Інфекційний мононуклеоз
огляд даних

Інфекційний мононуклеоз або «хвороба поцілунків», або залозиста лихоманка - найвідоміший клінічний синдром, який викликаний герпес-вірусом 4-го типу - вірусом Епштейна-Барра (EBV), та особливо поширений у підлітків та дітей.

Після проникнення в ротову порожнину, вірус інфікує епітелій (з чим і пов’язані симптоми фарингіту). Наступним слідує внутрішньоклітинне розмноження, лізис клітин та вивільнення нових віріонів. В кінцевому підсумку виникає віремія, інфекція вражає В-лімфоцити та всю лімфоретикулярну систему, включаючи печінку та селезінку.

Атипові лімфоцити – специфічна риса інфекційного мононуклеозу – CD8+ T лімфоцити, які у відповідь на інфекцію В-лімфоцитів проявляють як супресорні, так і цитотоксичні функції.

Вірус Епштейна-Барра, як і ВСІ герпесвіруси, після первинного інфікування існує пожиттєво в латентній формі.

Інкубаційний період може тривати від 30 до 50 днів. Захворювання частіше зустрічається в підлітковому віці, та в групах молодих людей (10 – 30 років). Первинна інфекція у дітей молодшого віку у більшості випадків протікає безсимптомно.

Захворювання передається завдяки тісному контакту зі слиною: спільний посуд, іграшки у дітей та поцілунки у дорослих.

Клінічна презентація

Типовою є наявність тріади:
- Лихоманка з порушеним самопочуттям
- Фарингіт (інколи на межі між твердим та м’яким піднебінням видно петехії)
- Аденопатія (частіше збільшення шийних груп (особливо задніх шийних), підщелепних груп, рідше - пахові і пахвові групи лімфовузлів, зустрічається також збільшення ліктьових л/в)

також може спостерігатися:
• збільшення селезінки, печінки,
• втома (яка може залишатись протягом 6 місяців після зникнення симптомів),
• сонлівість,
• інколи висип у 3-15% хворих (плямисто-папульозний, розташовується на тулубі, сідницях, обличчі, яскраво виражений. Існує також поняття, як «пеніциліновий висип», який виникає після хибного призначення даних антибіотиків і носить васкулітний характер).

Однією з проблем у лікуванні ІМ є необґрунтоване призначення антибіотику пеніцилінового ряду, після якого спостерігається висип. У більшості випадках після даної презентації дитині виставляють абсолютно невиправданий та не аргументований діагноз – «Алергія на пеніциліни». Саме тому необхідно запам’ятати:
Якщо висип після прийому антибіотиків не схожий на кропив’янку чи укуси мошок, якщо висип не супроводжується - дуже інтенсивним свербіжем, якщо елемент висипу спостерігається більше доби – діагноз
«Алергія на пеніциліни» не виставляється!!!

Діагностика

Діагноз ІМ означає первинне інфікування вірусом Епштейна-Барра. Попередній діагноз можна виставити за клінічнію картиною та наявністю атипових лімфоцитів.

1. Типова презентація:

У групі з 500 пацієнтів з підтвердженим інфекційним мононуклеозом щонайменше 98 % скаржились на біль в горлі, збільшення лімфатичних вузлів, лихоманку та збільшення мигдаликів. Інші поширені ознаки включали запалення глотки (85%) та перехідні піднебінні петехії (50%). Така презентація характерна для підлітків. Люди похилого віку у меншій мірі мали біль в горлі та аденопатію, але в них частіше спостерігалась гепатомегалія та жовтяниця.

2. Критерії Хогланда:

Найбільш поширеними критеріями Хогланда для діагностики інфекційного мононуклеозу є: щонайменше 50% лімфоцитів серед яких не менше 10% атипових лімфоцитів при наявності лихоманки, фарингіту і аденопатії, що підтверджується позитивним серологічним тестом. Хоча критерії є специфічними, проте не дуже чутливими. Тільки близько половини пацієнтів з симптомами, що вказують на інфекційний мононуклеоз і позитивним тестом на гетерофільні антитіла, відповідають всім критеріям Хогланда.

3. Використання тесту Monospot (на гетерофільні антитіла), який буде правдивим з другого тижня захворювання

4. Серологічні дослідження з 7-го дня хвороби (N.B.!!!можливий хибнонегативний результат у 25%, тому необхідно повторне обстеження через 7 – 14 днів) на:

• Ig M до ЕБВ(VCA)

При незрозумілій ситуації:

• Ig G до ЕБВ (ЕА) – ранній антиген
• Ig G до ЕБВ (VCA) – капсидний антиген
• Ig G EBNA – ядерний або пізній антиген

Трактування результатів аналізів за CDC (Centers for Disease Control and Prevention)

• Відсутні антитіла VCA – пацієнт сприйнятливий до інфекції
• Наявність Ig M до ЕБВ(VCA), високий, або наростаючий рівень Ig G до ЕБВ (VCA) та відсутні EBNA(як мінімум після 4-х тижнів захворювання) – Це первинна інфекція
• Ig G до ЕБВ (VCA), Ig G EBNA наявні – Це перенесена інфекція

Метод парних сироваток не є діагностичним, тому що титр антитіл наростає дуже повільно. ПЛР, тим більше у слині – малоінформативний метод.

Диференційна діагностика

Інфекційні мононуклеозні захворювання можуть бути викликані ЦМВ, токсоплазмою, аденовірусом, вірусом гепатиту, ВІЛ, вірусом краснухи. Необхідно проводити диференційну діагностику з гострим тонзилофарингітом.

Лікування

Основним принципом лікування інфекційного мононуклеозу є хороша підтримуюча терапія, яка включає:

• Адекватну регідратацію
• НПЗП (парацетамол та ібупрофен) для усунення лихоманки та болю в горлі
• Уникати суворого постільного режиму, адже він подовжує тривалість періоду відновлення
•  уникати звичайного фізичного навантаження
• Виключити активні види спорту та підйом важких предметів протягом перших 4-х тижнів від початку хвороби, щоб уникнути розриву селезінки.
• Метааналіз з п'яти рандомізованих контрольованих досліджень за участю 339 пацієнтів показав, що у пацієнтів, які приймали ацикловір знизилась поширеність вірусу у ротоглотці, але ніяк не вплинув на перебіг захворювання. Тому прийом даних препаратів не є доцільним.
• Необхідно повідомити пацієнта, що відчуття втоми може продовжуватись і до 6 місяців.

Потенційні ускладнення інфекційного мононуклеозу

• Гострий інтерстиціальний нефрит
• Гемолітична анемія
• Міокардит та порушення провідності серця
• Неврологічні аномалії
• Враження черепних нервів
• Енцефаліт
• Менінгіт
• Ретробульбарний неврит
• Тромбоцитопенія
• Обструкція верхніх дихальних шляхів