Антифосфоліпідний синдром та роль антитіл проти β2-глікопротеїну і в його діагностиці

Акушерство та гінекологія
11.09.2019

Одним із доволі частих, але рідко діагностованих станів є антифосфоліпідний синдром (АФС), який характеризується появою антитіл до фосфоліпідів і розвитком специфічного симптомокомплексу.

Найчастіше АФС вважають набутою аeтоімунною тромбофілією, яка характеризується венозним чи артеріальним тромбозом і/або ускладненнями вагітності за наявності позитивного рівня антифосфоліпідних антитіл. АФС може також супроводжуватися іншими клінічними проявами.

Частота захворюваності АФС знаходиться приблизно на рівні 5 нових випадків на 100 000 осіб у рік, а розповсюдженість складає ~40-50 випадків на 100 000 осіб. Варто зазначити, що антифосфоліпідні антитіла не строго специфічні для АФС і можуть виявлятися в різних клінічних ситуаціях, у тому числі у здорових людей, осіб з тромбозами і/або патологією вагітності в анамнезі, а також у людей з іншими аутоімунними захворюваннями (системний червоний вовчак і т.д.)

АФС може спричинити ускладення вагітності у 6 % випадків, тромбоз глибоких вен – у 10 %, інфаркт міокарда – у 11 %, інсульти залежно від віку хворих – у 14–17 %. Згідно з даними європейського дослідження EUROAPS, серед хворих на АФС 82 % становлять жінки.

Діагностика АФС ґрунтується на виявленні антифосфоліпідних антитіл й клінічних проявах.
Найпоширеніші акушерські ускладнення у хворих на АФС такі:

• ранні викидні – 26–35,4 %;
• загибель плода – 17 %;
• передчасні пологи – 10,6 %.

У матерів з АФС найчастіше виникають такі ускладнення:

• прееклампсія – 9,5 %;
• еклампсія – 4,4 %;
• тромбоз глибоких вен – 0,5–8 %;
• відшарування плаценти – 2 %.

Оскільки клінічні прояви AФС не мають специфічності, діагностика AФС істотно залежить від виявлення циркулюючих aPL. Ці aPL є аутоантитілами, спрямованими проти комплексу фосфоліпідів і фосфоліпід-зв'язуючих білків, які не безпосередньо зв'язуються з фосфоліпідами. aPL, асоційовані з AФС, включають вовчаковий антикоагулянт (ВA), антикардіоліпін (aCL) і анти-β2 глікопротеїн-I (aβ2GPI) IgG або IgM антитіла. ВA є складовою aPL, які зв'язуються з фосфоліпід-асоційованими білками в комплексах коагуляції і порушує фосфоліпід-залежні коагуляційні тести. aPL, такі як aCL і aβ2GPI антитіла, традиційно виявляються за допомогою методу ELISA, однак більш нові автоматизовані платформи з різними твердими аналітичними системами і системами виявлення тепер доступні на діагностичному ринку.

Для остаточного встановлення діагнозу АФС необхідна наявність принаймні однієї клінічної ознаки (судинний тромбоз або акушерська патологія) та одну лабораторну зміну. Постійні позитивні лабораторні зміни є важливими і зміни лабораторних показників повинні зберігатись 2 або більше рази принаймні протягом 12 тижнів.

Модифіковані критерії антифосфоліпідного синдрому:

- Клінічні критерії:

• тромбоз судин — ≥1 інцидент тромбозу в артерій, вен (за винятком тромбозу поверхневих вен) або капілярів у межах будь-якої тканини чи органа, підтвердженого візуалізаційним, доплерівським або гістологічним дослідженням; наявні при гістологічній картині тромботичні ураження не повинні супроводжуватись запаленням судинної стінки
• 2) акушерська патологія
• a) ≥1 загибель морфологічно нормального плоду в терміні після 10-го тижня вагітності (нормальна морфологія плоду задокументована за допомогою УЗД або безпосереднього обстеження)
або
• б) ≥1 передчасні пологи морфологічно нормального новонародженого в терміні до 34-го тижныв вагітності у зв'язку з прееклампсією або еклампсією чи тяжкою плацентарною недостатністю
або
• в) ≥3 спонтанні викидні невиясненої етіології в термінах до 10 тижня вагітності, з виключенням причин, які пов'язані із анатомічними змінами чи гормональними порушеннями у матері та хромосомними змінами в обох батьків.

- Лабораторні критерії:

1) у плазмі присутній вовчаковий антикоагулянт, виявлений ≥2-разово з інтервалом у ≥12 тиж.
2) наявність у сироватці або плазмі антикардіоліпінових антитіл класу IgG або IgM, у середній або високій концентрації (тобто >40 GPL або MPL, або >99-го центиля), виявлених ≥2-разово з інтервалами у ≥12 тижнів стандартизованим методом ІФА.
• 3) антитіла до β2-глікопротеїну І присутні в сироватці або плазмі (в титрі >99-го центиля), виявлені ≥2-разово з інтервалом у ≥12 тиж., стандартизованим методом ІФА.

Інтерпретація: антифосфоліпідний синдром діагностується за умови відповідності ≥1-му клінічному критерію та ≥1-му лабораторному критерію. Дані критерії не слід застосовувати, якщо клінічні симптоми захворювання виникли в період <12 тиж. або >5 років від моменту виявлення аPL.

Існування аутоантитіл проти β2-глікопротеїну I (β2GPI) було вперше описано в 1990 році, коли 3 різні групи визначили ці антитіла як важливу субпопуляцію аутоантитіл у пацієнтів із антифософліпідним синдромом (AФС). Глікопротеїн β2GPI складається з 326 амінокислот, розташованих у 5 високо гомологічних доменних контрольних білках домену, позначених доменом I до V від N- до C-кінця. Перші 4 домени складаються приблизно з 60 амінокислот кожен, тоді як п'ятий домен більший через введення 6-залишків та розширення С-кінцевого кільця з 19 залишками, які становлять петлю зв'язування фосфоліпідів.

АФС характеризується наявністю в плазмі так званих антифосфоліпідних антитіл пацієнтів, які чутливі до тромботичних ускладнень або захворювань під час вагітності. На час ідентифікації β2GPI як антигену при синдромі вже було визначено 2 інших субпопуляції аутоантитіл як серологічні маркери: антикардіоліпінові антитіла, виявлені за допомогою ІФА або радіоімунологічного аналізу, і вовчаковий антикоагулянт (ВА), виявлені як продовження тесту на згортання, залежне від фосфоліпідів. Виявлення того, що антикардіоліпінові антитіла, які корелюються з тромботичними ускладненнями, є насправді аутоантитілами, які розпізнають β2GPI, що має високу спорідненість до кардіоліпіну, стало важливим покращенням розвитку діагностики синдрому. Цей висновок дозволив розрізняти антитілами антикардіоліпіну, залежними від β2GPI, які корелюють з тромбозом та втратою плода, та антикардіоліпіновими антитілами, незалежними від β2GPI, присутність яких видається непоміченою і які часто зустрічаються у зв'язку з інфекційними захворюваннями.

Незабаром після цього відкриття було встановлено, що аутоантитіла проти β 2GPI також можуть мати активність ВА, підкреслюючи важливість антитіл, спрямованих проти β 2GPI для синдрому. Хоча активність ВА обумовлена антипротромбіновими антитілами у деяких пацієнтів, додаткові дослідження показали, що активність ВА, спричинена антитілами до β 2GPI, значно сильніше корелює з анамнезом тромботичних ускладнень в анамнезі. На основі цих даних до офіційних критеріїв класифікації додано наявність антитіл проти β 2GPI для AФС як третього серологічного маркера на засіданні консенсусу в Сіднеї у 2004 році. Критерії класифікації AФС засновані на комбінованих результатах багатьох досліджень пацієнтів, в яких були встановлені кореляції між наявністю антифосфоліпідних антитіл у плазмі та появою тромбоемболічних ускладнень або захворювань при вагітності. Додаткові експерименти показали, що зокрема, аутоантитіла проти β 2GPI відповідають за посилену тромботичну відповідь. Ці дослідження переконували більшість вчених, що аутоантитіла проти β 2GPI є патологічною субпопуляцією антифосфоліпідних антитіл. Проте антитіла до β 2GPI є відповідальними як за тромботичні, так і за ускладнення вагітності, пов’язані з АФС, крім цього, дані аутоантитіла часто виявляються як у хворих, так і у здорових людей.

ВИЯВЛЕННЯ ТА СПЕЦИФІЧНІСТЬ АУТОАТИТІЛ ПРОТИ β 2GPI

Оскільки ці 3 основні аналізи АФС (виявлення антикардіоліпінових а/т, аβ2GPI, ВА) використовуються для вимірювання різних субпопуляцій аутоантитіл, вони по-різному співвідносяться з клінічними проявами, що визначають AФС. Багато дослідників показали, що аналізи ВА набагато перевершують інші 2 тести на виявлення патологічної субпопуляції антифосфоліпідних антитіл. Кореляція між тромботичними ускладненнями та аβ2GPI або антикардіоліпіновими антитілами значно слабша, і є ознаки того, що пацієнти з лише ІФА-позитивним аβ2GPI взагалі не мають клінічного ризику.

Важливою причиною невідповідності експериментальних даних та епідеміологічних досліджень є погана стандартизація аналізів, які в даний час використовуються для виявлення антитіл проти β 2GPI. Кілька опитувань показали, що надійно виявляються лише дуже високі титри антитіл до β 2GPI, що частково залежить від відмінностей білкових препаратів, поверхневої іммобілізації, вибору мікротитрової пластинки та блокуючого реагенту.

Міжнародні критерії класифікації AФС включають лише наявність антитіл IgG та IgM до β 2GPI як частини серологічних критеріїв. Це рішення визначалось результатами епідеміологічних та функціональних досліджень, які були опубліковані на той час. Останні публікації поставили під сумнів це рішення. Зараз опубліковано додаткові дослідження, в яких автори оскаржують важливість IgM як фактора ризику, а інші дослідження показали, що IgA асоціюється з венозним тромбозом та інсультом. Існують навіть дослідження, в яких дослідники показують, що IgM захищає від деяких клінічних проявів, таких як вовчаковий нефрит. З усіх цих суперечливих спостережень зробити висновки непросто. Окрім того, що аналізи на виявлення цих аутоантитіл погано стандартизовані, може виникнути різниця у ризику між пацієнтами з і без іншого основного імунного захворювання. Більше того, може бути розглянутий етнічний компонент.

Ще один фактор, який повинен слід враховувати - спорідненість аутоантитіл. Різні дослідження показали, що особливо аутоантитіла з більшою спорідненістю корелюють з тромбозом. Деякі автори припустили, що наявність антитіл проти β 2GPI слід вимірювати у плазмі, розведеній в 500 мМ NaCl, щоб уникнути втручання клінічно невідповідної низької афінності антитіл.

Підсумовуючи, існує загальна думка, що IgG є важливим аутоантитілом, яке має значення. З огляду на суперечливі публікації, важливість вимірювання IgM та IgA незрозуміла. Поки немає переконливих досліджень, пропонується вимірювати обидва показники, але враховувати антитіла середнього та високого титру.
Враховуючи всі ці невизначеності, слід бути обережними для інтерпретації результатів ІФА.

Поєднання ELISA-позитивного аβ2GPI та позитивного ВА виявить пацієнтів з ризиком, тоді як пацієнти з одиничним позитивним аналізом аβ2GPI повинні розглядатися з низьким ризиком побічних клінічних подій.

Антиβ2-GP1 є більш специфічними, ніж антикардіоліпіни, щодо розвитку тромбозів. У клінічних дослідженнях встановлена важлива роль анти-β2-GP1 в патогенезі артеріальних тромбозів (інфаркту міокарда, інсульту). Подібні результати стали стимулом до вивчення ролі анти-β2-GP1 в патогенезі атеросклерозу і атеротромбозу. Передбачається, що анти-β2-GP1 мають здатність зв'язуватися з окисленими ЛПНЩ (оЛПНЩ). Подібна взаємодія може мати фізіологічне значення: β2GP1, пов'язуючи високоатерогенні, нестабільні ЛПНЩ, що володіють високим протизапальним потенціалом, сприяючи прискоренню кліренсу частинок окислених ліпопротеїнів. Однак в умовах постійної активації оксидативного стресу, яка спостерігається при СЧВ і АФС, цей механізм може втратити фізіологічне значення і стати проатерогенним. Антитіла до комплексу β2GP1-оЛПНЩ взаємодіють з Fcg-рецепторами макрофагів і стимулюють накопичення ліпідів в макрофагах і утворення атеросклеротичної бляшки. Цікаво, що у пацієнтів з АФС і з артеріальними тромбозами в анамнезі анти-β2GP1 до оЛПНЩ виявляються значно частіше (в 38%), ніж у пацієнтів з АФС з венозними тромбозами в анамнезі. Останнім часом в патогенезі тромботичних ускладнень при АФС виявлено роль анти-β2GP1 не тільки класів IgG та IgM, а й класу IgA. Таким чином, у пацієнтів з підозрою на АФС при відсутності ВА, антикардіоліпінів, анти-β2GP1 класів IgG та IgM доцільно визначення анти-β2GP1 класу IgА.

В умовах АФС в присутності антитіл до β2глікопротеїну I відбувається збільшення його афінності до негативно заряджених фосфоліпідів більш ніж в 100 разів. В результаті його баланс антикоагулянтної активності β2-GPI змінюється на користь протромботичної функції комплексів АФА з β2-GPI, що призводить до пригнічення шляху протеїну С, активації коагуляції внаслідок збільшення експресії тканинного фактора і посилення адгезивної здатності тромбоцитів.

Все більше доказів того, що наявність антитіл проти β 2GPI має фізіологічну значимість і що вони відіграють різну роль у вродженому імунітеті. Ці аутоантитіла перетворюються на патологічні фактори ризику, коли час їхнього перебування в кровообігу стає невизначеним та зростає вразливість. Тригери, що викликають перехід від тимчасових антитіл низької афінності до стійких антитіл з більшою афінністю, невідомі. Значний прогрес досягнуто з 1990 року, коли вперше були описані аутоантитіла проти β 2GPI, а наявність цих аутоантитіл може спричинити клінічні прояви, що характеризують AФС. Експерименти на тваринах виявили, що кілька типів клітин, такі як ендотеліальні клітини, моноцити та тромбоцити, змінюють свій фенотип на більш протромботичний та прозапальний стан у присутності цих аутоантитіл. Фундаментальне розуміння на молекулярному рівні того, як β 2GPI взаємодіє зі своїми аутоантитілами, наслідками цих взаємодій для структури β 2GPI та нещодавно набутих властивостей структурно зміненого β 2GPI взаємодіяти з фосфоліпідами та клітинними рецепторами є необхідним для розробки нових препаратів для кращого індивідуального лікування хворих на АФС.