Тактика ведення та лікування хронічного панкреатиту - Medscape

Хронічний панкреатит зазвичай визначають як тривалий хронічний запальний процес підшлункової залози, що характеризується незворотними морфологічними змінами.

Ознаки та симптоми

Для більшості пацієнтів з хронічним панкреатитом біль у животі є єдиним симптомом. Пацієнт відчуває періодичні напади сильного болю, часто в ділянці епігастрію або лівій верхній частині живота, який іноді може мати оперізуючий характер або локалізується по серединній лінії спини. Біль може виникати або після їжі, або незалежно від прийому їжі, але вона не є швидкоплинною або тимчасовою і, як правило, триває щонайменше кілька годин. Інші симптоми, пов’язані з хронічним панкреатитом, включають діарею та втрату ваги.

Анамнез захворювання

Для більшості пацієнтів з хронічним панкреатитом біль у животі є головним симптомом. Вік пацієнта або етіологія захворювання мають певний вплив на частоту прояву цього симптому. 96% хворих на ранній ідіопатичний панкреатит страждають від болю в животі, порівняно з 77% хворих з алкогольною етіологією захворювання та 54% при пізньому ідіопатичному хронічному панкреатиті. Клінічно пацієнт відчуває періодичні напади сильного болю, часто в ділянці епігастрію або лівій верхній частині живота, який іноді може мати оперізуючий характер або локалізується по серединній лінії спини. Біль може виникати або після їжі, або незалежно від прийому їжі, але вона не є швидкоплинною або тимчасовою і, як правило, триває принаймні декілька годин. На жаль, пацієнти часто мають симптоми протягом багатьох років до встановлення діагнозу.

Характер болю при хронічному панкреатиті дуже мінливий. Більшість пацієнтів відчувають періодичні напади болю через непередбачувані інтервали, тоді як у невеликої кількості пацієнтів виникає хронічний біль. У більшості пацієнтів інтенсивність болю або зменшується, або зникає протягом 5-25 років. Тим не менше, ігнорувати полегшення болю з очікуванням того, що хвороба врешті-решт вирішиться сама собою, недоречно. При алкогольній етіології захворювання припинення прийому алкоголю може зменшити інтенсивність болю. Варіабельність болю сприяє затримці встановлення діагнозу та ускладнює визначення ефекту від будь-якого терапевтичного втручання. Інші симптоми, пов’язані з хронічним панкреатитом, включають діарею та втрату ваги. Це може бути пов’язано із страхом перед прийомом їжі (наприклад, загострення болю після вживання їжі) або через екзокринну недостатність підшлункової залози та стеаторею.

Фізикальне обстеження

У більшості випадків стандартне фізикальне обстеження не допомагає встановити діагноз хронічного панкреатиту; однак варто відзначити кілька моментів. Під час нападу пацієнти можуть зайняти характерне положення, намагаючись полегшити біль у животі (наприклад, лежачи на лівому боці, згинаючи спину і підводячи коліна до грудей). Іноді в епігастрії може пальпуватись болюче утворення, що свідчить про наявність псевдокісти або запального інфільтрату у черевній порожнині. У пацієнтів із задавненою хворобою (тобто у пацієнтів зі стеатореєю) спостерігається зниження відсотку підшкірного жиру, западання тканин скроневої ділянки, западання надключичної ямки та інші фізикальні ознаки виснаження.

Дослідження крові

Рівень амілази та ліпази в сироватці крові може бути дещо підвищений при хронічному панкреатиті; високий рівень виявляється лише під час гострих нападів панкреатиту. На пізніх стадіях хронічного панкреатиту може бути наявна атрофія паренхіми підшлункової залози і може спостерігатися нормальний рівень ферментів у сироватці крові через значний фіброз підшлункової залози, що призводить до зниження концентрації цих ферментів. Хоча низькі концентрації трипсину в сироватці крові відносно специфічні для задавненого хронічного панкреатиту, вони недостатньо чутливі, щоб бути корисними для більшості пацієнтів із легким та середнім ступенем захворювання. Лабораторні дослідження для виявлення причинних факторів хронічного панкреатиту включають рівень кальцію та тригліцеридів у сироватці крові. Коли не вдалось виявити етіологію захворювання, доступні протоколи в яких використовується дослідження для виявлення генетичних мутацій катіонного трипсиногену та регулятора трансмембранної провідності при муковісцидозі (РТПМ).

Дослідження калу

Оскільки порушення травлення та мальабсорбція виникають лише тоді, коли вражено понад 90% підшлункової залози, стеаторея є проявом задавненого хронічного панкреатиту. Ні якісний, ні кількісний аналіз калу з виявленням жирів не може виявити захворювання на ранній стадії. Аналізи на фекальний хімотрипсин та еластазу-1 мають однакові обмеження, але корисні для підтвердження задавненого хронічного панкреатиту з екзокринною недостатністю підшлункової залози людини.

Рекомендації щодо хронічного панкреатиту, 2018 р.

Комп’ютерна томографія (КТ) часто є найбільш доречним початковим методом візуалізації для оцінки підозри на хронічний панкреатит (ХП); за допомогою КТ можна відмітити більшість змін у морфології підшлункової залози. КТ також проводиться для виключення інших потенційних внутрішньочеревних патологій, які мають симптоми, подібні до симптомів хронічного панкреатиту, але за допомогою КТ не можна виключити діагноз ХП і не можна остаточно діагностувати ранню або легку форму ХП.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) та МР-холангіопанкреатографія (МРХПГ) краще, ніж КТ і показані особливо для пацієнтів, у яких на КТ не спостерігаються специфічні патологічні зміни. Секретин-стимульована МРХПГ є більш точною, ніж стандартна MРХПГ, для виявлення прихованих змін протоки. Секретин-стимульовану МРХПГ слід проводити після негативної МРХПГ, якщо все ще є клінічна підозра на ХП. За допомогою секретин-стимульованої МРХПГ можна оцінити екзокринну функцію підшлункової залози та стан проток. Ендоскопічне ультразвукове дослідження (ЕУЗД) також може бути використано для діагностики змін паренхіми та протоків, головним чином на ранній стадії ХП.

Немає відомої системи оцінки на основі радіологічних методів дослідження для визначення важкості ХП, але для МРХПГ була використана модифікована Кембриджська класифікація. Потрібна нова і перевірена система оцінки важкості ХП, яка базується на критеріях візуалізації (КТ та / або МРТ), включаючи втрату об'єму залози, протокові зміни, кальцифікати та фіброз паренхіми.

Дослідження функцій підшлункової залози

Прямі тести

Ці тести є найбільш чутливими і можуть бути використані для виявлення хронічного панкреатиту на його ранній стадії; однак вони дещо об’ємні, дорогі та інвазивні.

Дослідження дуоденального аспірату

Зондування дванадцятипалої кишки зазвичай проводиться за допомогою трубки Дрейлінга, що дозволяє проводити роздільну аспірацію шлункового та дуоденального вмісту. Методологія варіюється залежно від конкретної лабораторії; однак екзогенний секретин і холецистокінін використовується для досягнення максимальної стимуляції підшлункової залози. Потім вимірюються виділені бікарбонати, протеаза, амілаза та ліпаза в дуоденальних аспіратах. Наразі цей тест доступний лише у спеціалізованих центрах. Хоча найбільшу чутливість можна отримати при тривалих інфузіях секретагога для виявлення зменшеного секреторного резерву підшлункової залози, це недоцільно для загального клінічного застосування.

Дослідження панкреатичного соку

Цей тест зазвичай проводиться спільно з ендоскопічною ретроградною холангіопанкреатографією. Протока підшлункової залози вільно канюлюється, екзогенний секретагог вводиться, як зазначено вище, а сік підшлункової залози відсмоктується з протоки у міру її вироблення. Вимірюється виділений бікарбонат, протеаза, амілаза та ліпаза.

Непрямі дослідження

Для виявлення хронічного панкреатиту розроблені неінвазивні тести для дослідження функції підшлункової залози. В принципі, ці тести працюють шляхом перорального прийому складної речовини, яка гідролізується певним ферментом підшлункової залози, щоб виділити речовину-маркер. Кишечник поглинає маркер, який потім вимірюється в сироватці крові або сечі. Ці тести здатні виявити хронічний панкреатит середнього чи важкого ступеня важкості. Наявність захворювань нирок, кишечника та печінки може заважати точності цих тестів. Наразі жоден з них не знаходиться у вільному доступі в США.

Рентгенографія та КТ

Характерними ознаками хронічного панкреатиту, які можна виявити на сучасних дослідженнях, є кальцифікати, розширення протоки підшлункової залози, хронічні псевдокісти, фокальне збільшення підшлункової залози та розширення жовчної протоки.

Рентгенографія черевної порожнини

Кальцифікати підшлункової залози, які часто вважають патогномонічними для хронічного панкреатиту, спостерігаються приблизно в 30% випадків. Кальцинати утворюються в протоковій системі - спочатку в головці, а пізніше в тілі і хвості залози. Відкладення кальцію найчастіше спостерігається при алкогольному генезі панкреатиту, спадковому та тропічному панкреатиті; однак при ідіопатичному панкреатиті це трапляється рідко.

КТ-сканування

КТ призначають для пошуку ускладнень захворювання та є інформативним для планування хірургічного чи ендоскопічного втручання. Чутливість та специфічність КТ складають відповідно 80% та 85%.

Підходи до лікуванняЦілі лікування такі:

  • Змінити поведінку, яка може погіршити природній перебіг захворювання• Дозвольте підшлунковій залозі самовідновлюватися
  • Визначте причину болю в животі та полегшіть її
  • Виявити екзокринну недостатність підшлункової залози та відновити травлення та всмоктування до норми
  • Діагностувати та лікувати ендокринну недостатність

Користь антиоксидантів на ранніх стадіях хронічного панкреатиту досі суперечлива. Більшість пацієнтів можна лікувати медикаментозно. Навіть у пацієнтів з безсимптомними псевдокістами порівняно у небагатьох розвиваються серйозні ускладнення (наприклад, кровотечі, інфекції), що вимагають термінового хірургічного втручання, а половина ніколи не потребуватиме хірургічного втручання.

Модифікація поведінки

Відмова від вживання алкоголю та тютюнопаління важливі. На ранніх стадія хронічного панкреатиту алкогольного генезу тривале полегшення болю може відбутися після утримання від алкоголю, але на пізніх стадіях захворювання утримання не завжди призводить до поліпшення симптомів. У пацієнтів, які продовжують зловживати алкоголем, спостерігаються або виражені фізичні вади, або рівень смертності в 3 рази вище, ніж у пацієнтів, які утримуються.

Рекомендувати утримання від алкоголю зазвичай недостатньо; лікар повинен використовувати наявні ресурси для оцінки та лікування алкогольної та хімічної залежності. Успішне лікування вимагає групового підходу, що включає залучення та досвід консультанта з хімічної залежності та психолога, навченого когнітивної терапії. Куріння тютюну є сильним та незалежним фактором ризику хронічного панкреатиту алкогольного походження. Оскільки більша частина повідомленої надмірної захворюваності та смертності у цих пацієнтів пов'язана з палінням тютюну, пацієнтам також потрібно подолати свою тютюнову залежність.

Стаціонарна допомога

Необхідність госпіталізації та подальшого стаціонарного лікування хворих з нападом хронічного панкреатиту залежить від важкості захворювання. Пацієнтам з легким ступенем важкості панкреатиту не дозволяється вводити пероральним шляхом та проводити внутрішньовенну (в/в) гідратацію. Наркотичні анальгетики, як правило, необхідні для контролю болю. Харчові добавки рекомендуються пацієнтам з гіпотрофією та пацієнтам, які не можуть приймати перорально ліки після тривалої госпіталізації. Невеликий відсоток пацієнтів з важким панкреатитом можуть бути в критичному стані, особливо на початку природного перебігу рецидивуючого гострого або хронічного панкреатиту. Потрібне лікування у відділенні інтенсивної терапії і лікар повинен попередити такі ускладнення, як шок, легенева недостатність, ниркова недостатність, шлунково-кишкові кровотечі та поліорганна недостатність.

Фармакологічне полегшення болю в животі

Ряд факторів може сприяти болю при хронічному панкреатиті, і основні механізми болю можуть змінюватися з плином захворювання.

Джерелами болю можуть бути:

  • Гостре захворювання із запаленням та утворенням псевдокісти може накладатися на хронічне захворювання
  • Обструкція протоки підшлункової залози стриктурами або камінням може спричинити посилення тиску та болю в протоці
  • Ішемія підшлункової залози, зі зниженою оксигенацією підшлункової залози та зниженням рН тканин, спричиненою компартмент-синдромом, може спричинити біль, який полегшується декомпресією протоки
  • Нерви підшлункової залози збільшуються, втрачають частину клітинної оболонки і запалюються
  • Обструкція дванадцятипалої кишки або жовчовивідних шляхів може погіршуватися при гострих епізодах і з часом поліпшуватися

Для виявлення анатомічного пояснення болю та планування відповідного лікування можуть знадобитися діагностичні тести. Якщо анатомічного пояснення болю в животі не вдається знайти, можна спробувати медикаментозну терапію. Ця терапія включає контроль болю за допомогою знеболюючих засобів та застосування ферментів підшлункової залози.Хірургічне лікуванняВибір операції залежить від клінічної проблеми та передопераційної оцінки захворювання. Загалом, підхід спрямований або на поліпшення дренажу протоки підшлункової залози, або на резекцію хворого органу. Дані свідчать про те, що хірургічне дренування підшлункової залози є більш ефективним, ніж ендоскопічне дренування у пацієнтів з непрохідністю панкреатичної протоки через хронічний панкреатит.

Дренаж протоки підшлункової залози

У пацієнтів з розширеною протокою підшлункової залози показана панкреатикоєюностомія Roux-en-Y бік в бік. Рівень післяопераційної смертності становить близько 3%, а полегшення болю досягається приблизно у 75% пацієнтів (випадки пацієнтів спостерігались у середньому 8 років). Порушення функції підшлункової залози прогресує аналогічним чином у хірургічних та нехірургічних групах, що свідчить про те, що дренажні процедури не впливають суттєво на природний розвиток хвороби. Про довгостроковий результат знеболення повідомляють у 42% пацієнтів.

Резекція підшлункової залози

Якщо захворювання обмежується головкою підшлункової залози, операція Уіппла (панкреатодуоденектомія) може дати хороші результати. Пацієнтам із невиліковним болем та дифузним захворюванням з нерозширеними протоками може бути запропонована проміжна або повна панкреатектомія; однак після цих процедур функція підшлункової залози та якість життя погіршуються, а коефіцієнт післяопераційної смертності від загальної панкреатектомії становить близько 10%. Біль успішно лікується приблизно в 70% випадків.

Дієта

Рекомендується дієта з низьким вмістом жиру та великою кількістю білків та вуглеводів, особливо пацієнтам із стеатореєю. Ступінь обмеження жиру залежить від важкості порушення всмоктування жиру; загалом достатньо споживання 20 г/день. Пацієнти, які продовжують страждати стеатореєю після обмеження жиру, потребують медикаментозної терапії. Клінічно значущий дефіцит білка та жиру не виникає, поки не втрачається понад 90% функції підшлункової залози. Стеаторея зазвичай виникає до дефіциту білка, оскільки ліполітична активність зменшується швидше, ніж протеоліз. Конкретні рекомендації включають щоденний раціон на 2000-3000 калорій, що складається з 1,5-2 г/кг білка, 5-6 г/кг вуглеводів і 20-25% від загальної кількості споживаних калорій у вигляді жиру (приблизно 50-75 г) на день. Також може спостерігатися порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів (A, D, E та K) та вітаміну B12. Рекомендується пероральне додавання цих ферментів.

Завантажити у pdf-форматі: http://bit.ly/38ZSjDo

Переклад: Венгер Тетяна

Джерело: https://emedicine.medscape.com/article/181554-overview

Перейти в каталог новин

Новини по розділам

Останні новини

Ми в соц. мережах