Американська асоціація гастроентерологів, 2014
Цей документ представляє офіційні рекомендації Американської гастроентерологічної асоціації (АГА) щодо використання фармакологічних засобів для лікування синдрому подразненого кишківника (СПК) у дорослих. Керівництво було розроблено Комітетом з клінічної практики та вимірювання якості (нині Комітет з керівних принципів клінічної практики) і затверджене Правлінням АГА
Визначення
СПК є комплексним синдромом і охоплює кілька підгруп, включаючи пацієнтів з переважаючими симптомами запору (СПК-З) і пацієнтів з переважаючими симптомами діареї (СПК-Д). Багато рекомендацій з фармакотерапії наведених нижче, стосуються лише однієї з цих підгруп. Рекомендації в цьому звіті застосовуються до пацієнтів, які відповідають діагностичним критеріям СПК (СПК-З, СПК-Д) і не застосовуються для інших симптомів або станів. Тут не розглядається застосування нефармацевтичних засобів та інших втручань (модифікація дієти), що використовуються при лікуванні пацієнтів з СПК.
1. Чи слід використовувати лінаклотид у пацієнтів з СПК-З?
Оцінка об'єднаного ефекту 2-х рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) лінаклотиду у пацієнтів з СПК-З показала незначний сприятливий комбінований ефект: зменшення болю в черевній порожнині і збільшення кількості повних актів дефекацій. Крім того, ці 2 РКД показали поліпшення глобальних симптомів СПК. Діарея, що призвела до припинення лікування, мала місце у невеликому відсотку пролікованих пацієнтів.
2.Чи слід використовувати лубіпростон у пацієнтів з СПК-З?
Існує 2 рандомізованих контрольованих досліження, тривалістю в 12 тижнів, що вивчали ефективність лубіпростону для загального полегшення симптомів у пацієнтів з СПК-З. Були виявлені невеликі побічні ефекти від застосування лубіпростону.
3.Чи слід використовувати PEG-послаблюючих засобів у пацієнтів з СПК-З?
Існує декілька праць, які досліджують використання PEG -послаблюючих у хворих із хронічними закрепами; однак, є тільки одне РКД, що оцінює використання PEG-послаблюючих засобів для лікування пацієнтів з СПК-З. Це 4-тижневе дослідження не продемонструвало сприятливого впливу PEG-послаблюючих на полегшення симптомів, пов'язаних з СПК.
Проте ці результати слід тлумачити обережно через розходження даних, методологічні питання та короткий період контролю. Велика кількість непрямих доказів (що демонструють ефективність PEG-послаблюючих засобів при хронічних запорах і для промивання кишечника перед колоноскопією) показує, що послаблюючі засоби ефективні для збільшення частоти дефекації. Таким чином, PEG-послаблюючі засоби можуть бути корисними у пацієнтів з СПК-З для специфічного полегшення симптомів або в якості допоміжного лікування. Відмічалось небагато випадків про побічні ефекти, але якість цих даних дуже низька.
AГА пропонує використовувати послаблюючі засоби (без медикаментозного лікування) у пацієнтів СПК-З.
4. Чи слід використовувати рифаксимін у пацієнтів з СПК-Д?
Об'єднані дані з 2 РКД показали невеликий, але сприятливий ефект, заснований на комбінації ефектів, а саме: поліпшення болю в животі та пом'якшення консистенції калу у пацієнтів, які отримували рифаксимін. Три РКД продемонстрували поліпшення симптомів, пов'язаних з СПК. Крім того, ці дослідження показали невеликі покращення стосовно абдомінального болю і здуття живота, хоча вони мали невизначене клінічне значення.
Важливо відзначити, що пацієнти отримували лікування лише протягом 2 тижнів і немає жодних доказів для підтримки повторюваного лікування. Хоча побічні ефекти були мінімальними, вартість лікування для багатьох пацієнтів може бути досить високою. В даний час рифаксимін не схвалений FDA для лікування СПК -Д.
AГА пропонує використовувати рифаксимін у пацієнтів з СПК-Д.
5. Чи потрібно використовувати алосетрон у пацієнтів з СПК-Д?
Грунтуючись на об'єднаних даних з декількох РКД, пацієнти, які отримували алосетрон, мали поліпшення болю в животі та загальних симптомів, пов'язаних з СПК.
AГА пропонує використовувати алосетрон у пацієнтів з СПК-Д для поліпшення глобальних симптомів.
6.Чи потрібно використовувати лоперамід у пацієнтів з СПК-Д?
Наявні дані, які досліджують використання лопераміду, особливо для лікування хворих на СПК-Д, на відміну від симптоматичного полегшення діареї для інших станів захворювання, дуже обмежені. Два РКД, які в сукупності включили 42 пацієнти, не змогли продемонструвати значну користь у глобальному полегшенні симптомів, пов'язаних з СПК. Проте, якість доказів від цих випробувань було визнано дуже низькою через методологічні занепокоєння та розходження даних. Існує, однак, велика кількість непрямих доказів в багатьох інших параметрах, які показують ефективність лопераміду у зниженні частоти випорожень. Тому, через низьку вартість, широку доступність і мінімальні побічні ефекти, лоперамід можна розглядати як корисне доповнення до основго лікування СПК-Д.
AГА пропонує використовувати лоперамід у пацієнтів з СПК-Д.
7. Чи слід використовувати трициклічні антидепресанти у пацієнтів із СПК?
Систематичний огляд декількох РКД з 6- 12-тижневою тривалістю показав незначне покращення загального стану і зменшення болю в животі у пацієнтів, які отримували трициклічні антидепресанти, хоча загальний обсяг даних був низьким. Трициклічні антидепресанти є недорогим варіантом для лікування симптомів у пацієнтів з СПК; однак, їх слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з ризиком пролонгації інтервалу QT. У деяких хворих легкий седативний ефект може бути сприятливим.
AГА пропонує використовувати трициклічні антидепресанти у пацієнтів з СПК.
8. Чи слід використовувати селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну у пацієнтів із СПК?
Об'єднані оцінки з 5 РКД з 6- 12-тижневою тривалістю не показали поліпшення загального стану. Крім того, 4 РКД тривалістю від 6 до 12 тижнів не показали зменшення болю в животі. Ризик важливих побічних ефектів мінімальний.
AГА пропонує використовувати селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну у пацієнтів з СПК
9. Чи слід використовувати спазмолітики у пацієнтів із СПК?
Мета-аналіз 22 РКД показав значне поліпшення загальних симптомів, пов'язаних з СПК. Дослідження також показали помірне поліпшення симптомів болю в животі з мінімальним ризиком важливих побічних ефектів. Загальна якість доказів була низькою через методологічні обмеження, неоднорідність та упередженість публікацій.
AГА пропонує використовувати спазмолітики у пацієнтів з СПК.
Резюме
СПК є найбільш поширеним діагнозом у клінічній гастроентерології. Підраховано, що приблизно від 10% до 15% загального дорослого населення хворіє на СПК. Використовуючи рамки GRADE, цей виклад пропонує 9 рекомендацій щодо фармакологічної терапії СПК-З та СПК-Д.
Незважаючи на велику кількість опублікованих досліджень, у більшості випадків наші рекомендації є слабкими, оскільки або (1) якість наявних даних та / або (2) баланс ризиків та переваг для конкретної терапії не підтримує їх застосування.
В одному випадку - алосетрону для СПК-Д, наша рекомендація є умовною, що відображає додаткові обмеження на основі вимог FDA. Враховуючи зростаючу увагу до необхідності показувати порівняльну ефективність терапевтичних альтернатив, важливо відзначити, що в цій галузі практично не існує досліджень, які б порівнювали звичайні терапевтичні схеми між собою. Крім того, немає суттєвих даних, що порівнюють комбінації різних терапій з плацебо або один з одним.
Оскільки жодна терапевтична схема СПК не є однозначно ефективною, багато пацієнтів описують різноманітні методів лікування з анамнезу окремо або в комбінації. Цей посібник не може вирішити цю важливу і часту проблему клінічної допомоги.
Визнаючи ці та інші обмеження, включені сюди рекомендації являють собою сувору, обґрунтовану доказову базу даних великої літератури, що описує фармакологічну терапію СПК.
