Минув рік з моменту оголошення пандемії. Українські лікарі, як і весь світ, напрацьовували власний досвід лікування Covid-19 методом інтенсивної праці, спроб і та інколи помилок. Вже зрозуміло, що вірус діє поліорганно і багатовекторно, і не тільки легені стають безпосередньою мішенню, але також серце і судини, підшлункова залоза, нирки, нервова система і кишечник. Редакція порталу «Медпросвіта» звернулася із питаннями щодо особливостей клінічного перебігу коронавірусу у людей із захворюваннями нирок до провідного нефролога, проф. Д.Д. Іванова
Скажіть будь ласка, як змінювався алгоритм лікування Covid-19 впродовж року? Коли з’явилися офіційні протоколи?
Алгоритм лікування Covid-19 змінювався разом із клінічним досвідом. Найбільшу увагу заслуговує останній протокол лікування коронавірусної хвороби, №3094, який було затверджено 31 грудня 2020 року. Перший наказ стосовно лікування Covid-19 був виданий 2 квітня 2020 року, №762. На мій погляд, останній протокол є найбільш дієвим і кваліфікованим. Я б радив користуватися саме ним, тому що він містить інструкцію як для лікарів первинної ланки, так і для госпітального сектору.
Яка дія коронавірусу на сечовидільну систему в гострому періоді? Чи існують віддалені ускладнення на нирки? І питання про госпітальну летальність, чи є такі дані.
Коронавірус не має прямого впливу на нирки. Нагадаю, що вірус потрапляє в організм через АПФ-рецептори, які знаходяться в альвеолярних клітинах легень другого типу, в епітеліальних клітинах стравоходу, в ентероцитах товстого кишечнику, в міокардіоцитах, в проксимальних канальцях нирок, сечовому міхурі і в клітинах очей. Саме в цих органах ми можемо очікувати проявлення коронавірусу, яке не пов’язане із ураженням легень. Безпосередньо дія віруса може бути зафіксована лише тоді, коли він потрапляє в тканини-мішені. Віремія має місце дуже малий період часу, і тому, навіть при потраплянні вірусу в проксимальні канальці нирок і сечовий міхур, внаслідок короткої дії вірусу не виникає суттєвих уражень. Ми можемо розподілити всі ураження нирок на дві великі групи. Перша — ураження внаслідок ковіду як гострої респіраторної вірусної інфекції – гломерулонефрит і ковід-нефропатія, це новий термін. Друга група – ускладнення, які виникають під час лікування нирок — називається гостре ураження нирок і виникає найчастіше на тлі існуючих захворювань нирок. За даними американських колег, кількість гострих уражень нирок складає 36,6 %, тобто кожна третя людина, що хворіла на ковід в умовах стаціонару, в результаті мала ураження нирок.
Щодо летальності: згідно даних дослідження ERACODA (ERA-EDTA), серед пацієнтів після трансплантації та імунодепресивної терапії летальність складає 17 %, а у пацієнтів з термінальною стадією ХХН (хронічної хвороби нирок), що знаходилися на гемодіалізі – 23%. Але є і хороші дані, наприклад серед дітей і вагітних жінок летальність складає 0,3% і менше.
Відомо, що вірус погіршує стан усіх хронічних хвороб. Як саме діє Covid-19 на хронічні захворювання нирок? Чи існує у вас статистика кількості і тяжкості захворювання на ковід нефрологічних хворих? Які Ваші власні спостереження?
Так, згідно міжнародних і вітчизняних спостережень, є окремі люди, у яких спостерігаються погіршення функцій нирок, вони носіть транзиторний характер, але тим не менше. Наприклад, існують дані, що біля 20% людей мають транзиторну мікроальбумінурію і транзиторне погіршення швидкості клуб очкової фільтрації, це люди, які мають низький функціональний резерв, і при навантаженнях, до яких можна відносити коронавірус. Хочу відмітити, що при звичній ГРВІ і грипі у кожного шостого пацієнта, а в деяких випадках, кожного п’ятого або сьомого – спостерігається транзиторна мікроальбумінурія і транзиторне збільшення креатиніну в крові. Я не поспішав би робити висновок, що ковід впливає на нирки, скоріше вірус загострює ті проблеми, що вже існували.
При хронічній хворобі нирок, ушкодження нирок внаслідок інфікування коронавірусом виникає тим більше, чим важчим був ступінь ниркової недостатності і меншою клубочкова фільтрація. По Україні дані ще невідомі. В світі ж є дані дослідження ERACODA, і це показники за травень. Так, є підтвердження, що у людей, які не мають порушень нирок, можуть виникати ускладнення з боку нирок. Власні спостереження свідчать про те, що на діалізі у нас не було смертельних випадків, але в інших країнах є досить сумні випадки в окремих відділеннях і регіонах. Ситуацію не слід драматизувати, але хворим, що знаходяться на хронічному діалізі треба приділяти додаткову увагу при інфікуванні коронавірусом.
Через рік пандемії, які методи профілактики на Ваш погляд вдалі, а які – ні?
Можу сказати, що активна профілактика, до якої відноситься щеплення, в нашій країні ще нешироко розповсюджена. Відомо, що щеплення ефективні в разі, якщо більшість людей не перехворіли, а отримали щеплення, а серед нефрологічних хворих, більше половини вже перехворіли. Треба спостерігати, чи будуть змінюватися серотипи вірусу, тоді щеплення від коронавірусу треба буде робити, як при грипі, щорічно. Інша профілактика не відрізняється від профілактики грипу та респіраторних інфекцій. Найефективнішим являється ізоляція хворої людини від здорових.
Прокоментуйте будь ласка таке поняття як колективний імунітет і як він набувається соціумом
Загальні знання з цього питання: якщо 60-70% людей перехворіють на вірус, то природньо формується колективний імунітет. Якщо говорити про лікарів, то 75% моїх колег вже перехворіли, і саме цим обумовлено їх небажання робити щеплення. Нормативних документів в Україні наразі немає, лише в інших країнах існує документація, на яку ми можемо рівнятися. Але якщо брати до уваги правила щеплення при інших вірусних захворюваннях, то зазвичай після перенесеної хвороби щеплення не потрібне.
Ваше відношення до ситуації з вакцинацією в Україні на даний момент?
Це більше політичне питання. Щеплення треба робити, якщо перехворіло менше 70% населення. У нас в Україні, повторюю, все ще не існує нормативних документів, чи треба робити щеплення тим, хто вже перехворів чи ні. Також викликають питання самі вакцини, оскільки я особисто не зовсім довіряю новим технологіям і надаю перевагу дослідженим методам.
Ваша особиста думка: локдаун і самоізоляція, карантин і обмеження соціальної активності людей – ефективний метод зупинки захворюваності чи він має свої підводні камені?
Самоізоляція – це дійсно ефективний спосіб профілактики розповсюдження вірусу, бо людина на самоізоляції усвідомлює свою небезпеку: або вона може заразити, або можуть заразити її, тому свідома самоізоляція – це ефективно. Якщо трошки відійти від медичних питань і дивитися ширше, то можливо, варто не настільки масово вводити локдаун, як в нашій країні. В світі зараз існує декілька моделей запобігання вірусу, і ми зараз будемо мати статистику летальності в різних країнах і моделях, як госпітальної, так і серед людей, що перехворіли на ковід амбулаторно.
Все більше говорять про постковідний синдром. Ваша думка: він дійсно настільки розповсюджений? Якщо так, то чи існують вже схеми лікування і виходу з цього синдрому?
Постоковідний синдром дійсно існує, і він досить сильно збігається за перебігом з постгрипозним синдромом. Синдром проявляється як тривала постковідна астенія і депресивні стани, і може тривати 5-6 місяців. Ми розуміємо, що вірус руйнує серцево-судинну систему за рахунок впливу на АПФ-рецептори, і ці віддалені наслідки на сьогодні ще недооцінені. Наразі ми маємо багато інформації, часто перебільшеної, про перебіг гострого перебігу ковіду, але дуже мало інформації про постковідний синдром, тому це питання зараз знаходиться у фазі активного дослідження.
