Разъяснения и уточнения по поводу принятых изменений

1. Доказано что применение эдоксабана в дозе 30–60 мг 1 раз в сутки не уступает по эффективности варфарину в отношении профилактики инсульта или системной эмболизации и имеет значительно более низкие показатели кровотечений и смертности от сердечно-сосудистых причин. Назначение эдоксабана в дозе 30 или 60 мг пациентам с ФП должно основываться на оценке риска инсульта и кровотечений. В исследовании ENGAGE-TIMI 48 выявлено, что частота системной эмболии и инсульта составляла 1,5% при применении варфарина и 1,2% — при приеме эдоксабана 60 мг (относительный риск (ОР) 0,79; 97,5% доверительный интервал (ДИ) 0,63–0,99; р<0,001) и 1,6% — при применении 30 мг эдоксабана (ОР 1,07; 97,5% ДИ 0,87–1,31; р=0,005). Частота серьезных кровотечений в группе варфарина составила 3,4% против 2,8% при применении 60 мг эдоксабана (ОР 0,80; 95% ДИ 0,71–0,91; р<0,001) и 1,6% — при 30 мг эдоксабана (ОР 0,47; 95% ДИ 0,41–0,55; р<0,001). В предшествующем Руководстве 2014 г. назначение пероральных антикоагулянтов требовалось при наличии инсульта в анамнезе, транзиторной ишемической атаки или CHA2DS2-VAS ≥2 баллов. В обновленных рекомендациях показания для назначения антикоагулянтной терапии определяются только на основании шкалы CHA2DS2-VASc. При этом антикоагулянтные препараты остались теми же.

2. По данным 4 рандомизированных исследований, сравнивающих НОАК с варфарином, доказано их сопоставимое влияние на риск развития инсульта или системной эмболии. При этом они сохраняли превосходный профиль безопасности и могут быть рекомендованы в качестве терапии первой линии для подходящих пациентов.

4. Рекомендация аналогична Руководству 2014 г. Появились новые данные, подчеркивающие существенные различия в разных группах пациентов с ФП, включая различные неевропейские популяции и общую частоту инсультов для данного балла CHA2DS2-VASc (S4.1.1-40). Опубликованы дополнительные подходы к прогнозированию риска инсульта и серьезных клинических исходов у отдельных пациентов с ФП, в том числе для специфического выбора антикоагулянта (S4.1.1-41–S4.1.1-42). Антикоагуляция при ФП и гипертрофической кардиомиопатии остается такой же, как в Руководстве 2014 г.

Пациенты с биопротезами сердечных клапанов не были включены в исследования с использованием критериев риска развития инсульта CHA2DS2-VASc. Что касается биопротезных клапанов, существует очень ограниченный опубликованный опыт использования системы оценки CHA2DS2-VASc для долгосрочной оценки риска тромбоэмболии у пациентов с ФП. В одном из отчетов установлено, что у пациентов с ФП увеличение возраста и повышение балла по шкале CHA2DS2-VASc были независимыми предикторами тромбоэмболических осложнений. У этих пациентов с ФП низкий показатель CHA2DS2-VASc был связан с низким риском тромбоэмболии независимо от того, имели ли пациенты биопротезные клапаны (S4.1.1-43). Кроме того, в исследованиях ARISTOTLE (апиксабан) и AFAGE TIMI 48 (эдоксабан) количество пациентов с ФП (с механическим протезом митропального или биопротезом аортального клапана) было небольшим, что затрудняет правильную оценку результатов. В этих небольших подгруппах результаты показали, что апиксабан (41 пациент) и эдоксабан (191 пациент), по-видимому, являются возможной альтернативой варфарину у пациентов с ФП и одним имплантированным биопротезом клапана. Несмотря на стандартную практику применения антикоагулянтной терапии при биопротезировании коротким непродолжительным курсом, для рутинного долгосрочного ее применения необходимы дальнейшие исследования. На сегодня шкала CHA2DS2-VASc может быть рекомендована пациентам с ФП и биопротезами клапанов сердца для назначения антикоагулянтов.

5. Имплантация одного механического клапана и только в аортальную позицию имеет одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration — FDA) рекомендации по поддержанию МНО 1,5–2,0 (спустя 3 мес после имплантации) при применении варфарина и ацетилсалициловой кислоты в низких дозах. Исследование с участием небольшой группы пациентов проведено для проверки того, является ли безопасным и эффективным менее агрессивная антикоагулянтная терапия пациентов после имплантации клапаном On-X. В исследование были включены также пациенты с ФП, которым имплантировали аортальный протез.

7. Все 4 НОАК, одобренные FDA для применения у пациентов с ФП, имеют дозировку, определяемую почечной функцией (уровень креатинина или КК по Кокрофту — Голту). При назначении апиксабана необходима коррекция дозы с учетом возраста (≥80 лет) или массы тела (≤60 кг). Эдоксабан не одобрен для применения у пациентов с нарушенной функцией почек (КК <30 мл/мин) или верхней границей почечной функции (КК >95 мл/мин). Почечная функция должна регулярно контролироваться, а КК — рассчитываться с интервалом, который зависит от индивидуальной степени почечной дисфункции и задержки жидкости, а коррекцию дозы необходимо производить в соответствии с рекомендациями FDA. Кроме того, для ингибиторов Xa-фактора следует периодически контролировать функцию печени. НОАК не рекомендуется для применения у пациентов с тяжелой печеночной дисфункцией.

12. Многие факторы риска способствуют повышению риска инсульта у пациентов с ФП, что выражается в баллах CHA2DS2-VASc. Доказательства того, что женский пол является фактором риска, оценивались во многих исследованиях. Большинство исследований подтверждают, что женщины с ФП подвержены повышенному риску инсульта. Один метаанализ показал, что в 1,31 раза (95% ДИ 1,18–1,46) повышен риск развития инсульта у женщин с ФП, при этом риск больше всего проявляется у женщин в возрасте ≥75 лет. Недавние исследования показали, что у женского пола, в отсутствие других факторов риска ФП (CHA2DS2-VASc 0 баллов — для мужчин и 1 балл — для женщин), отмечен низкий риск инсульта и аналогичен такому у мужчин. Чрезмерный риск для женщин был особенно очевиден среди лиц с ≥2 факторами риска инсульта, не связанными с полом. Таким образом, женский пол является предиктором риска и зависит от возраста. Добавление женского пола к баллу CHA2DS2-VASc имеет значение для возраста >65 лет или ≥2 баллов риска инсульта, не связанных с полом.

13. Пациенты с терминальной стадией ХБП, находящиеся на диализе, имеют высокую распространенность ФП, других связанных факторов риска инсульта и повышенный риск кровотечения. Установлено, что варфарин, изученный в крупных ретроспективных исследованиях, обеспечивает защиту от сердечно-сосудистых событий без повышения риска кровотечения; однако в недавнем метаанализе выявлено, что варфарин не способствовал снижению смертности, частоте ишемических событий или инсультов, но повышал частоту развития опасных кровотечений.

Существуют ограниченные данные о применении апиксабана в одной или нескольких дозах (2,5 или 5 мг) у пациентов с ФП и ХБП, находящихся на диализе, по сравнению со здоровыми участниками исследования. У пациентов с ХБП на диализе накап­ливается апиксабан (повышение концентрации в плазме крови) при приеме 2,5 мг 2 раза в сутки, что приводит к устойчивому воздействию препарата, сопоставимому с 5 мг 2 раза в сутки ежедневно у пациентов с сохраненной функцией почек.

Диализ оказывал ограниченное влияние на клиренс апиксабана. Частота таких осложнений, как кровотечение, была уменьшена при снижении дозы апиксабана. В недавнем исследовании сравнивали апиксабан (5 мг против 2,5 мг 2 раза в сутки) и варфарин у диализзависимых пациентов с ФП. Пациенты, применявшие апиксабан в стандартной дозе (5 мг), имели более низкий риск развития инсульта/эмболии, чем лица, получавшие в низких дозах апиксабан (2,5 мг) и варфарин. Апиксабан в стандартной дозе ассоциировался с более низким риском смерти, а также развития сильного кровотечения, чем в случае применения апиксабана и варфарина в низких дозах (S4.1.1-30). Использование варфарина или апиксабана может быть целесообразным у диализзависимых пациентов с ФП, но требуется проведение дальнейших исследований.

14. Эдоксабан (30 или 60 мг 1 раз в сутки) изучали в исследовании ENGAGE AF-TIMI 48. Установлено, что препарат не уступает варфарину в отношении профилактики инсульта или системной эмболизации и связан со значительно более низкими показателями кровотечений и смертности от сердечно-сосудистых причин (S4.1.1-11).

15. Существует неопределенность в отношении того, оправдана ли антикоагуляция у мужчин и женщин с ФП с баллом CHA2DS2-VASc, равным 1 или 2 соответственно. Женщины с ФП, вероятно, старшего возраста имеют повышенный риск развития инсульта (S4.1.1-31–S4.1.1-33). Однако женский пол сам по себе не несет повышенного риска в отсутствие других факторов (S4.1.1-34, S4.1.1-35, S4.1.1-58). Недавние исследования большой когорты пациентов с ФП касались изучения преимуществ антикоагуляции среди пациентов, имевших 1 фактор риска, не связанный с полом (CHA2DS2-VASc 1 — у мужчин и 2 — у женщин) (S4.1.1-58). Авторы выявили, что пациенты, не получавшие антикоагулянты, имевшие 1 фактор риска инсульта, не связанный с полом (CHA2DS2-VASc (1 против 0 — у мужчин и 2 против 1 — у женщин), имели повышенный риск серьезных сердечно-сосудистых событий во время наблюдения. Важно отметить, что применение антикоагулянта варфарина было связано с небольшой положительной клинической выгодой (измеряемой как снижение частоты ишемического инсульта, в то же время — незначительным увеличением внутричерепного кровоизлияния) по сравнению с теми, кто его не принимал. Подобные исследования необходимы также и для изучения НОАК.

16. Эдоксабан до 50% из организма выделяется почками. Прием рекомендован 1 раз в сутки. Не рекомендуется назначать препарат пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности или находящимся на хроническом диализе (S4.1.1-11). Имеются публикации, содержащие ограниченные данные по фармакокинетике разовой дозы ривароксабана у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, находящихся на диализе (S4.1.1-59, S4.1.1-60). Установлено, что применение дабигатрана и ривароксабана сопровождалось более высоким риском госпитализации или смерти от кровотечений, чем при применении варфарина (S4.1.1-61).

17. Исследование RE-ALIGN (рандомизированное исследование II фазы для оценки безопасности и фармакокинетики пер­орального дабигатрана у пациентов после замены сердечного клапана) представляло собой многоцентровое проспективное рандомизированное исследование II фазы по оценке дабигатрана в сравнении с варфарином, в которое были включены пациенты в возрасте 18–75 лет следующих состояний: замена клапана сердца механическим протезом в аортальной или митральной позиции (или обоих) в течение предшествующих 7 дней (группа А) или замена только митрального клапана механическим протезом (с/без замены аортального клапана) более чем за 3 мес до рандомизации (группа B). Исследование было остановлено после того, как в него вошли 252 пациента, из-за неприемлемо высоких показателей тромбоэмболии и кровотечений в группе дабигатрана. Аналогичная информация о безопасности и эффективности антикоагулянтной терапии с применением ривароксабана, апиксабана и эдоксабана у пациентов после протезирования клапанов сердца отсутствует.

4.2. Выбор антикоагулянта (изменения в пункте 4.2 «антитромботические средства»)

4.2.2.2. Пероральные антикоагулянты, не влияющие на витамин K (изменено в пункте 4.2.2.2, вместо «Новые целевые пероральные антикоагулянты» в Руководстве 2014 г.)

Большинство НОАК, применяющихся для предупреждения развития тромбоэмболических осложнений или инсульта, по сравнению с варфарином обладают большей безопасностью и являются несомненным достижением в области антикоагуляции последних лет у пациентов с ФП. Во многочисленных исследованиях доказано, что НОАК при ФП не уступают и даже превосходят варфарин в предотвращении инсульта или тромбоэмболических осложнений, а также имеют значительно более низкую частоту развития внутричерепных геморрагий по сравнению с варфарином. И хотя данных больших рандомизированных исследований по сравнению безопасности и эффективности препаратов между собой мало, все же их достаточно для некоторых заключений. Так, применение апиксабана может иметь более низкий риск развития кровотечения (включая внутричерепное кровоизлияние) и повышенную эффективность для профилактики инсульта, тогда как риск кровотечения для ривароксабана сопоставим с риском приема варфарина. Также показано, что длительное применение дабигатрана имело более благоприятный исход, чем прием варфарина, при выполнении радиочастотной абляции при ФП (исследование RE-CIRCUIT). Длительный прием НОАК (особенно дабигатрана и ривароксабана), вероятно, имеет более низкий риск развития формирования почечной патологии, чем варфарин. Прием НОАК лицами пожилого возраста сопровождался более низкой частотой развития остеопороза и патологических переломов костей (особенно это касается дабигатрана) по сравнению с применявшими варфарин.

В то же время существующая на сегодня система контроля уровня концентрации НОАК у конкретного пациента не всегда выполнима, а ее клиническая эффективность требует дальнейшего совершенствования. Поэтому на сегодня соответствующие анализы проводят в ситуациях, сопряженных с риском развития кровотечения, коррекции дозы для повышения эффективности лечения или снижения токсичности препарата и включают следующие состояния:

• Надобность экстренного хирургического вмешательства у пациентов, применяющих НОАК.
• Пациенты, находящиеся на диализе или имеющие ХБП с подозреваемым токсическим накоплением НОАК в сыворотке крови.
• С целью коррекции дозы НОАК для уменьшения патологического лекарственного взаимодействия.
• Оценка всасывания лекарств у пациентов с тяжелым ожирением (индекс массы тела >35 или масса тела >120 кг).
• Оценка приверженности пациента лечению.

4.3. Условия прекращения применения НОАК и перевод пациента на другие антикоагулянтные препараты

Разъяснения и уточнения по поводу принятых изменений

2. В исследовании BRIDGE установлено, что пациенты с ФП, которым потребовалась временная отмена приема варфарина в связи с клинической ситуацией (за исключением пациентов со стенозом митрального клапана средней и тяжелой степени и механическим клапаном сердца) как с бриджинг-терапией низкомолекулярным гепарином (табл. 2), так и без нее, имели одинаково низкий риск развития неблагоприятных осложнений — кровотечений и тромбоэмболий. Бриджинг-терапию следует рассматривать только у тех пациентов, у которых прекращение приема варфарина сопровождается крайне высоким риском тромбоэмболических осложнений!

3. Действие антидота идаруцизумаба, созданного на базе моноклональных антител к дабигатрану, изучали в исследовании RE-VERSE AD. Установлено что идаруцизумаб способен необратимо связываться с дабигатраном и быстро восстанавливать гемостаз за счет снижения уровня, циркулирующего дабигатрана в крови. Также выявлено, что в случаях развития серьезного кровотечения или при необходимости экстренного вмешательства с риском кровотечения препарат оказался очень эффективным. В связи с этим идаруцизумаб получил одобрение FDA как антидот дабигатрана.

4. Андексанет альфа — рекомбинантный белковый препарат, инактиватор Xa-фактора. Препарат получил одобрение FDA после успешного испытания с участием добровольцев в качестве антидота против прямых ингибиторов Xa-фактора. Результаты получены в испытаниях с участием добровольцев, применявших ривароксабан и апиксабан. И хотя одобрение FDA получено, требуются более масштабные клинические исследования для уточнения его влияния на гемостаз у пациентов в реальных клинических ситуациях.

4.4. Нефармакологические пути профилактики развития инсульта

4.4.1. Малоинвазивное размещение окклюдера в ушке левого предсердия (УЛП) (табл. 3)

Разъяснения и уточнения по поводу принятых изменений

Сравнительный анализ эффективности чрескожной окклюзии УЛП окклюдером Watchman и применения варфарина у пациентов с ФП (при отсутствии митрального стеноза средней или тяжелой степени и без механического клапана сердца) при повышенном риске инсульта, проведенный в двух исследованиях PROTECT AF и PREVAIL, показал, что у пациентов с размещенным устройством частота геморрагического инсульта была ниже, чем у принимавших варфарин. Но наблюдалась более высокая частота развития ишемического инсульта (S4.4.1-3). Однако после устранения перипроцедурных недочетов эта разница была статистически недостоверной.

Таким образом, пероральная антикоагуляция остается предпочтительной терапией для профилактики инсульта у большинства пациентов с ФП и повышенным риском инсульта. Тем не менее для пациентов, являющихся неподходящими кандидатами на длительную пероральную антикоагуляцию (из-за склонности к кровотечению или плохой лекарственной переносимости и низкой приверженности лечению), малоинвазивное закрытие УЛП окклюдером Watchman может рассматриваться как метод выбора.

Существуют важные различия в формулировках показаний малоинвазивного закрытия УЛП от FDA и Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). В рекомендациях FDA устройство рекомендовано как альтернативная процедура для пациентов, которые считались подходящими для длительного приема варфарина, но имелась соответствующая потребность поиска нефармакологической альтернативы варфарину. Наоборот, CMS предлагает применять устройство в качестве альтернативы для пациентов, которые не могут быть кандидатами для длительного приема варфарина. При этом основным критерием назначения процедуры служит величина риска по шкале CHADS2 ≥2 баллов и CHA2DS2-VASc ≥3 баллов. Остается ряд нерешенных вопросов, в том числе оптимальный отбор пациентов и перипроцедурная антитромботическая схема профилактики осложнений. Текущие рекомендации FDA гласят, что пациенты должны считаться подходящими для антикоагуляции, в том числе и в перипроцедурный период. Пациенты, которые не способны принимать пероральную антикоагулянтную терапию, в исследование по тестированию Watchman не включались. В то же время за пределами США наблюдается растущий опыт закрытия УЛП у пациентов, которым назначали исключительно только антиагрегантные препараты.

4.4.2. Кардиохирургическое закрытие УЛП

Разъяснения и уточнения для корректного принятия решения

Получены новые данные в поддержку хирургической окклюзии УЛП у пациентов с ФП в анамнезе (табл. 4). В обсервационном исследовании оценена связь между хирургической окклюзией УЛП (обычно с хирургической абляцией предсердий), проводимой одновременно с операциями на сердце у пациентов пожилого возраста с ФП в анамнезе и риском послеоперационных тромбоэмболических осложнений (S4.4.2-1). Авторы использовали информацию о пациентах из реестра базы данных кардиохирургических исследований Общества торакальных хирургов, которая содержит периоперационную информацию о краткосрочных (в течение 30 дней) исходах. Исследование связало информацию о пациентах из базы данных Общества кардиохирургических вмешательств Общества торакальных хирургов с данными Medicare (возраст ≥65 лет) и частотой повторной госпитализации в течение 3 лет после операции по поводу тромбоэмболии (инсульт, транзиторная ишемическая атака или системная эмболия). В исследования включены результаты лечения 10 524 пациентов, перенесших хирургические операции на сердце, в том числе 3892 (37%) пациента с хирургической окклюзией УЛП. При среднем периоде наблюдения 2,6 года хирургическая окклюзия УЛП по сравнению с отсутствием окклюзии УЛП была связана с более низкими нескорригированными показателями госпитализации в связи с тромбоэмболией (4,2% против 6,2%), смертности от всех причин (17,3% против 23,9%) и комбинированной конечной точки (20,5% против 28,7%). Существенной разницы в показателях частоты геморрагического инсульта не было (0,9% в обеих группах). Эти данные свидетельствуют о том, что хирургическая окклюзия УЛП может быть связана с уменьшением послеоперационных тромбоэмболических осложнений у пациентов пожилого возраста с ФП.

Анализ в подгруппах, стратифицированных по качеству антикоагуляции при выписке из стационара среди пациентов с ФП в анамнезе, которым была выполнена окклюзия УЛП без послеоперационной антикоагуляции, свидетельствует о значительно более низкой частоте тромбоэмболии, нежели у тех, кому процедуру не проводили и не назначали антикоагулянтные препараты. Не выявлено также различий в риске тромбоэмболии среди пациентов с ФП, получавших антикоагулянтные препараты независимо от того, выполнялась ли окклюзия УЛП. Что подтверждает значимость антикоагулянтной терапии в профилактике эмболии у пациентов с ФП независимо от окклюзии УЛП. Сравнительный анализ профилактической хирургической окклюзии УЛП у пациентов, перенесших операцию на сердце, не продемонстрировал связи между окклюзией УЛП и снижением частоты тромбоэмболических осложнений в отдаленной перспективе. В то же время пациенты, имевшие ФП в анамнезе и которым выполнена окклюзия УЛП без устранения нарушения ритма, имели высокую частоту возврата ФП, но это не влияло на повышение риска развития инсульта или смерти.

6. Контроль сердечного ритма

6.1. Электрическая и фармакологическая кардиоверсия при ФП и трепетании

6.1.1. Рекомендации по профилактике тромбоэмболии. Обновленные рекомендации, пункт 6 онлайн-версии (табл. 5)

1. Оценка эффективности и безопасности недавнего применения ингибиторов Ха-фактора (ривароксабан и апиксабан) при кардиоверсии в качестве альтернативы варфарину проведена в нескольких рандомизированных клинических исследованиях (S6.1.1-7, S6.1.1-8, S6.1.1-17). Кроме того, проведен ретроспективный анализ подгруппы пациентов, перенесших кардиоверсию, где сравнивался каждый из одобренных FDA НОАК с варфарином для профилактики тромбоэмболии у пациентов с ФП. В результате проведенных исследований подтверждено, что НОАК являются эффективной и безопасной альтернативой варфарину для пациентов, которым требовалась кардиоверсия. Чреспищеводную эхокардиографию можно рассматривать как альтернативный диагностический подход для пациентов, ожидающих более 3 нед кардио­версии, с целью исключения тромбоза левого предсердия. Решение о долгосрочной антикоагулянтной терапии (более 4 нед) основывается на профиле тромбоэмболического риска (раздел 4) и профиле риска кровотечения. «Правило 48 часов» также подвергалось изменению, поскольку задержка кардиоверсии более 12 ч с момента появления симптомов была связана с более высоким риском тромбоэмболических осложнений по сравнению с кардиоверсией, выполненной в пределах 12 ч (1,1 и 0,3% соответственно) (S6.1.1-18). При этом риск тромбоэмболических осложнений у пациентов в возрасте старше 75 лет и у женщин при кардиоверсии, выполненной спустя 12 ч, значительно повышается (S6.1.1-19).

4. Данные, подтверждающие безопасность современной практики проведения кардиоверсии при ФП без пероральной антикоагуляции у пациентов с длительностью ФП <48 ч, ограничены. Два недавних ретроспективных исследования подтвердили, что риск тромбоэмболических осложнений кардиоверсии при ФП продолжительностью <48 ч находится в диапазоне от 0,7 до 1,1%. При этом более высокий риск сохраняется у пациентов женского пола, а также у лиц с сохраняющейся сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. Также сделана оговорка, что пациенты в возрасте младше 60 лет без тромбоэмболических факторов риска и лица с послеоперационной ФП, по-видимому, имеют более низкий риск тромбоэмболий (S6.1.1-13, S6.1.1-14). В одном из исследований (567 кардиоверсий у 484 пациентов) установлено, что риск тромбоэмболии был почти в 5 раз выше у пациентов, не получавших антикоагулянтной профилактики в терапевтических пределах, по сравнению с теми, кто принимал варфарин или гепарин (S6.1.1-14). И все же вне зависимости от результатов полученных исследований при назначении антикоагулянтной терапии риск тромбоэмболических осложнений следует сопоставить с риском связанного с приемом антикоагулянта кровотечения для конкретного пациента.

6.3. Катетерная абляция при ФП для восстановления синусового ритма

6.3.4. Катетерная абляция при сердечной недостаточности(табл. 6)

В группе катетерной абляции при ФП по сравнению с группой контроля выявлено значительное снижение смертности, частоты госпитализации по поводу нарастания сердечной недостаточности и повышение фракции выброса левого желудочка по сравнению с группой медикаментозной терапии. При этом была намного выше частота восстановления синусового ритма. Также получена более высокая частота восстановления сердечного ритма по сравнению с применением амиодарона и другими аппаратными методиками, а анализ вторичных точек выявил более низкую частоту незапланированных госпитализаций и внезапной смерти (S6.3.4-2). Отметим, что данные исследований имеют ограничение в трактовке результатов, поскольку группы пациентов были сформированы с хорошо подобранными параметрами.

В анализе результатов, сравнивающих абляцию при ФП с медикаментозным восстановлением ритма у пациентов с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса, также выявлены лучшие результаты в группе пациентов, которым проводили абляцию. Продемонстрировано повышение частоты восстановления синусового ритма, толерантности к физической нагрузке при выполнении теста с 6-минутной ходьбой, а также повышение фракции выброса левого желудочка и улучшение качества жизни. (S6.3.4-3, S6.3.4-4). Однако недавнее исследование CABANA показало, что абляция при ФП не превосходит медикаментозную терапию по первичным сердечно-сосудистым исходам и частоте внезапной смерти, инсульта, серьезных кровотечений на протяжении 5 лет среди пациентов с недавно возникшей или нелеченной ФП (S6.3.4-5, S6.3.4-6).

7. Особые группы пациентов с ФП7.4. ФП как осложнение ОКС(табл. 7)

• January C.T., Wann L.S., Calkins H. et al.(2019) 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Heart Rhythm, S1547–5271(19)30037-2. doi: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.01.024.