Бронхіоліт
AAFP
Бронхіоліт - це поширена інфекція нижніх дихальних шляхів у дітей грудного та раннього віку, а респіраторно-синцитіальних вірус (RSV) є найпоширенішою причиною цього захворювання.
Хоча точний механізм незрозумілий, цілком ймовірно, що основну роль в патогенезі захворювання відіграє пряме вірусне цитотоксичне пошкодження. Це призводить до некрозу епітеліальних клітин нижніх дихальних шляхів, некротизовані клітини та слиз викликають закупорку бронхіол, що приводить до розширення легень та ателектазу. Бронхіоліт зазвичай зустрічається у дітей перших двох років життя.
У 2014 році Американська академія педіатрії оновила свої рекомендації з клінічної практики бронхіоліту, щоб звести до мінімуму непотрібні діагностичні тести і втручання.
У пацієнтів з бронхіолітом у перші 2-4 дні спостерігаються симптоми з боку верхніх дихальних шляхів, такі як лихоманка, ринорея та утруднене носове дихання, за якими слідують симптоми з боку нижніх дихальних шляхів. Посилення кашлю зазвичай є першою ознакою, яка вказує на те, що нижні дихальні шляхи залучились до процесу; більш пізні симптоми включають тахіпное, задишку, участь додаткової мускулатури в акті диханні та утруднення під час годування. Результати фізикального обстеження зазвичай включають аускультацію хрипів, важкість дихання, хрюкання, участь додаткової мускулатури в акті дихання.
Раннім проявом бронхіоліту у дітей 2-8 тижнів є апное. Коли лікар оцінює важкість стану, потрібно обов’язково враховувати вплив симптомів на психічний статус, харчування та гідратацію пацієнта.
Оцінка важкості бронхіоліту
Важкий
- Ранній вік дитини ( молодше 2-х місяців)
- Дегідратація
- Участь допоміжної мускулатури в акті дихання
- Тахікардія
Не важкий
- Не підвищена, а і нколи і знижена частота дихання
- Допоміжна мускулатура не бере участі в акті дихання, або її участь незначна
- SaO2 не менше 94%
- Вік старше 2-х місяців
- Можливість адекватно харчуватись та отримувати рідину
- Немає інтубації в анамнезі
Бронхіоліт, викликаний респіраторно-синцитіальним вірусом, має більш важкий клінічний перебіг, ніж бронхіоліт, не пов'язаний з RSV. Проте, вірусологічне тестування є недостатнім для прогнозування результатів і не впливає та не змінює лікувальні рекомендації. Таким чином, тестування RSV не повинно регулярно проводитись у госпіталізованих дітей.
Результати рентгенографії грудної клітки у пацієнтів з бронхіолітом включають посилення прозорості легеневої тканини, ателектази. Але, рентгенографія грудної клітки не повинна проводитися регулярно, оскільки вона не покращує клінічні результати і пов'язана зі збільшенням використання антибіотиків.
Пульсоксиметрія часто використовується для виявлення дітей з гіпоксемією.
Використання даних рекомендацій по бронхіоліту у відділеннях може зменшити кількість проведень рентгенографій грудної клітки, тестування RSV і використання бронходилятаторів, а також тривалість перебування в лікарні і загальну вартість лікування.
Рекомендації
Бронходилятори, системні або інгаляційні кортикостероїди та адреналін не повинні вводитися дітям з бронхіолітом.
Рівень доказовості - А
Лікування гострого бронхіоліту, викликаного респіраторно-синцитіальним вірусом
Рекомендована терапія
• Підтримка харчування та водного балансу організму
• Підтримка насичення киснем більше 90%
Нерекомендована терапія
• Антибіотики
• Бронходилятатори
• Адреналін
• Фізіотерапія грудної клітки
• Надмірна аспірація носового секрету
• Небулайзинг гіпертонічних сольових розчинів
• Системні чи інгаляційні глюкокортикостероїди
Основою лікування гострого РСВ-бронхіоліту у немовлят і дітей є підтримуюча терапія. Для дітей з бронхіолітом досить насичення киснем 90%. Ніякі рекомендації не підтримують використання додаткового кисню для підтримки більш високої насиченості киснем організму, адже це тільки подовжує госпіталізацію. Крім того, будь-яка перехідна десатурація вважається нормою у здорових дітей.
Пульсоксиметрія є ненадійною одиницею діагностики гіпоксемії та респіраторного дистресу, тому її безперервне використання є необов'язковим у немовлят і дітей з бронхіолітом. Безперервна пульсоксиметрія чинить негативний вплив на сон родини пацієнтів та персоналу. Її використання пов'язане зі збільшенням показників госпіталізації без об’єктивних причин.
Підтримка харчування та гідратації немовлят з бронхіолітом є важливим фактором в лікуванні даного захворювання. У немовлят з частотою дихання більше 60 вдихів в хвилину може погіршуватись харчування, через утруднене носове дихання чи ринорею. Оральна регідратація у цих пацієнтів може збільшити ризик аспірації. Для немовлят, які не можуть підтримувати оральну гідратацію, рідини слід вводити внутрішньовенно або через назогастральний зонд.
Бронходилятатори не можна вводити дітям з бронхіолітом. Незважаючи на короткострокове покращення показників клінічних симптомів, вони не впливають на термін госпіталізації, насичення киснем, та тривалість захворювання, проте можуть викликати тахікардію, тремор та є високовартісними. Кокранівський огляд 30 рандомізованих контрольованих досліджень показав, що у немовлят з бронхіолітом, які отримували бронходилататори, не було значних поліпшень в насиченні киснем, швидкості госпіталізації або тривалості госпіталізації.
Адреналін та епінефрин не потрібно використовувати дітям в стаціонарних умовах, адже час дії розпиленого адреналіну дуже короткий. Хоча механізм дії гіпертонічного сольового розчину має переваги при хронічному захворюванні легенів, його не можна вводити немовлятам з бронхіолітом, особливо в амбулаторних умовах. Системні або інгаляційні кортикостероїди не повинні використовуватися для лікування бронхіоліту в будь-яких умовах.
Антибіотики не слід призначати немовлятам і дітям з бронхіолітом і повинні використовуватись для осіб з підтвердженою супутньою бактеріальною інфекцією. В цілому, у пацієнтів з бронхіолітом спостерігається дуже низька частота бактеріємії. Антибіотикотерапія під час гострого бронхіоліту або через 14 днів не зменшує тривалість госпіталізації та не покращує клінічні результати. Антибіотикотерапія може проводитися в деяких субпопуляціях, включаючи дітей з бронхіолітом, яким потрібна інтубація і ШВЛ, оскільки ризик виникнення бактеріальної пневмонії в них вище.
Інші методи, такі як фізіотерапія, постійна аспірація слизу з носу не мають ніякої користі.
Консультація та навчання батьків щодо зниження ризику зараження, є однією з найважливіших речей, які може зробити лікар, щоб допомогти запобігти виникненню RSV-бронхіоліту, особливо в ранньому віці. RSV є дуже контагіозним і передається через прямий контакт з краплями слини та назального слизу. Рідина може залишатися інфекційною більше шести годин на твердих поверхнях, таких як меблі, іграшки, речі побуту. Необхідно дотримуватися суворої гігієни рук. Дезінфікуючі засоби на спиртовій основі рекомендуються фахівцям охорони здоров'я.
Захворюваність респіраторними інфекціями може бути знижена шляхом заохочення до виключно грудного вигодовування протягом принаймні шести місяців і запобігання впливу пасивного куріння.
Немовлята, схильні до ризику важкої інфекції нижніх дихальних шляхів, повинні отримувати імунопрофілактику з палівізумабом (Synagis). П'ять доз забезпечують шість місяців охоплення, що є достатнім захистом для сезону RSV. Початкові рекомендації для палівізумаба в 1998 році і знову в 2003 році були засновані на результатах двох рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень, в яких повідомлялося про скорочення госпіталізації РСВ серед дітей з високим ризиком, які отримували палівізумаб (Палівізумаб є гуманізованим моноклональним антитілом IgG1K, яке взаємодіє з епітопом А антигену білка злиття (білок F) респіраторного синцитіальним вірусу (РСВ). Палівізумаб проявляє виражену нейтралізуючу та інгібуючу дію на білки злиття штамів РСВ підтипів А і В).
Рекомендації по використанню профілактики Palivizumab для респіраторної синцитиальної вірусної інфекції
• Palivizumab (Synagis) не рекомендується для здорових дітей, що народились на стоці вагітності більше 29 тижнів.
• Палівізумаб рекомендується на першому році життя для немовлят, які народилися до 29 тижнів вагітності.
• Palivizumab рекомендується в перший рік життя для дітей із вродженими вадами серця зі значущим порушенням гемодинаміки.
• Палівізумаб рекомендується на перший рік життя у недоношених новонароджених із захворюваннями легень.
• Palivizumab рекомендується на другому році життя для дітей з хронічними захворюваннями легенів, які потребують продовження медичного втручання (наприклад, додатковий кисень, постійна медикаментозна терапія, діуретики).
• Розглядайте профілактику для дитини молодше одного року, у яких є аномалії легень або нервово-м'язові захворювання, які погіршують здатність верхніх дихальних шляхів до самоочищення чи виділення слизу, або для дітей у віці до двох років, які мають імунодефіцит.
