ОСТЕОАРТРИТ: ШВИДКИЙ ДОКАЗОВИЙ ОГЛЯД AAFP, 2018

Остеоартрит (ОА) слід запідозрити у пацієнтів з болем в пальцях, плечах, стегнах, колінах або щиколотках, особливо якщо вони старше 40 років. Пацієнти старше 50 років, які мають біль в суглобах, мінімальну ранкову скутість і функціональні порушення, ймовірно мають ОА. Рентгенографія може підтвердити діагноз і може бути корисною перед консультацією хірурга, але результати зазвичай не корелюють з симптомами. Вправи, фізіотерапія, тейпування колінного суглоба і тай-чи корисні для ОА колінного суглобу. Медикаментозна терапія забезпечує скромні переваги щодо зменшення болю та функціонального поліпшення; однак нестероїдні протизапальні препарати, трамадол та інші опіоїди мають значну потенційну шкоду. Заміна суглобів може розглядатися для пацієнтів з помірним та сильним болем і рентгенологічно підтвердженим ОА. Ін'єкції кортикостероїдів можуть бути корисними в короткостроковій перспективі. Добавки вітаміну D, взуття спеціально розроблені для людей з ОА, антиоксидантні добавки, фізіотерапія для ОА стегнового суглобу, іонізовані браслети, бічні клиновидні устілки для медіальному ОА колінного суглобу та ін'єкції гіалуронової кислоти НЕ ефективні.

Остеоартрит (ОА) - це стан, що часто зустрічається в первинній медичній допомозі. Ця стаття містить короткий виклад та огляд найкращих доступних для пацієнта доказових даних щодо ОА.

Епідеміологія

Поширеність ОА за віком наведена в таблиці 1. Фактори ризику включають:

  • Старший вік (особливо старше 50 років)
  •  Жіноча стать
  •  Надмірна вага або ожиріння
  • Попереднє пошкодження суглоба
  • Робота, яка вимагає згинання або присідання
  • Сімейний анамнез
  • Участь у спортивних заходах, пов'язаних з повторюваним впливом (наприклад, футбол, американський футбол).

Діагностика

ОА слід запідозрити у пацієнтів з болем в пальцях, плечах, стегнах, колінах або щиколотках, особливо якщо вони старше 40 років.
Альтернативні діагнози слід враховувати у пацієнтів із запаленням, еритемою або болем, які значно збільшуються або змінюються.
Диференційний діагноз включає колагенову судинну хворобу, подагру і псевдоподагру, травму, септичний артрит, анкілозуючий спондиліт і псоріатичний артрит.

ОЗНАКИ І СИМПТОМИ

Ознаки та симптоми, які є загальними для ОА, включають:

  • Біль, як правило, погіршується вдень і зменшується після відпочинку.
  • Набряк і болючість суглобів з або без крепітації.
  • Розростання кісткової тканини при тривалому або важкому ОА.
  • Біль у суглобах, мінімальна ранкова скутість і функціональні порушення у пацієнтів старше 50 років. Наявність цих знахідок помірно корисна при постановці ОА, але їх відсутність не виключає її (Таблиця 2 4).
  • Старший вік, ожиріння, утруднення ходьби по сходах і клінічні результати зниження діапазону рухів, випіт крепітація у пацієнтів з болем у коліні.

ДІАГНОСТИЧНЕ ТЕСТУВАННЯ

• Рентгенографія не потрібна для діагностики ОА у пацієнтів з факторами ризику і типовими симптомами.
• Рентгенографічні дані у пацієнтів з ОА не завжди добре корелюють з симптомами. Два дослідження показали, що тільки у 16% пацієнтів з частими болями в стегнах були рентгенологічні дані ОА; навпаки, тільки 21% пацієнтів, які відповідали рентгенологічним критеріям ОА стегна, мали симптоми.
• Типові рентгенографічні дані у пацієнтів з ОА включають звуження суглобової щілини, остеофіти та субхондральний склероз.
• Рентгенографія може бути корисною перед направленням на заміну суглобів, оскільки рентгенологічна важкість є важливим фактором при визначенні відповідності операції.
• Магнітно-резонансна томографія виявляє аномалії суглобів у близько 90% у дорослих осіб старше 50 років як у пацієнтів з ожирінням, так у пацієнтів без ожиріння, які не мають болю в суглобах.

Лікування

У схемі представлений запропонований підхід до лікування ОА. Кілька методів лікування підтримуються якісними даними. Однак деякі широко використовувані методи лікування (наприклад, ін'єкції гіалуронової кислоти, артроскопічна хірургія) не є ефективними і повинні бути відкинуті.


Лікування першої лінії: повна доза ацетамінофену, місцева терапія, вправи, тейпування колінного суглобу, фізіотерапія

Лікування другої лінії: нестероїдні протизапальні засоби

Лікування третьої лінії: трамадол або дулоксетин (Сімбалта)

Лікування четвертої лінії: обережне призначення опіатів (50 мг гідрокодону або 30 мг оксикодону щодня або менше), заміна суглобу у пацієнтів з помірним або сильним болем і з помірними або сильними рентгенологічними ознаками ОА

Вправи, дієта та фізична терапія

• Водні вправи мають невеликі короткострокові переваги для ОА.
• Добавки вітаміну D, антиоксидантні добавки, взуття, спеціально призначено для людей з ОА, і іонізовані зап'ястні браслети неефективні для ОА.
• Вправи, тай-чи, тейпування колінного суглоба та фізіотерапія є корисними для ОА колінного суглоба і можуть бути рекомендовані на основі переваг та прийнятності пацієнта.
• Бічні клиновидні устілки неефективні для медіального ОА колінного суглобу.
• Фіксація колінного суглобу не має достатніх доказів, щоб зробити висновки про його ефективність.
• Фізіотерапія не була корисною для ОА стегна в добре продуманому дослідженні.
• Зменшення ваги рекомендовано пацієнтам з ОА колінного і кульшового суглобів; однак, систематичний огляд виявив лише неякісні докази того, що баріатрична хірургія зменшує біль і покращує функцію в осіб з ожирінням та болем у коліні.
• Споживання імбиру значно зменшило біль і інвалідизацію в п'яти дослідженнях (N = 593), включених до систематичного огляду. Однак, пацієнти частіше припиняли його прийом, а загальна якість досліджень була помірною. Аналогічним чином, авокадо можуть бути ефективними в дозах від 300 до 600 мг на добу. Обидві ці втручання, хоча й безпечні, обмежені невеликою кількістю та методологічними недоліками досліджень

МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ

• Ацетамінофен менш ефективний, ніж нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) для ОА, але, з огляду на його безпеку, доцільно використовувати адекватне дозування.
• З НПЗЗ, що в даний час доступні в Сполучених Штатах, диклофенак, 150 мг на добу, швидше за все, буде ефективним для ОА, за яким слідує напроксен, згідно з систематичним оглядом. Кокранівський огляд прийшов до висновку, що місцеве застосування диклофенаку та кетопрофену помірно ефективні.
• Місцевий капсаїцин виявився дещо ефективним у кількох невеликих дослідженнях, хоча його застосування пов'язано з змінним відчуттям печіння.
• Трамадол є помірно ефективним при ОА, згідно з систематичним оглядом 11 рандомізованих досліджень (N = 1019) може бути рекомендований для лікування (NNT), так як приносить більше поліпшення порівняно з шкодою (NNH) для однієї людини, не дивлячись на побічні ефекти.
• Дулоксетин (Cymbalta) - інгібітор зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину, схвалений для лікування захворювань з больовим синдромом. Його NNT становить 7 для клінічно значного зменшення болю в OA. Найбільш поширеним побічним ефектом є легка чи помірна нудота (23% проти 7% для плацебо; NNH = 6).
• Оскільки трамадол і дулоксетин мають побічні ефекти, подібні за величиною до їх потенційних переваг, їх слід застосовувати лише у окремих пацієнтів.
• Пропоксифен (не доступний у Сполучених Штатах) плюс ацетамінофен не краще, ніж тільки ацетамінофен, має більше несприятливих ефектів і його слід уникати.
• Оральні та трансдермальні опіоїди (не включаючи трамадол) мають лише незначні переваги, які мають сумнівне клінічне значення, згідно з Кокранівським оглядом. Ці препарати також мають значні побічні ефекти, і тривале застосування не рекомендується. За пацієнтами, які приймають опіоїди, слід ретельно стежити, а доза повинна бути якомога нижчою. Щоденні дози більш ніж 50 мг гідрокодону або 30 мг оксикодону не рекомендуються.
• Загалом, доцільно почати лікування з повною дозою ацетамінофену та / або місцевої терапії і перейти до НПЗЗ, такого як напроксен або диклофенак, а потім, якщо необхідно, до трамадолу або дулоксетину.

Хірургічна терапія

• Заміна суглобів є варіантом для пацієнтів з помірним та сильним болем і рентгенологічно підтвердженим ОА. Рандомізоване дослідження показало, що у пацієнтів з помірним рентгенологічно підтвердженим ОА зменшився біль і покращилась функція після заміни суглобу порівняно з тими, хто отримував звичайний догляд, хоча можуть виникнути серйозні побічні ефекти, включаючи тромбоз глибоких вен, інфекцію та необхідність подальшої операції або мобілізації під наркозом. Пацієнти з та без ожиріння мають подібні результати після заміни коліна.
• Артроскопічна меніскектомія з або без санації не є більш ефективною, ніж фіктивні процедури або вправи для колінного ОА, згідно з систематичним оглядом дев'яти досліджень (N = 1,279). Це також неефективно для пацієнтів з дегенеративними пошкодженнями меніска.
• Ін'єкції кортикостероїдів покращують функцію і забезпечують короткочасне полегшення болю, але не покращують загальну якість життя, згідно з систематичними оглядами. Недавнє велике рандомізоване дослідження виявило відсутність переваг і більшої втрати хряща у пацієнтів, які отримували ін'єкції кортикостероїдів.
• Ін'єкції гіалуронової кислоти не є ефективними при ОА, згідно з оглядом найбільш якісних досліджень та неопублікованих досліджень.
• Пролотерапевтичні ін'єкції декстрози показали незначну користь при ОА колінного суглоба в двох невеликих рандомізованих дослідженнях, але доказова база обмежена, і техніка може бути залежною від оператора і не легко відтворюватися.
• Ін’єкції плазми, багатої на тромбоцити або концентрату аспірату кісткового мозку не є ефективними при ОА.

КОМПЛЕКСНА ТЕРАПІЯ

Для лікування ОА були вивчені наступні додаткові методи лікування:
• Акупунктура в кращому випадку мінімально ефективна при ОА колінного або кульшового суглобу.
• Пероральний глюкозамін з хондроїтином або без нього, не ефективний у добре продуманих випробуваннях.
• S-аденілметіонін і метилсульфонілметан мають невизначену ефективність на основі систематичних оглядів. Спостережувані переваги були невеликими за величиною і, ймовірно, не були клінічно значимими.

Прогноз

Симптоми ОА, як правило, прогресують з часом, хоча вони можуть тимчасово покращитися в короткостроковій перспективі.

Новини по розділам

Події

Останні новини

Ми в соц. мережах