стандартні неінвазивні та інвазивні засоби.

Біомаркери, електрокардіографія, старі та нові методи візуалізації
• Збільшення тропонінів та / або натрійуретичного про пептиду (NT-pro BNP) може свідчити про враження міокарда, незалежно від його етіології. Крім того, рівень тропонінів може збільшуватися при екстракардіальних захворюваннях (наприклад, легенева емболія). І навпаки, міокардит може виникнути при відсутності вивільнення тропонінів.
• Деякі біомаркери, специфічні для захворювання, наприклад АА/Т, доступні для різних СІЗ та є частиною мультипараметричних діагностичних критеріїв, але поки невідомо, чи можна їх використовувати для визначення міокардиту.
• Міокардит може виникнути у поєднанні з будь-якими незрозумілими порушеннями ритму, що відображаються на електрокардіографії у 12 відведеннях або 24-годинному Холтерівському ЕКГ-моніторуванні.
• Неінвазивна візуалізація серця відіграє ключову роль у виявленні залучення міокарда у СІЗ, хоча результати стосовно етіології часто неспецифічні. Метод першого ряду - це стандартна ехокардіографія з доплерівським аналізом, а також застосовують вдосконалені методи, щоб виявити субклінічне ураження міокарда. Ехокардіографія також має важливе значення при діагностиці ураження перикарда та клапанів серця. Трансезофагеальна ехокардіографія, особливо в поєднанні з 3D-візуалізацією, може бути корисною в окремих випадках, наприклад, при ендокардиті Лібмана–Сакса при системному червоному вовчаку (СЧВ). Оцінка градієнтів трикуспідальної та легеневої регургітації відіграє ключову роль у неінвазивній діагностиці легеневої гіпертензії (ЛГ).
• Інші неінвазивні методи, зокрема візуалізація за допомогою МРТ серця та позитронно-емісійної томографії (ПЕТ), можуть підтвердити клінічну підозру на неішемічне ураження міокарда і запалення та допомогти у подальшому спостереженні та діагностиці, оцінити відповідь на лікування. МРТ надає додаткову інформацію і є особливо корисною, коли ехокардіографія не є переконливою. Враження серця при СІЗ можна оцінити за характеристикою тканин на МРТ за допомогою зображень та підвищення пізнього гадолінію (ППГ), а також за допомогою параметричного картографування. Характерна субепікардіальна або середня міокардіальна картина ППГ, що спостерігається при СІЗ, дозволяє диференціювати діагноз ІХС. Було показано, що вона корелює з активністю захворювання при ревматоїдному артриті (РА) та при системному склерозі (СС)
• Комп'ютерна томографія (КТ) використовується в основному для діагностики захворювання аорти та коронарної атероми, а також захворювання перикарда, якщо інші дослідження не дають достатньої інформації. КТ показує коронарну та аортальну кальцифікацію, яка є більш поширеною та вираженою при РА, ніж при СІЗ. У пацієнтів з низьким та проміжним ризиком із симптомами та / або шлуночковою дисфункцією КТ-коронарна ангіографія може замінити інвазивну коронарну ангіографію. КТ також може бути використаний як доповнення до ехокардіографії при оцінці ЛГ.
• Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) особливо корисна для виявлення запалення при конкретних станах, таких як саркоїдоз. За допомогою ПЕТ можна визначити перфузію міокарда, використовуючи недовговічні радіонукліди, такі як N – NH3, також неінвазивне кількісне визначення кровотоку міокарда (КМ). Патологічні значення КМ є передвісниками захворювання коронарних судин, що відображає мікросудинну дисфункцію та порушення резерву коронарного потоку.
• Ендоміокардіальна біопсія (ЕМБ) є золотим стандартом при підозрі на міокардит із супутніми СІЗ або без них; використовуючи сучасні гістологічні, імунологічні, імуногістохімічні та молекулярні засоби. Це забезпечує диференціювання між інфекційним та неінфекційним міокардитом. Крім того, він може виявити васкуліт судин серця та / або інші незапальні (дегенеративні чи інфільтративні) захворювання міокарда, застосовуючи спеціальні гістологічні та імуногістохімічні методи. Це може бути особливо корисно при діагностиці при СІЗ, якщо клінічні, неінвазивні та інвазивні результати дозволяють припустити неішемічне ураження міокарда, а також, якщо є незрозумілі та несподівані зміни з боку серця і, як очікується, гістологічне підтвердження змінить лікування. Це особливо вірно, якщо діагноз неможливо поставити за допомогою біопсії більш доступних тканин, наприклад, при амілоїдозі серця.
• В ідеалі, коли це можливо, складні та дорогі тести другого порядку, наприклад, МРТ, ПЕТ, ЕМБ, повинні проводитись у спеціалізованих центрах, які мають досвід оцінки рідкісних серцевих захворювань.

Рекомендації
• Ехокардіографія повинна проводитись у всіх хворих на СІЗ, у яких є підозра на ураження серця. МРТ слід проводити у невизначених випадках та при підозрі на міокардит або інфільтрацію міокарда. ПЕТ особливо корисна для виявлення запалення при конкретних станах, таких як саркоїдоз.
• Ендоміокардіальна біопсія має значну клінічну цінність, за умови, що її проводять досвідчені дослідники та оцінюють кардіопатологи зі спеціалізованих лабораторій, можливо, сертифіковані міжнародними організаціями, з точки зору ефективності та інтерпретації сучасних методик.
• ЕМБ може сприяти прийняттю рішення щодо лікування на основі гістопатологічних результатів, особливо при еозинофільному міокардиті, саркоїдозі та гігантськоклітинному міокардиті. При таких видах неінфекційного міокардиту завжди слід враховувати імуносупресивну терапію за умови виключення основних протипоказань (наприклад, активне або приховане злоякісне утворення або екстракардіальна інфекція).
• Використання біомаркерів, таких як натрійуретичний пептид, повинно бути адаптоване відповідно до діючих вказівок щодо серцевої недостатності, алгоритмів та граничних значень ESC.
• Застосування EMБ, гістологічного дослідження, імуногістології та ПЛР (в реальному часі) для виявлення інфекційних агентів, може бути корисним для діагностики СЧВ-міокардиту, оскільки хворі на СЧВ мають високий ризик зараження через саму хворобу та імуносупресивне лікування.
• Звернення до кардіолога для подальшої діагностики показано в будь-який час під час обстеження хворих на СС, якщо підозра на ураження міокарда ґрунтується на клінічних та неінвазивних діагностичних результатах.
• EMБ може розглядатися у пацієнтів з клінічно підозрюваним міокардитом; імуносупресивне лікування показано при міокардиті, підтвердженому за допомогою ЕМБ.
• “Червоні прапорці” при враженні серця у клінічно підозрюваних або відомих екстракардіальних саркоїдозах включають:
o необґрунтовану брадикардію або тахіаритмія, ознаки та симптоми серцевої недостатності, СД ЛШ та / або ДД ЛШ на ехокардіографії та / або аномальні картини тканин на МРТ або FDG-ПЕТ
o необґрунтована кардіоміопатія, що реагує на стероїди
• Кортикостероїди - це лікування першої лінії. Інші імуносупресивні препарати можуть бути вірними альтернативами
• Імплантація внутрішнього кардіовертера дефібрилятора може бути розглянута у пацієнтів із саркоїдозом серця, у яких гемодинамічно погіршувалась тривала шлуночкова аритмія або була раптова зупинка серця, якщо можна очікувати виживання > 1 року із хорошим функціональним статусом. Найбільш ефективними антиаритмічними препаратами є β-блокатори, соталол та аміодарон. Катетерну абляцію при шлуночковій аритмії зазвичай розглядають після імплантації внутрішнього кардіовертера або невдачі антиаритмічної медикаментозної терапії. Первинна і вторинна профілактика раптової серцевої смерті повинна відповідати чинним рекомендаціями ESC.
• AВ-блокада - найчастіша аномалія провідності при саркоїдозі серця і часто необхідна імплантація кардіостимулятора. Кортикостероїди можуть покращити відновлення проведення по АВ-вузлу, але імплантація кардіостимулятора може бути ефективнішою, навіть якщо AВ-блокада швидко зникає.
• “Червоні прапорці” та методи кардіологічної діагностики ідентичні як і при інших СІЗ. Враження серця, як правило, асоціюється з високим вмістом еозинофілів та негативним статусом AНЦА.

• Діагноз міокардиту EГПA є показом до імуносупресії.
• Оскільки враження серцево-судинної системи при ГПА може свідчити про поганий прогноз та / або більш високий ризик рецидиву, має бути розглянутий вдосконалений режим імуносупресивної терапії.
• Міокардит може бути виявлений у хворих на ЗМ з абсорбційним міозитом або без нього, і це може бути вказівкою на більш інтенсивну імуносупресивну схему.
• Оскільки пацієнти з РА мають високий ризик ССЗ, головним чином через прискорений розвиток атеросклерозу, показано багатопрофільне ведення, включаючи кардіолога.
• Поріг підозри на гігантоклітинний міокардит повинен бути низьким у пацієнтів з МГ, особливо у пацієнтів літнього віку. Якщо є клінічна підозра на гігантоклітинний міокардит, особливо при небезпечній для життя серцевій недостатності та / або аритмії, показана ЕМБ.
• Пацієнти з МГ з гігантоклітинним міокардитом повинні негайно лікуватися адекватною імуносупресивною терапією відповідно до віку пацієнта та клінічного стану.
• Рекомендується тривале спостереження за дітьми з ВБС та матерями з анти-SSA / SSB AА/Т.
• Міокардит, хоча і є рідкісним, повинен підозрюватись у деяких не спадкових АЗ, таких як хвороба Стілла та хвороба Бехчета, якщо є “червоні прапорці” враження серця, подібні до інших СІЗ.

Висновки

Серцево-судинна система і, зокрема, міокард, часто є критичною мішенню при СІЗ, навіть у безсимптомних пацієнтів, що призводить до відповідного негативного прогнозу. Однак на даний момент не існує досліджень, які б рекомендували обстеження серця у всіх пацієнтів, незалежно від клінічної підозри. Отже, лікування пацієнтів із СІЗ завжди повинно включати кардіологічний скринінг та спостереження пацієнтів із клінічно підозрюваною серцевою вадою.

Перейти в каталог новин