По данным American Cancer Society [1], в 2019 году в США будет диагностировано более 42 000 случаев первичного рака печени и рака желчных протоков, около 32 000 человек умрут от патологии. С 1980 года заболеваемость раком данной локализации увеличилась в три раза. По статистике, мужчины болеют в три раза чаще, чем женщины. Злокачественная опухоль печени — один из немногих видов рака, который развивается и у детей (часто младше 4 лет). Она составляет 2% от числа всех опухолей детского возраста. Ежегодно у порядка 100 детей в США диагностируют первичные опухоли этой локализации.
ВИДЫ РАКА ПЕЧЕНИ
Существует два вида первичного рака печени: гепатоцеллюлярный (ГЦР) и холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) [2]. Каждый из них является самостоятельным заболеванием, которое имеет свой механизм развития, прогнозы и разный алгоритм лечения.
При гепатоцеллюлярном раке (ГЦР) опухоль развивается из собственных клеток печени (гепатоцитов). Это самая распространенная форма рака у взрослых. Этот вид патологии чаще всего развивается на фоне цирроза печени (алкогольной или вирусной этиологии). Также вероятность развития заболевания возрастает под воздействием канцерогенных веществ, курения и оральных контрацептивов.
Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) развивается из клеток внутрипеченочных желчных протоков. Они отвечают за выведение желчи из печени в желчный пузырь или непосредственно в кишечник. Возникновению этого вида рака способствуют наличие в анамнезе человека хронической формы склерозирующего холангита (болезнь желчных путей воспалительной этиологии), описторхоза (паразитарная болезнь, вызванная плоскими червями сосальщиками, которые попадают в организм человека при употреблении в пищу рыбы, зараженной паразитами) и других фоновых заболеваний. Также предполагается, что опухоли развиваются из-за травмирования эпителиальных клеток желчевыводящих путей (токсического или механического).
СИМПТОМЫ [3]
Как правило, рак печени развивается бессимптомно и выявляется при плановом диспансерном наблюдении. В целом о заболевании может свидетельствовать ряд «малых» признаков: снижение веса на фоне стойкого отсутствия аппетита, постоянная слабость и неприятные ощущения в мышцах. У некоторых пациентов возникает болевой синдром в правом подреберье, болевые ощущения могут усиливаться с прогрессированием заболевания, когда опухоль начинает растягивать капсулу печени.
Растущая опухоль может сдавливать желчные протоки, что мешает оттоку желчи и вызывает первые симптомы ХЦР — проявление желтушности кожных покровов и слизистых оболочек, возникновение кожного зуда. Также наблюдается обесцвечивание каловых масс и потемнение мочи. Больные могут замечать значительное увеличение живота, что может говорить об асците (скопление жидкости в брюшной полости), и отечность ног (возникает на фоне сдавливания опухолью ветви воротной вены и нарушения кровотока).
Несмотря на обширную клиническую картину, признаки рака печени не стоит считать специфическими. Для постановки правильного диагноза необходимо обратиться к врачу и пройти полное обследование.
ДИАГНОСТИКА
Для того, чтобы подобрать правильное лечение, необходимо провести полную диагностику, получить морфологическое подтверждение заболевания и оценить распространенность опухолевого процесса.
Сначала врач проводит опрос и собирает анамнез пациента, проводит пальпацию, в процессе которой можно прощупать увеличенный орган или сам опухолевый узел. Благодаря УЗИ можно установить расположение опухоли и ее размеры. Через пункцию под контролем УЗИ или КТ с помощью тонкой иглы можно взять образец опухолевой ткани на исследование (биопсию). Такое исследование позволяет определить, является ли новообразование в печени доброкачественным или злокачественным. Если подтверждается злокачественная природа опухоли, врачи определяют степень ее распространенности.
С помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) получают точные снимки, что значительно упрощает постановку диагноза. КТ позволяет увидеть, распространилась ли опухоль на соседние ткани или в кровеносные сосуды. МРТ работает по тому же принципу, что и КТ. Она позволяет получить детальное изображение печени, но вместо рентгеновских лучей применяются радиоволны.
Если мы говорим о ГЦР, то достаточного обычного диагноза. ХЦР по своей гистологической структуре относится к аденокарциноме, поэтому диагноз установить сложно. Если при полном обследовании у пациента нет внепеченочных проявлений заболевания, и в дополнение иммуногистохимическое исследование (анализ на выявление антигенов, выделяемых определенным видом раковых клеток) указывает на рак желчных протоков, тогда ставится точный диагноз. И исходя из распространенности опухолевого процесса подбирают лечебную тактику.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение рака печени планируется индивидуально, в зависимости от степени распространенности опухоли, работы печени и общего состояния пациента. Основным лечебным методом является хирургическое лечение. Если есть техническая возможность, проводится операция. Именно она является для пациента наилучшим решением с точки зрения отдаленных результатов. Например, при ГЦР отдаленная выживаемость после операции достигает 10-20 лет. Операция на печени, как правило, предполагает удаление ее части [4]. Печень «умеет» регенерироваться, и удаленная часть постепенно восстанавливается. Важным критерием остается операбельность опухоли.
Чтобы понимать объем хирургических вмешательства рака на фоне цирроза, очень важно оценить его выраженность. Существует классификация Чайлда-Пью — оценочная методика, предназначенная для определения тяжести циррозов печени и выживаемости пациента. Также методика позволяет оценить вероятность летального исхода операции. У больных класса А ожидаемая продолжительность жизни составляет 15-20 лет, их состояние позволяет делать операции практически любого объема. У больных класса Б допустимы экономные резекции печени, у пациентов класса С ожидаемая продолжительность жизни достигает 1-3 года, но не рекомендовано оперативное вмешательство. Даже если опухоль технически удалима, вероятность печеночной недостаточности фатальна для человека практически на 100%.
Если операция невозможна, оптимальной лечебной тактикой являются варианты локального воздействия на опухоль. Современная высокотехнологичная медицина позволяет проводить химиоэмболизацию. Это методика, при которой в печеночную артерию вводят специальные сферы, насыщенные определенным химиопрепаратом. Они создают максимально высокую концентрацию этого препарата локально в опухоли, не оказывая токсического воздействия на весь организм. Сферы механически блокируют артериальное кровоснабжение опухолевого узла, за счет этого опухоль уменьшается. Также применяют радиоэмболизацию. Это альтернатива химиоэмболизации, отличие в том, что в печеночную артерию вводят микросферы, наполненные радиоактивным материалом.
Вышеперечисленные процедуры, как правило, применяются при ГЦР. При ХЦР они также могут использоваться, но этот вид рака часто дает внепеченочные проявления заболевания. Если речь идет об местнораспространенном процессе, то среди инновационных методов лечения можно выделить фотодинамическую терапию (ФДТ). Она представляет собой локальное фотохимическое воздействие на опухоль. Пациенту вводится фотосенсибилизатор, после чего область поражения подвергается воздействию света с длиной волны, необходимой для стимуляции. В тот момент, когда опухоль облучается световым потоком, возникает реакция (выделяется кислород и свободные радикалы), в результате которой и погибают раковые клетки. В силу своего точечного воздействия, пагубное влияние на здоровые ткани минимизировано, поэтому такой способ лечения идеально подходит для людей с ослабленным иммунитетом и тяжелых больных.
Если же процесс на метастатической стадии, то подключается лекарственная терапия. Таргетная терапия считается наиболее эффективным лечением при ГЦР. Она заключается в применении определенных лекарственных препаратов, которые определяют клетки, питающие опухоль, и позволяют остановить рост исключительно данного типа клеток. Сейчас появляются новые схемы лечения, и в качестве второй линии терапии свою эффективность показала иммунотерапия. Суть способа состоит в активации собственного иммунитета человека (антител) на борьбу с атипичными клетками, возникающими при развитии рака.
Для ХЦР в качестве лекарственной терапии подходит только химиотерапия. Опухоль не может быть устранена с помощью нее, но лекарственное воздействие химиопрепаратов может уменьшить опухоль и продлить жизнь пациента. Метод применяется как вспомогательный при базовом хирургическом вмешательстве или в рамках паллиативной помощи при неоперабельном поражении.
ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА [5]
Прогноз при раке печени, к сожалению, плохой. Согласно ряду исследований, опубликованных Американским онкологическим обществом (ACS), общая пятилетняя выживаемость составляет 18%. Для 44% людей, которым поставлен диагноз на ранней стадии, пятилетняя выживаемость составляет 31%. Если рак печени распространился на окружающие ткани и регионарные лимфатические узлы, пятилетняя выживаемость составляет 11%, если на отдаленную часть тела — 2%.
Профилактировать рак печени достаточно сложно, но если больной находится в группе риска, а именно — имеет вирусную инфекцию (гепатит В и С) в сочетании с циррозом, то за таким пациентом нужно более тщательно следить, регулярно проводить контрольные обследования. Также в целях профилактики рекомендовано отказаться от курения и употребления алкоголя, придерживаться рационального питания и больше двигаться, выполнять умеренные физические нагрузки.
Источники:
- American Cancer Society. Key Statistics About Liver Cancer
- American Cancer Society. What Is Liver Cancer?
- American Cancer Society. Early Detection, Diagnosis, and Staging
- American Cancer Society. Surgery for Liver Cancer
- Cancer.Net
