Пристрої механічної підтримки кровообігу при кардіогенному шоку

Кардіогенний шок залишається головною причиною смертності пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (ІМ). Протягом останніх двох десятиліть відбувається активне впровадження пристроїв механічної підтримки циркуляції у клінічну практику. Такі пристрої можна класифікувати на ті, що можна використовувати коротко- та довгостроково, ті, що застосовуються черезшкірно та хірургічно, чи їх можна розділити залежно від механізмів. Вчені з Канади та Сполучених Штатів Америки вирішили зробити огляд основних пристроїв механічної підтримки циркуляції незалежно від скоротливості міокарда. Стаття опублікована 27 березня 2019 р. у журналі «Clinical Cardiology».

Внутрішньоаортальний балонний насос (ВАБН)

Впродовж багатьох років ВАБН був основним пристроєм механічної підтримки кровообігу у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим кардіогенним шоком. ВАБН посилював перфузію коронарних та периферичних судин та збільшував серцевий викид на 0,5 л/хв. У дослідженні SHOCK (The Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock — Чи повинні ми негайно проводити реваскуляризацію коронарних судин при кардіогенному шоку) пацієнти, які продемонстрували поліпшення гемодинаміки після застосування ВАБН, мали кращу виживаність. Однак у проспективному рандомізованому багатоцентровому дослідженні SHOCK-II використання ВАБН не показало жодної переваги, включаючи стабілізацію гемодинаміки, тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії, потребу в інотропній підтримці та, що найголовніше, смертність.

Impella

Перші спроби застосування пристрою осьового потоку для гемодинамічної підтримки при кардіогенному шоку, що встановлювався через аортальний клапан за допомогою катетера, були здійснені майже 20 років тому. Impella (Abiomed Inc., Danvers, Massachusetts) працює за тим же принципом. Сімейство Impella включає пристрої, здатні посилювати кровообіг на 2,5; 3,5 та 5,0 л/хв. У дослідженні ISAR-SHOCK(Efficacy Study of LV Assist Device to Treat Patients With Cardiogenic Shock — Дослідження ефективності допоміжних пристроїв лівого шлуночка при лікуванні пацієнтів з кардіогенним шоком), в якому порівнювали ефективність Impella 2,5 проти ВАБН, Impella 2,5 краще підтримувала гемодинаміку порівняно з ВАБН; проте не мала переваг у 30-денній смертності та асоціювалася з вищою частотою гемолізу. Перевагами пристроїв Impella є доступна техніка імплантації (подібна до катетера типу пігтейл) та один артеріальний доступ. Водночас цей пристрій підвищує ризик судинних ускладнень. FDA (Food and Drug Administration — Управління з контролю якості харчових продуктів та медичних препаратів) схвалило всі пристрої Impella для часткової підтримки кровообігу до 6 год.

TandemHeart

TandemHeart (CardiacAssist, Inc., Pittsburg, Pennsylvania) — ще один периферичний засіб механічної підтримки кровообігу, який може забезпечити потік від 3,5 до 4,5 л/хв. TandemHeart забезпечував вищу гемодинамічну підтримку, ніж ВАБН, але також не продемонстрував переваги у 30-денній смертності. У пацієнтів із кардіогенним шоком, які були рефрактерні до підтримки ВАБН та вазопресорами, TandemHeart швидко поліпшував гемодинамічні та метаболічні параметри. Використання цього пристрою пов’язане з вищим ризиком кровотечі та ішемії нижньої кінцівки.

Нові пристрої

Крім вищезазначених пристроїв, розробляються різні інші периферичні пристрої механічної підтримки кровообігу. Катетерний насос Reitan (Kiwimed, London, UK) — це складний гвинтовий пропелер, встановлений на катетері, здатний забезпечити підтримку кровообігу до 5 л/хв. Катетер розміщується в низхідній аорті, де він працює синхронно із серцем і зменшує післянавантаження лівого шлуночка. Ще один пристрій iVAC 2L та 3L (PulseCath BV, Amsterdam, Netherlands) — катетер з інтегрованою двоходовою клапанною системою, здатний підтримувати циркуляцію на рівні 2–3 л/хв. Крім того, цей пристрій також може використовуватися для підтримки роботи правого шлуночка і вводиться через легеневу артерію.

Екстракорпоральна мембранна оксигенація (ЕКМО)

Хоча ця технологія впроваджена більше п’яти десятиліть тому, поява менших канюлей, а також легших портативних консолей привела до пожвавлення інтересу до ЕКМО. ЕКМО може використовуватися у двох конфігураціях: вено-венозній (VV-ЕКМО) та вено-артеріальній (VA-EКMO). VV-EКMO використовується лише при дихальній недостатності, тоді як VA-EКMO застосовується при серцевій та легеневій підтримці. EКMO забезпечує швидкість потоку від 3 до 4 л/хв. Ускладненнями ЕКМО є: ішемія нижньої кінцівки, ампутація кінцівки, компартмент синдром із потенційною необхідністю у фасціотомії, інсульт, масивна кровотеча, ниркова недостатність та інфекції, пов’язані з пристроєм. Хоча EКMO зменшує кровотік та навантаження на серце, така механічна підтримка підвищує системне артеріальне постнавантаження; одночасне використання Impella або ВАБН разом з EКMO може вирішити питання такої гемодинамічної проблеми.

Пристрої для підтримки роботи шлуночків, що хірургічно імплантуються

Периферичні пристрої механічної підтримки кровообігу пропонують адекватну тимчасову підтримку циркуляції крові. Однак деяким пацієнтам потрібна тривала і повна підтримка, що може бути досягнуто за допомогою хірургічно імплантованого пристрою підтримки роботи шлуночка (surgically implanted ventricular assist device — SVAD). Abiomed BVS 5000 (Abiomed, Inc., Danvers, Massachusetts) був першим прикладом SVAD, який імплантовано пацієнту в 1990 р. Цей SVAD є зовнішнім пневматичним приладом, який потребує введення припливної канюлі в ліве передсердя та канюлі відтоку в аорту (підтримка лівого шлуночка). Аналогічно цей пристрій також можна використовувати для відведення крові з правого передсердя та повернення його в легеневу артерію. CentriMag VAD (Levitronix, Waltham, Massachusetts) — це магнітно левітований центрифужний прямоточний насос. FDA затвердив CentriMag для підтримки циркуляції до 6 год.

Подальші перспективи

Ідеальним периферичним засобом механічної підтримки кровообігу повинен бути такий, що забезпечує ефективну та надійну підтримку кровообігу, просто та швидко вводиться в організм (бажано черезшкірно), простий в експлуатації та має мінімум ускладнень. Найголовніше, що такий пристрій повинен поліпшувати гемодинамічні параметри та знижувати смертність. Наразі чітко зрозуміло, що у майбутньому необхідно більше рандомізованих клінічних досліджень для впровадження нових лікарських препаратів, підтримувальних засобів та стратегій лікування при терапії кардіогенного шоку.

  • Shah A.H., Puri R., Kalra A.(2019) Management of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: A review. Clin. Cardiol., 42(4): 484–493. doi: 10.1002/clc.23168.