Часто словом «депресія» ми називаємо просто пригнічений настрій, що нас ще може супроводжувати цими похмурими днями? Але причина може критися значно глибше. Що з цього приводу думають експерти BMJ Best Practice спробує до Вас донести команда Progress Platform.
Кому про це, на нашу думку, важливо знати? Лікарям-психіатрам, лікарям первинної ланки, усім іншим спеціалістам для проведення диференційної діагностики та вчасної допомоги даній категорії хворих, у яких депресія може бути вторинною.
Визначення
Депресивні розлади типово характеризуються постійним пригніченим настроєм, втратою інтересу та задоволення, нейровегетативними розладами та зниженням рівня енергії, спричиняючи соціальну та професійну дисфункцію різного ступеню.
Симптоми депресії включають депресивний стан, ангедонію, зміни ваги, лібідо, порушення сну, психомоторні порушення, низький рівень енергії, надмірне почуття провини, погану концентрацію та суїцидальні думки. У деяких випадках настрій є не пригніченим, а тривожним, дратівливим або емоційно сплощеним.
Великий депресивний розлад характеризується наявністю щонайменше 5 симптомів та може бути класифікованим від слабко вираженої до тяжкої форми. Тяжкі епізоди можуть включати психотичні симптоми як-от параною, галюцинації або функціональну втрату працездатності.
Підпорогова (мала) депресія характеризується наявністю від 2 до 4 симптомів депресії, включаючи депресивний стан або ангедонію, що тривають більше 2 тижнів.
Хронічний депресивний розлад (дистимічний розлад) характеризується 3 або 4 дистимічними симптомами, що наявні більшу кількість днів протягом щонайменше 2 років.
Етіологія депресії досі залишається незрозумілою.
Класифікація
Diagnostic and statistical manual of mental disorders, п'ята редакція (DSM-5) класифікує депресію на:
• Великий депресивний розлад
• Хронічний депресивний розлад (дистимія)
• Пременструальний дисфоричний розлад
• Інші депресивні розлади (через зловживання психоактивними речовинами, побічні ефекти медикаментозного лікування або інші специфічні або неспецифічні причини).
Скринінг
Анкета здоров'я пацієнта-2 (АЗП-2) розроблена на основі Керівництва з оцінки розладів психіки у загальномедичній практиці та дозволяє швидко та точно провести скринінг на депресію за допомогою лише 2 запитань:
"Чи почувалися ви засмученим, пригніченим, безнадійним протягом останніх 2 тижнів?"
"Чи відчували ви знижені інтерес або задоволення під час вашої діяльності протягом останніх 2 тижнів?"
Позитивна відповідь на будь-яке запитання є підставою для проведення ретельного аналізу, базуючись на критеріях DSM-5 або аналогічному інструменті.
• Критерії великого депресивного епізоду : згідно з DSM-5, ≥5 симптомів депресії, включаючи депресивний стан або ангедонію, що тривають щонайменше 2 тижні.
Скринінг вагітних жінок та жінок у післяпологовому періоді
Дані свідчать, що скринінг вагітних жінок та жінок у післяпологовому періоді знижує ризик розвитку депресії. Клініцистам слід проводити скринінг на предмет післяпологової депресії за допомогою Единбурзької шкали оцінки післяпологової депресії через 4-6 тижнів після пологів. [Edinburgh Postnatal Depression Scale] Ця шкала є анкетою з 10 пунктів для опитування жінок у післяпологовому періоді. Оцінка ≥10 вказує на депресію. Хоча вона не оцінює тяжкість депресії, але оцінює вираженість суїцидальних думок.
Скринінг людей похилого віку
В осіб старшого віку депресія може проявлятися у вигляді обмеження догляду за собою, психомоторної ретардації, дратівливості та апатії. Такі пацієнти можуть також скаржитися на когнітивні розлади (порушення пам'яті), як результат депресії. Для цієї категорії доступні декілька діагностичних інструментів, як-от
Геріатрична шкала депресії, [Geriatric Depression Scale] а коли когнітивне порушення є вираженим, то шкала Корнела для оцінки депресії під час деменції. [Cornell Scale For Depression in Dementia]
З якими скаргами можуть звертатись пацієнти з депресією
Пацієнти можуть звертатися з анамнезом пригніченого, тривожного, дратівливого настрою або емоційного сплощення, ангедонії, змін ваги, лібідо, порушення сну, психомоторних порушень, зниженого рівня енергії, надмірного почуття провини, незадовільної концентрації або суїцидальних думок.
Обстеження
Не існує точних ознак депресії під час фізикального обстеження, хоча у більшості пацієнтів спостерігатимуться пригнічені емоції, а також опущений погляд, насуплені брови, психомоторне загальмування, сповільнена мова, а також вони матимуть почуття провини або самокатування. Фізикальне обстеження та скринінг когнітивних порушень можуть бути доцільними для виключення поширених станів, які часто плутають з депресією (наприклад гіпотиреоз, деменція) та під час діагностики поширених супутніх захворювань (наприклад ожиріння, рак, інсульт).
Фактори ризику
Сильні
• вік понад 65 років
• післяпологовий стан
• особистий або сімейний анамнез депресивного розладу або суїциду
• кортикостероїди
• інтерферон
• пропранолол
• оральні контрацептиви
• супутні соматичні захворювання (діабет, ІМ, рак, інсульт, ожиріння)
• взаємодія ген-оточення
Слабкі
• ізотретиноїн
• супутнє вживання психоактивних речовин
• розлади особистості
Діагностичні критерії
Великий депресивний епізод
Протягом одного і того ж 2-тижневого періоду наявні п'ять або більше з наступних симптомів та вони відображають зміни попередньої життєдіяльності.
Щонайменше одним з симптомів є або депресивний стан, або втрата інтересу чи задоволення:
• Депресивний стан більшу частину дня, практично кожен день, про що повідомляє сам пацієнт або спостерігають інші
• Зниження інтересу або задоволення під час всіх або майже всіх видів діяльності більшу частину дня, практично кожен день
• Суттєва втрата маси тіла без дотримання дієти, збільшення або зниження маси тіла чи підвищення апетиту практично кожен день
• Безсоння або гіперсомнія практично кожен день
• Психомоторне збудження або ретардація практично кожен день
• Втома або відсутність енергії практично кожен день
• Почуття нікчемності або надмірне, або неадекватне почуття провини практично кожен день
• Зниження можливостей мислення та концентрації практично кожен день
• Рецидивні думки про смерть, рецидивні суїцидальні думки без певного плану.
Окрім цього, такі симптоми:
• Спричиняють функціональне порушення (наприклад, соціальне, професійне)
• Не пояснюються зловживанням психоактивних речовин, побічними ефектами медикаментозного лікування або іншими психіатричними чи соматичними медичними станами.
Існують 3 ступені тяжкості великого депресивного епізоду, визначені згідно з DSM-5:
• Слабко виражений: дещо більша за необхідну кількість симптомів для діагнозу великого депресивного епізоду та незначні функціональні порушення
• Помірний: більша за необхідну кількість симптомів для діагнозу депресії з більшою вираженістю та помірним порушенням життєдіяльності
• Тяжкий: набагато більша за необхідну кількість для встановлення діагнозу депресії симптомів з вираженим функціональним порушенням; можуть спостерігатися психотичні ознаки, наприклад, галюцинації або параноя.
Депресивний розлад (підпорогова або мала депресія)
Такого діагностичного визначення не існує у DSM-5, але в минулому його відносили до пацієнтів, які мали від 2 до 4 симптомів депресії, включаючи або сумний настрій, або ангедонію протягом щонайменше 2 тижнів.
Депресивний розлад може бути пов'язаний із:
• Зловживанням/прийманням психоактивних речовин/лікарських засобів
• Соматичним захворюванням
• Інші (специфічні або неспецифічні) депресивні розлади
Хронічний депресивний розлад (дистимічний розлад)
У пацієнта наявний великий депресивний синдром або 3-4 дистимічні симптоми, включаючи депресивний стан ≥2 років. Дистимічні симптоми включають наступні:
• Депресивний стан
• Зміни апетиту
• Зміни сну
• Низьку самооцінку
• Втому
• Незадовільну концентрацію
• Почуття безнадії.
Поступовий підхід до лікування
Виражена гострота процесу, невагітні: психотичні, суїцидальні симптоми, тяжка психомоторна ретардація, що ускладнює побутову життєдіяльність, кататонія або тяжка форма збудження
Показане направлення до консультанта, також слід розглянути госпіталізацію, якщо пацієнти:
• Мають суттєві суїцидальні думки або наміри та відсутність відповідних гарантій у їх сімейному оточенні
• Мають наміри заподіяти шкоду іншим
• Нездатні дбати про себе та дотримуватися лікування
• Мають психотичні симптоми
• Мають неконтрольоване збудження, що супроводжується ризиком імпульсивної поведінки
• Випадки з вираженою гостротою процесу часто потребують інтенсивного лікування або госпіталізації, паралельно з агресивною фармакотерапією із застосуванням препаратів різних класів; а отже, зазвичай, необхідним є направлення до консультанта щодо лікування.
Помірна гострота процесу, невагітні: тяжкі симптоми, суттєві порушення, але відсутність психотичних симптомів, суїцидальних думок або відсутність тяжкої форми психомоторної ретардації або збудження
Пацієнти з тяжкою формою депресії отримують найбільші переваги у випадку комбінації антидепресантів та психотерапії. Вибір медикаментозної терапії повинен базуватися на перевагах пацієнта, переносимості препаратів та попередніх даних щодо їх ефективності у пацієнта або членів його родини.
Селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну (СІЗЗС), селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну-норадреналіну (норепінефрину) (СІЗЗСН), інгібітори зворотнього захоплення дофаміну (наприклад бупропіон) або антагоністи рецепторів серотоніну 5-HT2-типу (наприклад міртазапін) з паралельною психотерапією розглядають як терапію першої лінії.
Пацієнтам слід провести контрольний огляд через 1-2 тижні після початку терапії, а потім щомісячно протягом наступних 12 місяців.
Невиражена гострота процесу, невагітні: симптоми незначно або помірно виражені, часткове порушення, відсутність психотичних симптомів, суїцидальних думок або відсутність психомоторної ретардації чи збудження
Пацієнти із слабко та помірно вираженою депресією однаково добре відповідають і на когнітивну психотерапію і на терапію антидепресантами.
Комбінація психотерапії та медикаментозної терапії не продемонструвала короткотривалих переваг у цій групі. Однак тривала психотерапія разом з лікуванням антидепресантами є ефективним методом, як під час гострої фази так і під час фази продовження лікування.
Початкова терапія, якій слід надавати перевагу, повинна базуватися на побажаннях пацієнта та охоплює:
• Антидепресанти
• Психотерапію
• Підтримувальні заходи: книги з питань самодопомоги, йога, тренінги на релаксацію, світлотерапія, вправи, тайцзи та акупунктура.
Захворювання, що не піддається лікуванню (будь-який рівень вираженості гостроти), невагітні
Хоча існують опубліковані алгоритми, що стосуються підходу до захворювання, яке не піддається лікуванню, на практиці алгоритми часто змінюють або порушують через параметри, що є унікальними в окремо взятого пацієнта.
Рецидивні епізоди
Рецидивні епізоди депресії слід лікувати тими ж антидепресантами, що раніше призводили до ремісії, у випадку, якщо рецидиви не виникли під час адекватного підтримувального лікування цими лікарськими засобами. У пацієнтів, що мають третій епізод депресії, слід розглянути підтримувальну терапію тривалістю щонайменше 3-5 років або підтримувальну терапію протягом усього життя.
Пацієнти з першим рецидивом та факторами ризику подальших рецидивів (наприклад, сімейний анамнез біполярного розладу, рецидив протягом одного року, маніфестація у підлітковому віці, тяжка форма депресії або спроба самогубства та раптова маніфестація симптомів) також можуть отримати переваги від тривалої підтримувальної терапії.
Вагітні
Найкращою рекомендацією для клініцистів, яку можна зробити на основі всіх цих слабких та/або суперечливих даних, є ретельно обговорювати ризики продовження терапії антидепресантами протягом вагітності на противагу ризикам припинення або уникання антидепресантів та можливості наразити плід на згубний вплив пренатальної депресії
Післяпологова депресія
Жінками, що мають фактори ризику післяпологової депресії, слід проводити скринінг, щоб запобігти або негайно почати лікування післяпологової депресії.
Психотерапія у чистому вигляді є бажаним варіантом для жінок з післяпологовою депресією, що мають дітей на грудному вигодовуванні. Багато жінок, що мають дітей на грудному вигодовуванні, не прийматимуть медикаментозну терапію через занепокоєння щодо ризику для дитини. Однак у жінок, які мали тяжку форму великих депресивних епізодів, незначний ризик для плода або дитини слід зважити з ризиком нехтування собою або немовлям чи суїцидальної поведінки, який несе депресія у матері. Довготривала терапія може максимально збільшити переваги психотерапії для матерів та їх нащадків.
Сезонний афективний розлад
Сезонний афективний розлад (САР) є підтипом великого депресивного епізоду, що виникає під час змін пір року. САР частіше виникає у північних широтах та відповідає на фототерапію, бажано поєднувати її з КБТ, а також застосовувати як ад'ювантну терапію разом з антидепресантами.
Рекомендації
Моніторинг
Лікування депресії потребує ретельного контролю протягом 1 року. Під час 8-12 тижнів фази ініціації та фази титрування дози, ризик синдрому відміни є найбільшим протягом перших 2 тижнів. Клініцистам слід спостерігати пацієнтів особисто або у телефонному режимі протягом цих перших 2 тижнів, аби оперативно реагувати на побічні ефекти, та оцінити прийом препаратів, а також для підвищення освіченості. Контроль по телефону досвідченою медсестрою також є ефективним.
Один з 4 пацієнтів з депресією в умовах надання первинної медичної допомоги припиняє прийом препаратів протягом першого місяця лікування, та 44% припиняють протягом 3 місяців. Клініцисти можуть допомогти пацієнту продовжувати медикаментозну терапію, своєчасно реагуючи на побічні ефекти та підтримуючи тісний контакт. Клініцистам слід продовжувати часто бачити пацієнтів для того, щоб відрегулювати або посилити терапію.
Протягом 12-тижневої підтримувальної фази пацієнтів слід спостерігати щомісячно особисто або по телефону.
Для клініцистів важливо продовжувати оцінювати виконання рекомендацій лікаря, рівень суїцидальності та побічні ефекти. Одразу після досягнення ремісії пацієнтам слід дотримуватися поточної схеми щонайменше протягом 9-12 місяців.
Клініцисти мають навчати пацієнтів та членів їхніх родин проводити самостійне оцінювання симптомів та ризику рецидиву епізодів, а також продовжувати проводити повторні скринінги пацієнтів під час регулярних запланованих прийомів.
