Royal College of Obstetricians and Gynaecologists – 2020
COVID-19 у вагітних
Загальні рекомендації:
 Якщо Ви інфіковані COVID-19 і не маєте жодних симптомів або у Вас легкий перебіг захворювання, Ви можете повністю одужати;
 Якщо у Вас з'являються більш важкі симптоми або перебіг хвороби затяжний, це може бути ознакою прогресування інфекції, що потребує посиленого догляду. Наша порада: у такому випадку слід негайно звернутися до лікаря, що веде вагітність, служби 111 або місцевого медичного закладу для отримання додаткової інформації та консультацій.

Поради щодо самоізоляції та соціального дистанціювання:
 Усі вагітні жінки, незалежно від терміну гестації, повинні дотримуватися загальних рекомендацій щодо соціального дистанціювання;
 Слід уникати контактів із людьми, які, як відомо, мають COVID-19, або тими, у кого є симптоми захворювань дихальних шляхів;
 Жінкам із терміном гестації більше 28-ми тижнів необхідно особливо ретельно дотримуватись рекомендацій щодо соціального дистанціювання та мінімізувати контакти з іншими людьми.

Поради щодо відвідувань поліклінік та лікарень
Якщо на даний момент у Вас гарне самопочуття і під час попередніх вагітностей не було ускладнень, корисними можуть бути наступні практичні поради:
 Якщо Вам необхідно пройти плановий огляд або відвідати лікаря найближчими днями, будь ласка, зверніться до пологового відділення для отримання консультації та узгодження часу. Можливо, введені певні зміни через вимоги до персоналу.
 Якщо Вам необхідно записатися на наступний прийом, будь ласка, зачекайте повідомлення від свого пологового будинку;
 Якщо Вам необхідні більш часті прийоми, потрібно запланувати подальші відвідування.

Незалежно від особистих обставин, будь ласка, враховуйте наступне:
 У разі виникнення будь-яких проблем Ви зможете зв’язатись із пологовим будинком, як завжди, але зауважте, що для відповіді може знадобитися більше часу, ніж зазвичай.
 Якщо Вам терміново необхідно надати медичну допомогу, і Ваш стан пов’язаний із вагітністю, але не з коронавірусною інфекцією, зв’яжіться з медичним закладом за контактними даними, які маєте. Будь ласка, не звертайтеся до медичного закладу, якщо у Вас не має нагальної потреби.
 Якщо у Вас є симптоми коронавірусної інфекції, зверніться до Вашого пологового будинку, де персонал повинен організувати відповідне місце та призначити час для відвідування. Не слід відвідувати звичайну клініку.
 Вам порекомендують максимально обмежити кількість контактних людей. Це стосується прохання не приводити дітей із собою на візит.
 Можливо, буде необхідність зменшити кількість візитів до пологів. Не зменшуйте кількість візитів, попередньо не домовившись із персоналом пологового будинку.
 Якщо Вам необхідно скасувати візит або Ви затримуєтесь, будь ласка, повідомте персонал пологового будинку про це, використовуючи контактні номери, надані раніше.

Поради для лікарів-акушерів та акушерок

Наразі ситуація змінюється досить швидко, і, скоріш за все, знадобиться переорганізація роботи пологових будинків. У даний час ми рекомендуємо наступне:
 Догляд за вагітними та жінками у післяпологовому періоді є важливим, тому його слід планувати разом з іншими необхідними послугами.
 Жінкам необхідно надавати звичайну медичну допомогу до пологів, якщо вони не відповідають сучасним рекомендаціям щодо самоізоляції для осіб із симптомами тривалого кашлю, що з’явився нещодавно, або лихоманки.
 Відділення повинні швидко надати можливість здійснювати теле- й відеоконференції та розглянути питання про те, які призначення можуть проводитися дистанційно.
 Облік із ведення вагітності залишається першорядним.
 Слід використовувати електронні системи запису. Якщо для персоналу чи пацієнтів вони доступні, необхідно заохочувати до їх використання. Безпосередня зустріч із жінкою та одночасне ведення електронної документації сприятиме проведенню подальших консультацій дистанційно.
 Відділення повинні призначити групу лікарів для координації догляду за жінками, що змушені пропускати планові прийоми через самоізоляцію. Жінки повинні мати можливість повідомити відділення про самоізоляцію за допомогою вже доступних їм контактних телефонів. Потім планові прийоми слід переглянути щодо їхньої терміновості та/або перетворити на дистанційні прийоми, призначити прийом після відповідних рекомендацій або відкласти.
 Жінкам, які мали симптоми, прийом можна відкласти до 7-ми днів після початку появи симптомів, якщо вони (окрім постійного кашлю) зникли на той час;
 Жінкам, які перебувають у самоізоляції через те, що хтось із їхніх членів сім'ї, з якими вони проживають, має можливі симптоми COVID-19, прийом слід відкладати на 14 днів.
 Відділення повинні мати систему для позначення жінок, які пропустили планові зустрічі, що є особливим ризиком для жінок із малими дітьми, які можуть повторно почувати себе нездоровими. Слід зв’язуватися з будь-якою жінкою, у якої плановий огляд затримується більше, ніж на 3 тижні.
 Може бути необхідним створення індивідуальних планів відвідування для жінок, які потребують частих оглядів.

Поради щодо догляду за жінками з підозрою або підтвердженим COVID-19

Поради щодо надання послуг жінкам, яким необхідно відвідати медичний заклад:
 Жінкам необхідно рекомендувати користуватися приватним транспортом, якщо це можливо, або телефонувати за номером 111/999. Якщо потрібна швидка медична допомога, слід повідомити диспетчера, що жінка наразі перебуває у самоізоляції щодо можливого COVID-19.
 Жінкам слід радити попереджати когось із персоналу пологового будинку про його відвідування до прибуття в медичний заклад.
 Персонал, який надає допомогу, повинен використовувати засоби індивідуального захисту (ЗІЗ) відповідно до місцевих рекомендацій.
 Жінок необхідно зустрічати біля входу в пологовий будинок, персонал повинен використовувати ЗІЗ та хірургічну маску для обличчя (не респіратор FFP3).
 Якщо це можливо, жінок слід негайно супроводити до ізольованої кімнати, яка устаткована необхідними засобами для надання більшості медичних послуг під час відвідування медичного закладу чи перебування у ньому.
 Палати для ізоляції в ідеалі повинні мати окреме приміщення, де персонал матиме можливість одягнути ЗІЗ, та ванну кімнату, що прилягає до нього.
 Подальші поради щодо догляду в ізоляторах та COVID-19 можна отримати у Департаменті охорони здоров'я.
 У кімнату повинен заходити лише необхідний персонал, а кількість відвідувачів слід звести до мінімуму.
 Видаліть зайві предмети з кабінету, де відбувається первинний огляд, до прибуття жінки.
 Усі використані поверхні потрібно буде очистити згідно місцевих рекомендацій.

Надання медичної допомоги жінкам із непідтвердженим COVID-19, але із симптомами, що свідчать про можливе інфікування

У пологових відділеннях, що мають прямий вхід для пацієнтів та відвідувачів, слід якомога швидше створити систему для виявлення потенційних випадків, щоб запобігати поширенню інфекції серед пацієнтів та персоналу. Скринінг повинен проводитись у місці «першого контакту» (біля входу або у приймальній), щоб забезпечити ранню діагностику та інфекційний контроль. Його слід проводити до того, як пацієнтка потрапить у чергу на прийом.

Служби повинні дотримуватися вказівок, які надаються Національною службою охорони здоров’я щодо ризику жінки інфікуватися COVID-19. Якщо жінка відповідає критеріям для дослідження на інфікування коронавірусом, його необхідно провести. Поки не будуть доступні результати дослідження, персоналу слід надавати медичну допомогу пацієнтці згідно рекомендацій для підтвердженого випадку COVID-19.

У жінок, які відвідують медичний заклад із приводу вагітності, можуть випадково виявляти симптоми, що відповідають COVID-19. Є деякі ситуації, коли симптоми вагітності та COVID-19 можуть частково збігатися, що викликає діагностичні труднощі (наприклад, лихоманка, що пов’язана з розривом плодових оболонок). У випадку невизначеності зверніться за додатковою порадою або в разі потреби швидкого обстеження розглядайте випадок як підозру на COVID-19, доки не можна звернутися за порадою.

У разі, якщо вагітна жінка потребує невідкладної акушерської допомоги та є підозра або підтвердження у неї COVID-19, персонал пологового будинку повинен спочатку дотримуватися інструкцій щодо рекомендацій з інфекційного контролю та профілактики. Вони включають переведення жінки до ізольованої палати та надання відповідних ЗІЗ. Після проведення протиепідемічних заходів акушерська допомога повинна бути в пріоритеті. Не відкладайте акушерську медичну допомогу для дослідження на COVID-19. Подальший догляд у всіх випадках необхідно здійснювати згідно рекомендацій щодо підтвердженого COVID-19 у вагітної, поки не буде доведено протилежне.

Обслуговування у плановому порядку жінок до пологів із підозрою або підтвердженим COVID-19

Планові відвідування жінок із підозрою або підтвердженим COVID-19 (розвиток плоду, тест толерантності до глюкози, допологовий догляд або призначення вторинної терапії) слід відкладати на термін рекомендованого періоду самоізоляції. Поради щодо відвідування більш термінових попередньо призначених заходів (нагляд за станом плода при призначенні медикаментозної терапії, призначення вторинної медичної терапії з високим рівнем ризику) потребуватимуть рішення керівної особи щодо терміновості та потенційних ризиків/переваг.

Відповідальним особам рекомендується організовувати місцеві, надійні шляхи комунікації з керівними особами пологового будинку для обстеження та координації прийомів, пропущених через підозру або підтвердження COVID-19.

Якщо вважається, що надання акушерської медичної допомоги не можна відкладати до закінчення рекомендованого періоду ізоляції, необхідно організувати заходи профілактики та боротьби з інфекцією на місці для полегшення догляду. Вагітним жінкам, які перебувають у самоізоляції та потребують прийому, слід зв’язатися з місцевим координатором медичної служби, щоб призначити термінові/планові візити, бажано наприкінці робочого дня.
Якщо використовується апарат УЗД, після використання його слід знезаражувати відповідно до рекомендацій.

Позапланові візити/ургентні стани у жінок, які мають підозру або підтверджений COVID-19

Якщо можливо, лікарі відділення патології вагітності або пологового будинку повинні надавати консультації по телефону. Якщо ситуація вимагає обговорення із досвідченішою особою, яка одразу недоступна, слід організувати зворотний телефонний дзвінок.

Місцеві протоколи необхідні для того, щоб жінки з підтвердженим або підозрюваним COVID-19 були ізольованими після приїзду до відділення патології вагітності або пологового будинку та персоналом було вжито всі заходи безпеки (підготовка та використання ЗІЗ).
Медична або акушерська допомога в іншому випадку повинна надаватися відповідно до чинних рекомендацій.

Жінки, у яких виникли симптоми COVID-19 під час перебування у медичному закладі (до- та під час пологів, у післяпологовому періоді)

Орієнтовний інкубаційний період становить 0-14 днів (у середньому 5-6 днів), отже, в інфікованої жінки симптоми можуть з’явитися пізніше під час перебування у медичному закладі.

Медичні працівники повинні пам’ятати про це, особливо ті, хто регулярно проводить моніторинг життєво важливих показників пацієнтки (наприклад, фельдшери). Доступні національні рекомендації щодо дій та подальшої оцінки стану пацієнта у разі появи нових респіраторних симптомів або лихоманки невизначеного ґенезу ≥ 37,8⁰ С.

Жінки, яким необхідна медична допомога під час пологів із підозрою/підтвердженим COVID-19

Пологи
Всіх жінок слід заохочувати звертатися до пологового відділення після початку пологої діяльності. Жінкам із легкими проявами COVID-19 можна рекомендувати залишатись вдома (самоізоляція) під час латентної фази І періоду пологів згідно стандартних рекомендацій.

Якщо плануються пологи вдома або під керівництвом акушерки, слід обговорити з пацієнткою потенційно підвищений ризику дистресу плода у жінок, інфікованих COVID-19 (як це зазначалося в серії із 9-ти випадків). Жінці слід порадити обрати для пологів заклад, де за новонародженим може здійснюватися постійний електронний моніторинг його стану. Дані рекомендації можуть змінитися, коли з'явиться більше доказів.

Коли жінка вирішує народжувати у пологовому будинку, застосовуються загальні рекомендації щодо відвідування лікарні.

Після переведення в ізольовану палату слід провести повне обстеження матері та плода. Воно повинно включати:
 Оцінку ступеня вираженості симптомів COVID-19 (проводиться мультидисциплінарною командою, що включає інфекціоніста);
 Моніторинг показників температури, частоти дихання та сатурації;
 Підтвердження початку пологів відповідно до стандартів надання допомоги;
 Постійний електронний моніторинг стану плоду за допомогою кардіотокографії (КТГ) під час пологів (згідно повідомлень про випадки дистресу плода у жінок, інфікованих COVID-19);
 Якщо у жінки є ознаки сепсису, дослідження та лікування слід проводити згідно рекомендацій Королівського коледжу акушерів та гінекологів щодо сепсису під час вагітності, а також розглядати COVID-19 як причину сепсису та проводити дослідження відповідно до рекомендацій.

Якщо немає сумнівів щодо стану матері чи дитини, жінкам зазвичай рекомендують повернутися додому, поки не почнуться пологи. Даною рекомендацією можна користуватись, якщо є відповідний транспорт.
Жінкам слід давати звичайні поради щодо ознак та симптомів, на які слід звернути увагу, але додатково поінформувати про симптоми, які можуть призвести до погіршення стану, пов’язаного із COVID-19 після консультації з командою лікарів (наприклад, утруднене дихання).
Якщо початок пологів підтверджений, то медичну допомогу слід надавати в ізольованій палаті.

Догляд під час пологів
Наступні рекомендації стосуються жінок, у яких пологова діяльність розпочалась самостійно або після стимуляції:
 Коли жінку з підтвердженим або підозрюваним COVID-19 переводять до пологової зали, слід повідомити таких членів мультидисциплінарної команди: акушера, анестезіолога, акушерку, неонатолога, команду з інфекційного контролю.
 Слід мінімізувати кількість співробітників, які входять до приміщення, а відділення повинні розробити місцеву політику, яка визначає необхідний персонал для надзвичайних ситуацій.
 До партнерів (чоловіків), у яких немає симптомів захворювання, слід відноситись як до можливих інфікованих і рекомендувати їм носити маску й часто мити руки. Якщо у партнерів наявні клінічні прояви, вони повинні залишатися в самоізоляції і не відвідувати відділення.
 Спостереження та оцінку стану матері слід продовжувати відповідно до стандартів із додатковим щогодинним визначенням сатурації. Жінкам слід давати звичайні поради щодо ознак та симптомів, на які потрібно звернути увагу, але додатково поінформувати про симптоми, які можуть призвести до погіршення стану, пов’язаного із COVID-19 після консультації з командою лікарів (наприклад, утруднене дихання).
 У разі підтвердження початку пологів, їх слід приймати в тій же ізольованій палаті.
 Намагайтеся підтримувати сатурацію > 94%.
 Якщо у жінки є ознаки сепсису, дослідження та лікування слід проводити згідно рекомендацій Королівського коледжу акушерів та гінекологів щодо сепсису під час вагітності, а також розглядати COVID-19 як причину сепсису та проводити дослідження відповідно до рекомендацій.
 Постійний електронний моніторинг стану плоду за допомогою кардіотокографії (КТГ) під час пологів (згідно повідомлень про випадки дистресу плода у жінок, інфікованих COVID-19). Рекомендація може змінитися у разі появи нових доказів.
 У даний час немає доказів, які б сприяли одному способу розродження над іншим, і тому необхідно обговорювати це питання з жінкою, враховуючи її уподобання та будь-які акушерські покази до втручання. На проведення пологів не повинна впливати наявність COVID-19, якщо тільки стан дихальної системи жінки не вимагає термінових пологів.
 У даний час не зафіксовано випадків, коли вагінальні виділення показують позитивний результат при дослідженні на COVID-19.
 Слід уникати пологів у басейні при підозрі або підтверджених випадках COVID-19, враховуючи неможливість використання належних засобів захисту медичним персоналом під час пологів у воді та ризику інфікування через фекалії.
 Немає доказів того, що епідуральна/спінальна аналгезія або наркоз протипоказані при наявності коронавірусної інфекції. Тому епідуральну аналгезію слід рекомендувати перед або на початку пологів жінкам із підозрою/підтвердженим COVID-19, щоб мінімізувати потребу в загальній анестезії, якщо з’явиться необхідність у терміновому розродженні пацієнтки.
 Немає жодних доказів того, що використання Ентонокса є аерозоль-генеруючою процедурою (АГП).
 Ентонокс слід застосовувати разом з одноразовим протимікробним фільтром для маски.
 У разі погіршення стану жінки, зверніться до відповідного розділу та проведіть індивідуальну оцінку ризиків і переваг продовження пологів, порівняно з переходом до екстреного кесаревого розтину, якщо це може допомогти проведенню реанімаційних заходів для матері.
 Коли рекомендується кесарів розтин або інше оперативне втручання, дотримуйтесь вказівок із відповідного розділу.
 Для кесаревого розтину 1 категорії ургентності одягання ЗІЗ займає багато часу, що може уповільнити початок операції, але це необхідно зробити. Про цю можливу затримку слід повідомити жінок та їхні сім’ї.
 Рішення про скорочення тривалості 2-го періоду пологів необхідно приймати індивідуально щодо жінки із симптомами захворювання, якщо її стан погіршується (прогресує виснаження або гіпоксія).
 Зважаючи на відсутність доказів протилежного, затримка перетискання пуповини все ж рекомендується після народження, якщо немає інших протипоказань. Із дитиною можна проводити відповідні стандартам дії (дотримання умов теплового ланцюжка), поки пуповина не затиснута.

Використання засобів індивідуального захисту під час пологів
Перелік ЗІЗ, необхідних медичним працівникам, які надають допомогу жінкам із підозрою або підтвердженим COVID-19 під час вагінальних пологів (включаючи оперативні вагінальні пологи):
- Рукавички;
- Фартух;
- Халат;
- Хірургічна маска.

Пологи передбачають тісний контакт вагітної з акушеркою, часто протягом багатьох годин. Пологи, включаючи потуги, сприяють поширенню крапель виділень із дихальних шляхів. Жодна з наступних процедур не є АГП: пологи, використання Ентоноксу, вагінальні пологи або регіональна анестезія. Єдиною АГП є інтубація для загальної анестезії, наприклад, для кесаревого розтину категорії І. Таким чином, до необхідних ЗІЗ для захисту відносять рукавички, фартух, хірургічну маску з козирком для захисту очей, але не респіратор FFP3.

Кесарів розтин: ЗІЗ, необхідні медичним працівникам, слід визначати згідно ризику потреби у загальній анестезії. Інтубація – це АГП. Вона значно підвищує ризик передачі коронавірусу персоналу. Регіональна анестезія (спінальна, епідуральна анестезія) не є АГП.
Якщо планується інтубація, весь персонал повинен використовувати респіратор FFP3. Команда, яка буде проводити загальну анестезію повинна одягнути респіратори FFP3 до початку процедури.

Проведення реанімаційних заходів/відновлення прохідності дихальних шляхів новонародженому необхідно приблизно у 10% випадків. Наша порада полягає в тому, що це, ймовірно, класифікується як АГП. Однак на даний момент немає надійних опублікованих доказів вертикального шляху передачі або можливості інфікування через навколоплідні води. Отже, інтубація дитини, народженої матір'ю із COVID-19, не підвищує ризик поширення вірусу. Тому слід використовувати всі необхідні ЗІЗ, окрім респіратора FFP3. Ця рекомендація буде оновлюватись у міру появи нових доказів.