Надлишковий бактеріальний ріст у тонкій кишці (НБРТК) - це медичний симптом, який існує протягом багатьох десятиліть. Незважаючи на те, що його визначення було обговорено, принципова концепція полягає в тому, що у нормі в тонкій кишці рівень мікробної колонізації нижчий порівняно з товстою кишкою, і цей баланс суттєво змінений при НБРТК. НБРТК визначається як наявність надмірної кількості бактерій у тонкій кишці, що викликають симптоми з боку шлунково-кишкового тракту. Ці бактерії зазвичай є колі-формами, які, як правило, знаходяться у товстій кишці і включають переважно грамнегативні аеробні та анаеробні види, які ферментують вуглеводи з утворенням газу.

Дихальний тест

Кількісне вимірювання видихуваного водню та / або метану, є порівняно недорогим, неінвазивним, простим та широкодоступним дослідженням. Оскільки клінічне визначення НБРТК є незрозумілим за відсутності підтверджених результатів, повідомлених пацієнтом, використання дихального тесту для НБРТК визнано ключовою концепцією, але не є рекомендацією GRADЕ. Новіші набори для поштових розсилок для домашнього тестування доступні для пацієнтів, які не мають змоги приїхати до лікарні або знаходяться у віддалених місцях. Часто ці набори направляють до спеціальних сертифікованих лабораторій, які мають більш жорсткий нагляд / перевірку калібрування порівняно з кабінетами лікарів. Однак запобіжні заходи щодо харчування перед тестом, прийом субстратів та збір дихальних проб відбуваються у домашніх умовах, які не можуть суворо контролюватись.
Передумова дихальних тестів полягає у тому, що клітини людини не здатні виробляти гази водню та метану. Отже, їхнє виявлення у дихальних зразках означає інше джерело вироблення, наприклад, бродіння вуглеводів у кишківнику, подальше всмоктування у кров та виділення через легені. Цей принцип призвів до розробки декількох дихальних проб на основі вуглеводних субстратів. Після прийому вуглеводів та потрапляння їх до бактерій, цукор швидко ферментується з утворенням водню разом з коротколанцюговими жирними кислотами. Метаногенні археї, у свою чергу, використовують водень як субстрат для отримання метану. Підвищення концентрації водню у дихальних зразках полегшує діагностику НБРТК, тоді як консенсус Північної Америки рекомендує рівень метану ≥10 млн-1 як діагностичний для зростання метаногенних бактерій. Однак деякі фахівці рекомендують підняти рівень метану на 10 млн-1, і це потребує підтвердження. Вуглеводи, які традиційно використовують як субстрати для дихальних тестів на НБРТК, - це глюкоза та лактулоза і кожен субстрат має унікальні характеристики. Історично дихальні тести проводили за допомогою міченого радіоактивним ізотопом субстрату (наприклад, ксилози), який можна було б виявити у видихуваних зразка при надлишку бактерій. Однак ця методика більше не застосовується через проблеми безпеки щодо цих субстратів.
Нещодавня стаття консенсусу Північної Америки містить деякі рекомендації щодо стандартизованих методів виконання та інтерпретації результатів дихальних тестів. Пацієнтам рекомендується уникати використання антибіотиків протягом 4 тижнів і уникати застосування прокінетиків та проносних засобів принаймні за 1 тиждень до дихального тесту. За день до дихального тесту слід уникати ферментованих продуктів (наприклад, складних вуглеводів), а пацієнти повинні постити протягом 8–12 годин. Крім того, під час дихального тесту вони повинні уникати куріння і мінімізувати фізичні навантаження. Північноамериканський консенсус рекомендує приймати 75 г глюкози або 10 г лактулози разом із 1 склянкою води (250 мл). У дихальних зразках слід вимірювати вміст водню та метану. Як вже зазначалося раніше, збільшення концентрації водню на ≥20 млн-1 від вихідного значення протягом 90 –120 хвилин рекомендується діагностувати як НБРТК.
Хоча метан стає все більш важливим і визнаним, він створює проблему номенклатури в рамках НБРТК. Для метану концентрація ≥10 млн-1 у будь-якій точці під час випробування є свідченням колонізації метаногенів. Однак метаногени не є "бактеріями", але належать до домену Archaea і можуть також локалізуватись не тільки у тонкій кишці, а й у товстій. Таким чином, ми запропонували новий термін - кишковий метаногенний ріст (КМР) для метаногенів, а не НБРТК.
Незалежно від номенклатури, негативним є той тест, при якому виміряний рівень водню чи метану є нижчим порогових рівнів, зазначених вище. При використанні лактулози в якості субстрату був описаний початковий пік бактеріального розростання у тонкій кишці з подальшим другим піком кишкового бактеріального бродіння. Однак, згідно з новим твердженням про консенсус, другий пік не потрібен, але перший пік повинен відбутися протягом 90 хвилин після введення субстрату, щоб тест вважався позитивним.

Аспірат та культура тонкої кишки

Аспірат та культура тонкої кишки часто вважаються золотим стандартом для діагностики НБРТК. Стандартизовані методики для асептичного збору проб аспірату тонкої кишки відсутні, оскільки методи відрізняються щодо розміщення пристрою для забору аспірату та кількості зібраної рідини, а також для обробки зразків та подальшого дослідження культури. В 1 методиці 2-мм катетер Лігуорі (COOK Medical, Bloomington, IN) з декількома бічними отворами пропускається через канал верхнього ендоскопа в третю та четверту частини дванадцятипалої кишки. За допомогою легкого всмоктування відсмоктується приблизно 3–5 мл рідини з просвіту дванадцятипалої кишки, і зразок направляється у мікробіологічну лабораторію для аеробного / анаеробного культурального дослідження. Одягання стерильних рукавичок як ендоскопістом, так і асистентом під час застосування катетера, збору проб та розміщення стерильного ковпачка на шприці - це всі ключові компоненти для належного збору зразків та поводження з ними. Після отримання зразка його необхідно негайно доставити у мікробіологічну лабораторію з швидкою обробкою для виявлення аеробних та анаеробних культур. Важливо спілкуватися з персоналом лабораторії щодо використання відповідних середовищ і не повідомляти про результати як позитивні чи негативні, а описати ріст організмів як точний підрахунок колонії в КУО/мл. Історично рівень ≥105 КУО/мл використовували для ідентифікації патологічної бактеріальної інфекції у людей, включаючи діагноз НБРТК. Однак у випадку НБРТК це обмеження виглядає надто суворим і не потребує перевірки. Діагностика НБРТК за допомогою забору аспірату та культури тонкої кишки займає багато часу, і є інвазивною процедурою, яка вимагає седації і має звичні ризики ендоскопії, але технічно проста і може широко проводитися за межами спеціалізованих центрів або дослідницьких закладів.
Хоча опубліковані дані обмежені, існує все більший список досліджень, що оцінюють НБРТК за послідовністю 16S рибосомної РНК (рРНК) у когорті суб'єктів із СПК. У цьому дослідженні секвенування невеликої когорти суб'єктів виявило меншу мікробну різноманітність у дванадцятипалій кишці у суб'єктів із СПК порівняно з суб'єктами без СПК. Найбільш вагомими виявленими даними були збільшення кількості Escherichia/Shigella (P=0,005) та Aeromonas (P=0,051) та зниження рівня Acinetobacter (P=0,024), Citrobacter (P=0,031) та Microvirgula (P=0,036). В іншому дослідженні Kerckhoffs et al. виявили більш високий рівень Pseudomonas у тонкій кишці у хворих на СПК порівняно зі здоровими контрольними групами. Ці результати були відображені у зразках калу з тієї ж когорти. У найбільшому на сьогодні дослідженні секвенування вдалося підтвердити НБРТК як >103 КУО/мл за допомогою культурального дослідження на агарі MacConkey на основі кореляції з результатами дослідження, симптомами, секвенування та дихального тесту.
У іншому дослідженні секвенування мікроорганізмів проводилось у пробах з дванадцятипалої кишки та біопсії прямої кишки у суб'єктів із СПК, а також виявили більшу кількість бактерій у тонкій кишці у суб'єктів із СПК. Однак, дослідження аспіратів з порожньої кишки за допомогою культури та ПЛР генів 16S рРНК не виявило суттєвої кореляції між результатами дихального тесту та рівнем бактерій. Зараз проводяться масштабні дослідження для подальшої оцінки.

Новіші методи

Визнано, що поточні дихальні тести мають низьку чутливість та специфічність і що для стандартизації потрібні додаткові валідаційні дослідження. Дихальний тест з лактулозою піддавався критиці за високі помилково-позитивні значення. Унікальна технологія прийому пероральних капсул - це також метод, яким можна вимірювати водень та вуглекислий газ in vivo після прийому вуглеводів, що може стати кращою альтернативою поточним методам вимірювання водню за допомогою дихального тесту. Також з'являються додаткові капсульні технології, які можуть досліджувати бактерії тонкої кишки, і ці технології могли б забезпечити більш пряму та точну оцінку НБРТК.

Рекомендації

1. Ми пропонуємо використовувати дихальний тест для діагностики НБРТК у пацієнтів із СПК (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказовості).
СПК - це один з найчастіших станів, з яким проводять диференційну діагностику із НБРТК. Незважаючи на те, що частота НБРТК при СПК обговорюється, мета-аналізи дозволяють припустити, що до 78% пацієнтів з СПК страждають від НБРТК. Хоча при СПК залишається питання про причину чи наслідки, мало суперечок щодо того, що підгрупа суб'єктів із СПК має НБРТК. Ці докази тепер ґрунтуються на мета-аналізі, а інші докази, такі як секвенування генів 16S рРНК, продовжують підтримувати цю концепцію.
Подальші докази того, що СПК асоціюється з дисбактеріозом (або НБРТК), ґрунтуються на успішному використанні антибіотиків у лікуванні СПК. Хоча це буде обговорено більш докладно нижче, у 2015 році Управління з контролю за продуктами і ліками США (FDA) затвердило неабсорбційний антибіотик, рифаксимін, для лікування діареї при СПК, ґрунтуючись на існуючому розумінні того, що однією з можливих причин СПК є надлишок мікроорганізмів. Підгрупа осіб із СПК, які брали участь у випробуванні TARGET 3, які підтримували схвалення рифаксиміну, також пройшла дихальні тести.
Рекомендації
2. Ми пропонуємо використовувати дихальний тест для діагностики НБРТ у пацієнтів із симптомами та з підозрою на порушення моторики (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів).
3. Ми пропонуємо провести дослідження на НБРТК з використанням дихального тесту у пацієнтів із симптомами (біль у животі, метеоризм, здуття живота та / або діарея) з попереднім хірургічним втручанням у ділянці живота (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів).

Інші причини, пов’язані з НБРТК

Існує ряд механізмів, що відповідають за підтримку відносно стерильного середовища тонкої кишки. Дефіцит або відсутність одного або декількох з цих механізмів може призвести до аномального накопичення бактерій у тонкій кишці. Майже у всіх випадках НБРТК - це симптом, пов’язаний із чимось іншим, як правило, станом, що призводить до застою у тонкій кишці. У таблиці 1 наведено перелік умов, які історично були пов'язані з НБРТК, і включають механічні проблеми тонкої кишки або порушення моторики. Однак такі стани, як мальабсорбція, патологія імунітету, операції на шлунку та товстій кишці, також можуть мати важливе значення. НБРТК пов'язаний не лише з кількома причинами, але також може спричинити мальабсорбцію, дефіцит вітамінів та інші проблеми. Ці дані ґрунтуються на дослідженнях на тваринах і людях, а в деяких випадках було показано оборотність після успішного лікування НБРТК, підтримуючи причинно-наслідкові зв’язки.

Тонкій кишці властива очисна функція з повторюваною антеградною перистальтикою та міграційними руховими комплексами, організованими в 3 фази. З них руховий комплекс міграції фази ІІІ - це інтенсивна фаза та тонічна скоротлива фаза, яка починається у шлунку чи проксимальному відділі кишки і продовжується до товстої кишки, просуває хімус, виділення та бактерії і забезпечує природний захист від НБРТК. Цей організований біозахисний механізм може бути порушений через порушення моторики, включаючи нейропатію або міопатію (приклади включають склеродермію та діабет) або препаратами, такими як опіоїди, антидіарейні засоби або антихолінергічні засоби, які можуть зменшити моторику та посприяти бактеріальному росту. Дослідження у пацієнтів з анатомічними факторами ризику від внутрішніх причин, таких як дивертикульоз тонкої кишки або утворення нориці або ятрогенні наслідки, такі як ілеоколонічний анастомоз або післяпроменева стриктура / формування адгезії, показали більшу поширеність НБРТК. Похилий вік і жіноча стать також пов'язані з більшою ймовірністю розвитку НБРТК, можливо, через знижену моторику кишківника. Інші системні захворювання, які, як відомо, змінюють моторику і пов'язані з НБРТК, включають хворобу Паркінсона, хронічну ниркову недостатність, амілоїдоз, системний склероз, гіпотиреоз та цукровий діабет.

Імунна функція та запалення

Докази підтверджують зв'язок між НБРТК та різними імунодефіцитними синдромами, такими як дефіцит імуноглобуліну А та загальний змінний імунодефіцит. Також відомо, що хворі на целіакію мають НБРТК. У випадку хвороби Крона 16,8% хворих під час ендоскопічної ремісії мали НБРТК.
Кілька інших станів були пов'язані з НБРТК, включаючи цироз та спонтанний бактеріальний перитоніт, хронічний панкреатит, муковісцидоз, СПК, фіброміалгія, алкоголізм та розсіяний склероз, але потенційні механізми, що лежать в основі цього зв’язку, залишається незрозумілим.

Рекомендації
Інгібітори протонної помпи для зниження кислотності шлунку

4. Ми не рекомендуємо використовувати дихальний тест для діагностики НБРТК у пацієнтів без симптомів, що приймають інгібітори протонної помпи (ІПП) (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів).
Шлункова кислотність відіграє важливу роль як воротаря, що запобігає потраплянню бактерій у верхні відділи ШКТ. Пацієнти з гіпохлоргідрією або ахлоргідрією, вторинним аутоімунним гастритом, частковою або повною гастректомією мають підвищений ризик розвитку НБРТК. ІПП - один з найпоширеніших препаратів, що застосовуються для лікування пацієнтів, які страждають від незрозумілих симптомів ШКТ, а також застосовуються для лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, виразки та функціональної диспепсії. Spiegel та ін. описав зв'язок між використанням ІПП та НБРТК, і більшість досліджень показали, що пацієнти, які приймають ІПІП, мають вищий ризик розвитку НБРТК. Мета-аналіз 19 досліджень з більш ніж 7000 пацієнтами підтвердив втричі більший ризик розвитку НБРТК при використанні ІПП. Однак зв'язок між НБРТК та ІПП є складним. Хоча більшість досліджень не виявили взаємозв'язку між тривалістю терапії ІПП та НБРТК, деякі припустили, що терапія ІПП з подвійною дозою більше асоціюється із НБРТК, ніж разова доза. Однак нещодавній мета-аналіз зробив висновок, що неможливо визначити, чи існує вплив дози та тривалості прийому. Цікаво, що ще одне дослідження показало, що НБРТК не залежав від використання ІПП у пацієнтів із СПК та що дихальний тест з метаном у пацієнтів із ІПП рідше був позитивним. Це може бути пов’язано з тим, що метаногенам потрібен водень для виробництва метану (обговорюється нижче), хоча це ще потрібно визначити.

Рекомендації
Синтез метану та організми, що продукують метан

5. Ми пропонуємо проводити дихальний тест з глюкозою або лактулозою для визначення вмісту метану для діагностики зростання організмів, що продукують метан (ОПМ), у пацієнтів при захворюваннях із закрепами (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів).

Одним із аспектів дихального тесту, який став дуже цікавим, є роль метану. Багаторазові дослідження та 1 мета-аналіз продемонстрували, що позитивний дихальний тест на визначення вмісту метану пов'язаний із закрепами (коефіцієнт шансів = 3,51, довірчий інтервал [CI] = 2,00–6,16), а рівень метану на вдиху є пропорційним ступеню закрепу. Консенсус Північної Америки визначає позитивним дихальний тест на метан як результат рівня метану ≥10 млн-1. Показано, що інфузія метану в тонку кишку сповільнює транзит у моделі на собаках, що говорить про прямий причинно-наслідковий зв’язок між заростанням організмів, що виробляють метан, та закрепами. Метан виробляється не бактеріями, а археями. Археї є прокаріотичними організмами і представляють третій домен у 3-доменній системі життєдіяльності, відмінний як від бактерій, так і від еукаріотів, від яких їх можна диференціювати за характеристиками рРНК та клітинної стінки. У людини надлишковий синтез метану (тобто достатньо високі рівні для позитивного дихального тесту), ймовірно спричинений Methanobrevibacter smithii, що є переважаючим метаногеном у людській кишці.

Лікування НБРТК
Антибіотики
Рекомендації

6. Ми пропонуємо використовувати антибіотики у пацієнтів із симптомами при НБРТК для усунення зростання росту бактерій та усунення симптомів (умовна рекомендація, низький рівень доказів).
Застосування антибіотиків стало основою терапії для лікування НБРТК. Дійсно, ґрунтуючись виключно на одиничних випадках, давно поширеною практикою є використання емпіричної антибіотикотерапії у тих, у кого є фактори ризику, та клінічні дані, що свідчать про НБРТК. Оскільки наслідки вживання антибіотиків зросли, включаючи розвиток стійких бактерій, побічні реакції та зростання умовно-патогенних інфекцій, таких як Clostridioides difficile, потрібен більш обережний підхід. Перш ніж розглянути антибіотикотерапію, слід докласти зусиль для об'єктивної діагностики НБРТК. Загалом докази використання антибіотиків при НБРТК обмежувалися невеликими клінічними випробуваннями низької якості. Антибіотики, оцінені у цих клінічних випробуваннях, включали амоксицилін-клавуланову кислоту, хлортетрациклін, ципрофлоксацин, доксициклін, метронідазол, неоміцин, норфлоксацин, рифаксимін, тетрациклін та триметоприм-сульфаметоксазол. Мета-аналіз був проведений у 32 клінічних випробуваннях, що оцінювали безпеку та ефективність рифаксиміну при лікуванні НБРТК до березня 2015 року. Аналіз включав 7 рандомізованих клінічних випробувань, 24 когортні дослідження та 1 рандомізоване перехресне дослідження, що включало загалом 1331 пацієнта. Існувала значна неоднорідність серед випробувань, включаючи метод діагностики НБРТК; доза рифаксиміну, яка становила від 600 до 1600 мг на добу; та тривалість терапії, яка становила від 5 до 28 днів. Лише в одному дослідженні порівняно рифаксимін із плацебо. Маючи на увазі ці обмеження, загальний успіх терапії, що має намір провести лікування, склав 70,8% (ДІ=61,4–78,2), а побічні реакції мали місце у 4,6%. З того часу було проведено два наступні клінічні випробування, які оцінювали ефективність рифаксиміну при лікуванні НБРТК. Це включало дослідження 18 пацієнтів із НБРТК після операції з приводу колоректального раку, у яких захворювання було діагностовано за допомогою дихального тесту з глюкозою. Кожен учасник отримував рифаксимін протягом 10 днів у загальній добовій дозі 1200 мг, з них 33% відповіли на підставі подальшого дихального тесту з глюкозою. У другому дослідженні було оцінено 17 хворих з цирозом і діагнозом НБРТК, який був встановлений за допомогою дихального тесту з глюкозою. Пацієнти отримували рифаксимін у дозі 200 мг 3 рази на день та демонстрували 76% відповіді на основі повторного дихального тесту.
Оскільки НБРТК часто повторюється після курсу антибактеріальної терапії, звичайною є практика відміни від іншого курсу антибіотиків. Ця практика відміни антибіотиків ґрунтується виключно на поодиноких випадках та експертній думці. Таким чином, не існує загальновизнаних підходів до терапії. В одному опублікованому дослідженні було оцінено частоту рецидивів НБРТК у 80 дорослих людей, які пройшли курс антибіотикотерапії, і виявлено частоту рецидивів 12,6% за 3 місяці, 27,5% за 6 місяців та 43,7% за 9 місяців. Хоча не було опубліковано жодних клінічних випробувань щодо застосування повторної антибіотикотерапії для рецидивуючого НБРТК, існує дослідження, яке оцінювало повторне використання антибіотиків для лікування НБРТК та запобігання рецидиву у 51 пацієнта із системним склерозом, який мав значний ризик рецидиву НБРТК. У цьому дослідженні 7-денний прийом норфлоксацину 400 мг двічі на день чергували один раз на місяць із 7-денним прийомом метронідазолу по 250 мг 3 рази на день протягом 3 місяців поспіль. Наявність НБРТК оцінювали за допомогою дихального тесту з глюкозою, при цьому 52% суб'єктів виявляли зникнення НБРТК та значне поліпшення кишкових симптомів після лікування.
Два дослідження оцінили ефективність неоміцину в лікуванні НБРТК. Ми зазначимо, що обидва ці дослідження використовували рівень метану в ≥3 млн-1 для визначення тесту як позитивний, а показник ≥10 млн-1, як нещодавно рекомендував Північноамериканський консенсус. Перше було плацебо-контрольованим дослідженням 84 пацієнтів на НБРТК з ОПМ на основі дихального тесту з лактулозою. Десятиденний прийом неоміцину в дозі 500 мг двічі на день знижував рівень метану при повторному дихальному дослідженні нижче 3 млн-1 у 20% пацієнтів, порівняно з 1% тих, хто отримував плацебо. Друге дослідження було ретроспективним оглядом 74 пацієнтів з ОПМ, що було визначено за допомогою дихального тесту з лактулозою. У цьому дослідженні пацієнти протягом 10 днів отримували або лише неоміцин (500 мг двічі на день), тільки рифаксимін (400 мг 3 рази на день), або обидва антибіотики. Зниження метану до невизначених рівнів (< 3 млн-1) при повторному дихальному тесті становило 33% у суб'єктів, які отримували лікування лише неоміцином, 28% у тих, хто отримував лікування лише рифаксиміном, і 87% у пацієнтів, які отримували обидва антибіотики.

Харчування

Запропоновано різноманітні запропоновані механізми, за допомогою яких дієтичні маніпуляції можуть бути корисними при лікуванні НБРТК. Однак домінуючою темою у менеджменті харчування при НБРТК є скорочення ферментованих продуктів. У більшості випадків це передбачає низький вміст клітковини, а також уникнення алкогольних цукрів та інших ферментованих підсолоджувачів, таких як сукралоза. Крім того, слід уникати також пребіотиків, таких як інулін.
Незважаючи на висновки мета-аналізу, дані підтверджують, що харчування з низьким вмістом FODMAP (ферментованих оліго-, ді-, моносахаридів та поліолів) пов'язана з меншою кількістю продуктів бродіння, що оцінюється за допомогою дихального тесту. В одному дослідженні щоденний викид водню був значно більшим, коли пацієнти вживали FODMAP. Дослідження McIntosh et al., що порівнювало вплив харчування із низьким та високим рівнем FODMAP на ступінь вираженості симптомів, метаболічні маркери та мікробіом у суб'єктів із СПК, також виявило невелике зменшення вироблення водню у суб'єктів.

Пробіотики

Концепція використання пробіотиків для лікування стану з надмірною кількістю бактерій може здаватись парадоксальною. Однак, дослідження на щурах припускають, що ефекти пробіотиків можуть включати прокінетичну дію.
У неконтрольованому дослідженні введення Bifidobacterium infantis 35624 не виявило впливу на синтез водню під час проведення дихального тесту, а навпаки призвело до збільшення виділення метану, тому вдвічі більше суб'єктів відповідало критеріям позитивного вироблення метану (≥10 млн-1) після лікування, як і раніше. В іншому дослідженні було розглянуто відкрите використання фірмового пробіотичного коктейлю для суб'єктів з СПК з або без НБРТК. Незважаючи на те, що це було невелике дослідження, яке включало лише 5 суб'єктів із СПК / НБРТК, покращення клінічної симптоматики було більшим на 70% порівняно з 10,6% у суб'єктів СПК без НБРТК.
Нещодавній мета-аналіз вивчав існуючі дослідження пробіотиків у пацієнтів з НБРТК і виявив, що, пробіотики знижують синтез водню зі співвідношенням шансів 1,61 (CI=1,19–2,17), однак дослідження були здебільшого невеликими та низької якості. Нещодавнє контрольоване дослідження показало, що пробіотики можуть спричиняти НБРТК та D-лактаційний ацидоз, що призводить до виникнення метеоризму та здуття живота, а відміна пробіотиків у поєднанні з курсом антибіотиків призвело до усунення симптомів.

Трансплантація фекальної мікробіоти

Хоча конкретні дані про вплив трансплантації фекальної мікробіоти (ТФМ) на НБРТК обмежені, є кілька важливих поодиноких випадків, які потребують обговорення. Найважливішим з них є недавнє дослідження, у ході якого дослідники обстежували пацієнтів-донорів на наявність НБРТК на основі дихального тесту з лактулозою, хоча позитивний дихальний тест не виключав донорство фекального матеріалу. Цікаво, що у суб'єктів із C. difficile, які отримували матеріал від донорів із позитивним дихальним тестом з лактулозою, виявлено більше симптомів з боку ШКТ після ТФМ, хоча це не досягало статистичної значущості. Ще більше занепокоєння полягає у тому, що нещодавно FDA оприлюднила попередження про мультирезистентні організми, передані реципієнтам під час ТФМ.
Більшість рекомендацій GRADE, описаних у цьому керівництві щодо НБРТК, мають низький рівень доказів для їх підтримки. Це пов'язано з критеріями оцінки, які вимагають ефекту великих розмірів у подвійних сліпих клінічних випробуваннях. Ці випробування зазвичай включають терапію, а не діагностику. Однак ці вказівки також демонструють, що НБРТК представляє значну незадоволену потребу - незважаючи на велику кількість населення, яка постраждала від цього стану, є мало варіантів лікування, які пройшли перевірку широкомасштабними рандомізованими випробуваннями. Очевидно, що для допомоги цим пацієнтам потрібні покращені діагностика та методи лікування. У цьому розділі ми окреслюємо важливий шлях, який повинні пройти ці тести та методи лікування, щоб отримати користь у клінічній практиці.

Скринінг

Дослідження для НБРТК повинні пройти шлях визначення суб'єктів для їх включення. Хоча ендоскопічний забір культури тонкої кишки для виявлення НБРТК може бути потенційним стандартом для діагностики, вона не була визнана золотим стандартом через обмеження технології та доступу до більш дистальних відділів тонкої кишки та пов'язаних з цим ризиків. Можна використовувати непрямі методи, такі як дихальний тест, але вони потребують ретельного вивчення у дослідженнях, щоб продемонструвати співвідношення параметрів при дихальному тесті та специфічними симптомами при НБРТК.
З огляду на консенсус Північної Америки, позитивний дихальний тест повинен базуватися на таких параметрах:
• Позитивний дихальний тест з лактулозою або глюкозою на вміст водню (підйом вище вихідного рівня ≥20 млн-1 за 90 хвилин)
• Позитивний дихальний тест з лактулозою або глюкозою на вміст метану (≥10 млн-1 у будь-якій точці під час дослідження)
Важливо визнати обмеження дихального тесту, а тому при зарахуванні на клінічні випробування вирішальне значення має також наявність симптомів. Найвизначнішим симптомом НБРТК є здуття живота. Як такий, цей симптом слід вважати первинним симптомом та обов'язковим для реєстрації в клінічному випробуванні. Однак інші особливості НБРТК можуть також розглядатися як вторинні симптоми, такі як діарея, біль у животі, метеоризм, відрижка і навіть закреп.