Тракційні шини: тягнути чи не тягнути на догоспітальному етапі?

Натрапили на цікаву публікацію про іммобілізацію переломів стегна.
Від редакторів - тракція, скелетний витяг, перед оперативним лікуванням у разі можливості, переломів стегна - основний метод, поширений в нашій державі. Чи дійсно потрібена тракція на догоспітальному етапі? Чи цей метод варто дійсно відмінити і користуватись іммобілізацією без тракції? Як часто ви бачили в своїй практиці доставку пацієнта з подібною патологією без будь-якої іммобілізації?

Застосування тракційних шин при переломі стегна на догоспітальному етапі

Тракційні шини - це засоби для іммобілізації переломів, в яких, на відміну від звичайних шин, передбачений елемент витягнення пошкодженого сегмента кінцівки. Найбільшого поширення шини отримали при іммобілізації діафізарних переломів стегнової кістки.
Елемент тракції при фіксації перелому діафіза стегнової кістки передбачає наступні переваги в порівнянні зі звичайними шинами:

1. Більш виражений знеболюючий ефект. Стегнова кістка - одна з найбільших кісток в складі скелета. М'язовий масив навколо кістки також найбільш потужний, порівняно з іншими сегментами кінцівок. У разі перелому діафіза стегна больовий синдром обумовлений тиском на тканини гострих уламків стегнової кістки, що створюють м’язи ділянки стегна. При створенні витягнення тиск уламків на тканини зменшується, що призводить до вираженого зменшення болю.
2. Зменшення крововтрати. При закритому діафізарному переломі стегна крововтрата може сягати від 1 до 3 літрів. Це багато в чому обумовлено здатністю міжм'язових просторів стегна накопичувати велику кількість крові. При тракції обсяг міжм'язових просторів скорочується, що призводить до зменшення крововтрати. Цьому ж сприяє той факт, що зафіксовані відламки при тракції з меншою ймовірністю будуть пошкоджувати розташовані поряд кровоносні судини.
3. Попередження пошкодження нервів. Це також пов'язано з фіксацією відламків і зменшенням тиску їхніх гострих країв на навколишні тканини.
Ці, здебільшого, теоретичні висновки і припущення дозволили тракційним шинам набути широкого поширення в екстренній медицини.

Історично перша тракційна шина була розроблена Хілтоном (John Hilton) в 1860 році, а потім в 1875 році модифікована Томасом (Hugh Owen Thomas), який використовував її для лікування пацієнта з туберкульозним ураженням колінного суглоба, і чиє ім'я вона в підсумку і отримала. Джонс (Robert Jones) під час Першої світової війни ввів застосування шини Томаса в практику військово-польової хірургії. Починаючи з 50-х років у багатьох країнах тракційні шини увійшли в обов'язковий перелік оснащення бригад швидкої допомоги. До теперішнього часу накладення тракційної шини стало стандартом догоспітальної допомоги при ізольованому діафізарному переломі стегна на території багатьох країн, зокрема, США і Великобританії.

HARE TRACTION SPLINT

Розроблена Glen Hare в 60-х роках і є вдосконаленим варіантом шини Томпсона. Являє собою рамкову телескопічну конструкцію регульованої довжини з м'якими поперечними вставками. Після ручної стабілізації перелому і задання необхідної довжини конструкції (по здоровій кінцівці), шина акуратно поміщається під кінцівку потерпілого. Проксимальний кінець шини фіксується стропою на рівні верхньої третини стегна. Далі накладається фіксуючий пристрій для стопи і за допомогою натягувача зі стопором проводиться власне тракція. Зусилля, відповідно о методики, має становити близько 10-15% ваги пацієнта або близько 15 фунтів (6,8 кг). Іншим критерієм є значне зменшення больового синдрому, що відзначається пацієнтом. Заключним етапом проводиться додаткова фіксація кінцівки до шини за допомогою тканинних елементів і фіксація пацієнта на щиті-носилках. До недоліків шини можна віднести неможливість її використання при переломах в області проксимальної третини діафіза стегна, оскільки в таких випадках проксимальна опора шини може чинити тиск на область лінії перелому. У разі перелому стегна в дитячому віці використання дорослого варіанту шини також неможливо. Для застосування в педіатричній практиці існують спеціальні варіанти цієї шини.

SAGER EMERGENCY TRACTION SPLINT

За рахунок своєї компактності і малої маси даний вид шин набув поширення у наборах медиків, що працюють в умовах беккантрі (Піше сходження на вершини, не обладнані механізованими засобами підйому з подальшим спуском на лижах або сноубордах по непідготовлених схилах. - прим. Ред.) - у скіпатролерів, в базових альпіністських таборах тощо. До складу входять: складна штанга, що складається з декількох сегментів, кількістю яких регулюється довжина, кріплення для стопи з натягуючою стропою і регульованою петлею зі стропою для фіксації шини у верхній третині стегна, а також еластичних манжет для фіксації протягом всієї довжини шини . Шина досить проста і зручна, компактна при перенесенні і швидко накладається.

Удосконаленим варіантом стала шина CT-EMS (Carbon Traction Emergency Medical Service), що відрізняється від попередньої штангою з вуглепластика і роликовим натягувачем, які працюють за типом поліспаста 4: 1. Маса такої шини складає не більше 500 грам.


Імпровізовані трайційні шини

Крім табельних варіантів тракційних шин, існує і технологія імпровізованого виготовлення з підручних матеріалів. Вона багато в чому повторює принцип роботи CT-EMS, тільки замість строп можна використовувати шматки тканини, замість штанги - жердину, лижу або трекінгову палицю, а для додаткової фіксації кінцівки використовують або ковдру (як на малюнку), або поліуретановий килимок (як на головній фотографії ). Витягування проводиться шнуром по типу поліспаста. В одному з досліджень проводилося порівняння між стандартними тракційними шинами і імпровізованими конструкціями за ступенем комфорту для потерпілого, яке не показало значних відмінностей між ними.

ШИНА Дітеріхса

Було б несправедливо не згадати і про тракційну шину, що набула поширення у вітчизняній травматології. Розроблена ще в 30-і роки XX століття вітчизняним хірургом М. М. Дітеріхсом для транспортної іммобілізації при переломах стегна. Принциповою відмінністю від інших типів шин є той факт, що витягування здійснюється з упором одночасно в область промежини (аналогічно Sager) і в пахвову область зі сторони ураження. При наявності протипоказань до витягнення дана шина може з успіхом бути застосована в якості стандартної, без тракції.


Яка ж область застосування такого різноманіття тракційних шин? Показання для накладення такої шини буде одне - ізольований перелом діафіза стегна. До протипоказань для накладення тракції відносяться супутній перелом тазу, перелом або вивих в області колінного або гомілковостопного суглобів, перелом гомілки, інакше кажучи, будь-які інші переломи на лінії витягнення. Також тракція протипоказана при проксимальному або дистальному переломах стегнової кістки. До інших протипоказань відносяться відкритий перелом стегна з видимими в рані кісткових уламками, виражений остеопороз, а також посилення болю при накладенні шини. У всіх цих випадках показана звичайна іммобілізація - накладення стандартної фіксуючої шини, або тракційної шини без тракції.

ПОЗИЦІЯ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ

Несправедливо буде не відмітити, що в останні роки з'являється все більша кількість статей і обговорень, які в тій чи іншій мірі ставлять під сумнів доцільність використання тракційних шин на догоспітальному етапі. Причин тому кілька:

- Ситуації, які безапеляційно вимагають накладення тракційної шини, зустрічаються досить рідко. Abarbanell провів аналіз 4513 викликів бригад швидкої допомоги за 2001 (! майже 20 років назад) рік в рамках одного населеного пункту. Всього 16 з них були з приводу травми середньої третини стегна. Тільки в п'яти випадках парамедики діагностували перелом діафіза стегна.

Тракційна шина була накладена лише в двох випадках. В інших випадках тракція не проводилася з наступних причин: у одного були протипоказання - проксимальний перелом стегна, іншого пацієнта транспортували у комфортному для нього положенні, у третього виник виражений біль при спробі накладення тракційної шини. Таким чином, цей засіб покликаний допомогти в наданні допомоги тільки при одному ізольованому пошкодженні, але, відповідно до нормативних актів, мати його в наявності доводиться завжди і всюди.

- Інша проблема полягає в тому, що більшість машин швидкої допомоги адаптовані під перевезення пацієнта зростом не більше 2 метрів. Значно ускладнює транспортування в машині швидкої допомоги або в вертольоті високий зріст пацієнтів, котрі зафіксовані на ношах.

- Накладення тракційної шини займає велику кількість часу і може затримувати транспортування потерпілого в лікувальну установу, а також відволікає увагу від можливих більш значних травм (травма грудної клітини, черепно-мозкова травма).

- Тракційна шина має багато протипоказань, зокрема, наявність інших травм (вивихів або переломів) кінцівки. Дуже часто їх не вдається виявити при огляді на догоспітальному етапі, і тракційна шина накладається, наприклад, на тлі невиявленого перелому тазу.

- Тракційна шина, мета накладення якої полягає в захисті нервів і судин від додаткової травматизації, при певних неконтрольованих обставинах (наприклад, крайове пошкодження уламками магістральних судин) може призводити до їх пошкодження.

- Але все ж найголовнішим аргументом, який змушує переглядати наявні стандарти надання допомоги, є те, що доцільність застосування тракційних шин і їх переваги перед стандартними фіксуючими шинами не підтверджені відповідною доказовою базою. Є кілька досліджень, які показали зниження больового синдрому при застосуванні тракційних шин в порівнянні зі звичайними. Однак, так і не було доведено переваги їх використання при оцінці смертності або частоти розвитку ускладнень.

Незважаючи на багаторічний досвід використання таких шин бригадами швидкої допомоги, в літературі зустрічаються лише поодинокі дослідження на дану тему, а опису переваг, що наводяться в навчальних посібниках з екстреної медицини - не більше ніж логічні міркування, не підкріплені доказовою базою.

На даний момент більшість авторів притримуються думки, що в певних ситуаціях тракційна шина може бути методом вибору, але потребує проведення нових рандомізованих клінічних досліджень для підтвердження їх переваг перед стандартною іммобілізацією. І, можливо, найближчим часом ми станемо свідками переломного моменту, коли тракційні шини або зміцнять свої позиції в якості «золотого стандарту» при переломах діафіза стегна, або, не довівши своїх переваг перед більш простим і доступним накладанням шин, займуть своє місце в музеї історії екстреної медицини.