Електросудомна терапія (ЕСТ) — ефективний та безпечний метод лікування багатьох психічних розладів. Однак використання ЕСТ все ще породжує значні суперечки, так як її неоднозначність була висвітлена у ЗМІ та багатьох фільмах, таких як "Пролітаючи над гніздом зозулі" та "Реквієм за мрією".

Незважаючи на суперечки, ЕСТ широко використовується в США та схвалена Американською психіатричною асоціацією (АПА). Професійні асоціації в Австрії, Канаді, Австралії, Данії, Нідерландах, Німеччині та Індії сформували власні рекомендації щодо використання ЕСТ.

Рівень ефективності використання ЕСТ серед пацієнтів із резистентною до лікування депресією становить 85%, що перевищує всі інші методи лікування важкої депресії. У 2018 році FDA перекласифікувала пристрої для проведення ЕСТ з категорії III (підвищений ризик) до категорії II (помірний ризик) при використанні у випадках тяжких депресивних епізодів та кататонії.

Історія

У 1934 році угорський невропатолог Ладіслас Йозеф фон Медуна розпочав сучасну еру судомної терапії, використовуючи внутрішньом’язові ін’єкції камфори та пентилентетразолу для лікування кататонічної шизофренії. Цей підхід отримав назву хімічної судомної терапії.

У 1938 році італійський психіатр Лусіо Біні та невролог Уго Черлетті здійснили першу електричну індукцію судом у пацієнта з кататонічною хворобою, що призвела до поліпшення його стану. Лотар Каліновський здійснив першу ЕСТ в США у 1940 році.

У 1978 році АПА опублікували перший звіт робочої групи з питань ЕСТ з метою встановлення технічних та клінічних аспектів проведення процедури. У 1985 році National Institute of Health виступив за формування національних стандартів проведення ЕСТ.

Механізм дії

Механізм дії ЕСТ до кінця не відомий. ЕСТ впливає на різні компоненти центральної нервової системи, включаючи гормони, нейропептиди, нейротрофічні фактори та нейромедіатори.

Одна з теорій ефективності ЕСТ пов'язана з "гіпотезою гіперзв'язку". Дані функціональної МРТ (fMRI) свідчать про те, що у пацієнтів з депресією спостерігається локалізоване збільшення зв’язків в межах дорсолатеральної префронтальної кори. Ця гіперзв’язаність зменшується у пацієнтів, які отримують ЕСТ, подібно до тих, хто отримує лікування антидепресантами.

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) була використана для вивчення нейрофізіологічних ефектів ЕСТ. В дослідженнях, що оцінювали можливі зміни метаболізму глюкози в мозку за допомогою ПЕТ до та після ЕСТ, спостерігалося сповільнення метаболізму глюкози після ЕСТ у лобовій частці.

ЕСТ впливає майже на кожну нейромедіаторну систему, включаючи адренергічну, серотонінову, мускаринову, холінергічну та дофамінергічну системи. Також спостерігається збільшення швидкості передачі гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК).

Показання

ЕСТ може бути призначена пацієнтам з кататонією, великим депресивним розладом, біполярним розладом, шизофренією тощо.

Кататонія

В даний час вважається одним з найбільш смертельних психічних розладів. Жодних рандомізованих контрольованих досліджень ЕСТ для лікування кататонії не існує, ймовірно через відносну рідкість та тяжкість стану. Клінічні вказівки Світової федерації товариств біологічної психіатрії (WFSBP) рекомендують застосовувати ЕСТ для лікування кататонії, пов'язаної з шизофренією.

Великий депресивний розлад

ЕСТ слід розглядати як метод лікування пацієнтів у гострій фазі великого депресивного розладу, які мають в анамнезі резистентність до лікування, високий ступінь вираженості симптомів або психотичні симптоми. ЕСТ є більш ефективною у пацієнтів з психотичними проявами, що супроводжують депресивний епізод. Процедура може бути призначена пацієнтам, яким необхідне термінове лікування у зв'язку з суїцидальними намірами або відмовою від їжі.

ЕСТ може допомогти пацієнтам із великим депресивним розладом, для яких ліки або психотерапія не були ефективними. Цей метод також слід розглядати для пацієнтів з атиповою депресією.

Біполярний розлад

ЕСТ рекомендована для пацієнтів у депресивній, маніакальній або змішаній фазі біполярного розладу. Процедура також може бути потенційним методом лікування для тих, хто має важку манію або депресію під час вагітності, особливо у першому триместрі, коли тератогенні ризики від традиційних ліків, що стабілізують настрій, можуть бути більшими.

Шизофренія

ЕСТ можна вважати допоміжним методом лікуванням шизофренії в поєднанні з антипсихотиками першого або другого покоління. Хоча лікування клозапіном слід розглядати у випадках стійкої до лікування шизофренії, використання ЕСТ може принести користь пацієнтам, які вже отримують антипсихотичні препарати. У тих пацієнтів, які вже отримують клозапін, але мають симптоми психозу, призначення ЕСТ може мати додаткові переваги.

Протипоказання

ЕСТ не має абсолютних протипоказань. У пацієнтів із супутніми захворюваннями додаткові запобіжні заходи можуть зменшити будь-які ризики, пов’язані з проведенням процедури.

Підготовка

Зона для проведення ЕСТ повинна містити обладнання для моніторингу життєво важливих показників та первинного управління надзвичайними ситуаціями, а саме: стетоскоп, прилад для вимірювання артеріального тиску, прилади для проведення електрокардіографії та пульсоксиметрії, систему доставки кисню, засоби для індукції анестезії, забезпечення вентиляції, контролю фізіологічних функцій (включаючи судомну активність) та проведення реанімаційних заходів.

У перші кілька років використання ЕСТ проводили без анестезії. Однак з кінця 1950-х років ЕСТ проводять під загальним наркозом. Мета полягає у проведенні загальної анестезії, що супроводжується розслабленням м’язів. Неадекватна анестезія може призвести до таких проблем, як неповна втрата свідомості та вегетативне збудження.

Індукційні анестетики, що застосовуються в ЕСТ:

• Метогекситал,
• Тіопентал,
• Етомідат,
• Кетамін,
• Фентаніл та аналоги,
• Пропофол.

На когнітивний результат після ЕСТ може вплинути вибір препарату для анестезії. Незалежно від того, які препарати використовуються, на кожному сеансі лікування слід встановлювати відповідну дозу, а на наступних сеансах лікування слід вносити корективи.

Нервово-м’язові блокатори вводяться для запобігання опорно-рухових ускладнень (переломів або вивихів), пов’язаних із руховою активністю під час нападу, що виникає при ЕСТ. Це особливо важливо, якщо у пацієнта є остеопороз або травми хребта в анамнезі. Розслаблення м’язів традиційно проводиться сукцинілхоліном. Цей засіб — найбільш часта нервово-м’язова блокада під час процедури ЕСТ.

Підготовка до проведення ЕСТ

Перед проведенням ЕСТ необхідно провести:

• Ретельний психіатричний анамнез та обстеження, включаючи анамнез реакції на ЕСТ та інші методи лікування;
• Аналіз проведенного медикаментозного лікування з особливою увагою до дози препарату та тривалості застосування;
• Проаналізувати історію хвороби та провести обстеження, з особливою увагою до серцево-судинної, легеневої, нервової та кістково-м’язової систем;
• Виявити стоматологічні проблеми в анамнезі та провести обстеження на відсутність зубів;
• Обстеження когнітивних функцій (як мінімум, оцінка орієнтації та пам'яті).

Інформована згода

Інформована згода є важливою частиною процесу ЕСТ. Жоден пацієнт не повинен лікуватися за допомогою ЕСТ без його письмової, інформованої згоди. Здатність давати згоду, як правило, трактується як доказ того, що пацієнт може розуміти інформацію про процедуру та діяти відповідально на основі цієї інформації.

Медична супутня патологія та ЕСТ

Супутні медичні стани та їх лікування можуть впливати на реакцію та ризики, пов’язані з ЕСТ.

Неврологічні супутні захворювання

Пацієнти, у яких спостерігається підвищений внутрішньомозковий тиск або є теоретичний ризик мозкової кровотечі (цереброваскулярні захворювання та аневризми в анамнезі) мають підвищений ризик ускладнень під час ЕСТ. Особливе занепокоєння можуть викликати пацієнти з недавніми інсультами.

ЕСТ успішно застосовували при наявності епілепсії, міастенії та розсіяного склерозу.

Супутні захворювання серця

Пацієнтів із серцевими захворюваннями має обстежити кардіолог, який може надати рекомендації щодо ведення пацієнта під час проведення ЕСТ. У пацієнтів із нестабільною стенокардією, некомпенсованою застійною серцевою недостатністю, неконтрольованою гіпертензією, атріовентрикулярною блокадою та шлуночковими аритміями ЕСТ підвищує ризик розвитку симптомів із боку цих серцевих захворювань. Пацієнти з гіпертонічною хворобою повинні бути стабілізовані антигіпертензивними препаратами перед процедурою. У пацієнтів з нещодавно перенесеним інфарктом міокарда може бути підвищений ризик серцевих ускладнень.

ЕСТ успішно застосовували навіть за наявності важкого аортального стенозу та після трансплантації серця.

Інші супутні захворювання

Пацієнтам, які мають медичні розлади, такі як клінічно виражений гіпертиреоз, феохромоцитома, бічний аміотрофічний склероз, порфірія, дефіцит псевдохолінестерази, черепно-мозкова травма, можуть вимагати більш пильного моніторингу під час ЕСТ. Пацієнти з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою можуть відчувати погіршення симптомів під час ЕСТ через стимуляцію блукаючого нерва.

Пацієнти з діабетом, метаболічними порушеннями (наприклад, гіперкаліємією, гіпокаліємією, гіпонатріємією), хронічною обструктивною хворобою легень, гіперкоагуляційними станами, глаукомою та захворюваннями нирок вимагають пильного контролю під час ЕСТ також.

ЕСТ в педіатрії

Показанням щодо використання ЕСТ серед пацієнтів-підлітків є важка депресія або манія з психотичними розладами або без них, шизоафективний розлад, шизофренія, кататонія або злоякісний нейролептичний синдром. Симптоми повинні бути серйозними, постійними та призводити до інвалідизацїі.

Перш ніж розглядати ЕСТ як метод лікування дітей та підлітків, слід задокументувати відсутність реакції на попереднє лікування.

Частота позитивного ефекту від ЕСТ у пацієнтів з розладами настрою становить 63% та 80% у пацієнтів з кататонією, згідно з даними найбільшого систематичного огляду використання ЕСТ у педіатричній популяції.

ЕСТ у літніх людей

Геріатричні пацієнти можуть бути особливо чутливими до несприятливого впливу щоденних ліків, включаючи психотропні препарати. Велика частка пацієнтів, які отримують ЕСТ, належать до геріатричної вікової групи. У пацієнтів літнього віку ЕСТ застосовували для лікування кататонії, біполярної манії, психотичних розладів та депресії.

Як правило, геріатричні пацієнти з депресією мають кращі результати від ЕСТ, ніж пацієнти молодшого віку. ЕСТ показана пацієнтам з депресією, які страждають від психозу, суїцидальних намірів або важкого недоїдання, але й корисна при стійкій до лікування непсихотичній великій депресії.

Геріатричні пацієнти можуть мати більш високий ризик когнітивних порушень під час та після проведення ЕСТ.

ЕСТ терапія при вагітності

ЕСТ вважається безпечним та ефективним для матері та плоду при лікуванні великого депресивного розладу під час вагітності. ЕСТ — потенційний метод лікування для пацієнтів з біполярним розладом, які переживають важку манію або депресію під час вагітності.

ЕКТ можна розглядати як варіант зменшення тривалого впливу психотропних препаратів під час вагітності або для вагітних, симптоми яких не реагують на стандартну терапію. Слід отримати акушерську консультацію та, за необхідності, використовувати моніторинг плода.

Передача знеболювальних препаратів через материнсько-фетальний бар’єр вважається мінімальною. ЕСТ є відносно безпечним з точки зору тератогенності та токсичності для новонароджених.

Техніка проведення

Сучасні пристрої ЕСТ використовують або короткий імпульс (приблизно 1 мілісекунда), або ультракороткий імпульс (менше 0,5 мілісекунди). Данісвідчать про те, що ЕСТ з коротким імпульсом вимагає меншої кількості процедур, але використання ультракороткої імпульсної ЕСТ пов’язане з меншою кількістю когнітивних побічних ефектів.

У США ЕСТ найчастіше проводять 3 рази на тиждень незалежно від розміщення електродів. Кількість процедур, необхідних для досягнення повної клінічної відповіді у пацієнтів, коливається в широких межах. Типова кількість процедур становить 6–12.

Ускладнення

Основними ускладненнями ЕСТ є сплутаність свідомості та когнітивні порушення.

Смертність

Загалом, ЕСТ є надзвичайно безпечною процедурою. Рівень смертності від ЕСТ оцінюється в 2 на 100 000 процедур. Цей показник приблизно такий самий, як і при незначній операції. Рівень смертності може бути вищим у пацієнтів із супутніми важкими розладами.

Когнітивні несприятливі ефекти

Когнітивні побічні ефекти є основними обмеженнями використання ЕСТ. Найважчі наслідки — короткі періоди дезорієнтації та порушення уваги та пам'яті. Ці порушення є оборотними.

Антероградна та ретроградна амнезія може бути результатом ЕСТ. Клінічні прояви антероградної амнезії швидко зникають. Постіктальний делірій, прикладом якого є дезорієнтація та сплутаність свідомості, спостерігається у меншості пацієнтів. Ця форма делірію може бути частково пов’язана з процедурою ЕСТ або може бути вторинною щодо повторних епізодів загальної анестезії. Застосування дексмедетомідину або інших засобів для пом'якшення несприятливих наслідків ЕСТ може бути ефективним, але також може подовжити період відновлення після наркозу.