Анотація
Травматичні ушкодження діафрагми в гострій і хронічній формах створюють труднощі як у їх діагностиці, так і в лікуванні. На сьогоднішній день не існує опублікованих єдиних керівних принципів щодо лікування травматичних ушкоджень діафрагми. Ми прагнемо сформулювати дані рекомендації, використовуючи систему оцінювання GRADE.
Вступ
Діафрагма є торакоабдомінальною структурою, розміщеною між четвертим міжреберним простором (соскова лінія) і реберним краєм. Хірургічний доступ до діафрагми можна виконати через грудну або черевну порожнину за допомогою відкритих або мінімально інвазивних методів. Частота травматичних уражень діафрагми становить 0,46%. 67% усіх ушкоджень стали наслідком проникаючих травм, 33% - наслідком тупих (непроникаючих) травм.
До проникаючих травм належали вогнепальні рани (66,5%), ножові поранення (33,5%). Найбільш поширеною причиною тупих травм діафрагми були автомобільні катастрофи (63,4%) і необережна їзда на велосипеді (10,1%). До більш тяжких наслідків і вищої смертності вели тупі травми, порівняно з проникаючими (19,8% проти 8,8% відповідно). Справжня частота випадків травматичних уражень діафрагми, ймовірно, невідома, враховуючи широке застосування селективного неопераційного лікування при травмах черевної порожнини в останні роки та ненадійність сучасних методів візуалізації для діафрагмальних травм.
Повільна діагностика і встановлення діагнозу нерідко призводять до діафрагмальних гриж, які є проблематичними через пов'язану із ними захворюваність і смертність. Один з найбільших сучасних серій випадків посттравматичної діафрагмальної грижі був опублікований Murray et al. У цій серії з 28-и пацієнтів у 14-и чоловік (50%) діафрагмальні грижі позиціонувалися як ургентні хірургічні ситуації, смертність становила 11%.
Є кілька опублікованих оглядових статей про травми діафрагми; однак в даний час не існує жодних керівних принципів управління.
Рекомендації
Рекомендація 1: У хворих із лівобічними торакоабдомінальними колотими ранами, зі стабільними показниками гемодинаміки, без перитоніту слід виконати лапароскопію, а не комп'ютерну томографію для зниження частоти пропущених (недіагностованих своєчасно) діафрагмальних ушкоджень.
Pекомендація 2: У пацієнтів із торакоабдомінальними травмами, зі стабільними показниками гемодинаміки, без перитоніту, у яких підтверджується або підозрюється травма діафрагми справа, слід вжити оперативних або неоперативних методів лікування для мінімізації ризику виникнення діафрагмальної грижі, інфекцій міокарда, емпієми та інших ускладнень.
Pекомендація 3: У пацієнтів із гострими травмами діафрагми, зі стабільними показниками гемодинаміки слід використовувати абдомінальний або грудний доступ до діафрагми для відновлення її морфо-функціональних характеристик, зниження смертності, попередження гриж, травм діафрагми, спричинених хірургічними втручаннями, розвитку інфекцій та емпієми.
Pекомендація 4: У пацієнтів із діафрагмальною грижою, що стала наслідком травматичних ушкоджень, слід використовувати абдомінальний або торакальний доступ до органу для зниження ризику смертності та виникнення супутніх захворювань.
Pекомендація 5: У пацієнтів із гострими проникаючими діафрагмальними травмами без інших інтраабдомінальних ушкоджень слід проводити хірургічне лікування через відкритий доступ або лапароскопічно для зниження смертності, попередження гриж, торакоабдомінальних травм та супутніх захворювань.
Майбутні дослідження
Усі рекомендації мають дуже низьку якість доказів із переважанням описових, ретроспективних серій випадків. Діагностичні та терапевтичні аспекти травматичних ушкоджень діафрагми потребують подальших досліджень, які матимуть кращу доказову базу. Це допоможе віднайти ефективніші способи лікування пацієнтів із травмами діафрагми і збільшити частоту малоінвазивних методів. Як сила, так і напрямок рекомендації можуть змінюватися в міру отримання нових результатів досліджень.
Використання даних рекомендацій у клінічній практиці
Ми пропагуємо те, щоб окремі установи створили алгоритми / протоколи для скринінгу та лікування хворих із травматичними ушкодженнями діафрагми. Ті пацієнти, яким проводили лише КТ, і ті, у яких лікування проникаючих травм діафрагми було виключно неоперативним, повинні підлягати більш тривалому амбулаторному спостереженню. Оскільки мінімально інвазивна хірургія продовжує розвиватися, компетентність та знання особливостей цих методів вважається необхідністю для травматологів та хірургів.
Висновок
При травматичних ушкодженнях діафрагми рекомендовано застосування лапароскопії та комп'ютерної томографії для діагностики, неоперативного та оперативного підходу при правобічних проникаючих травмах, абдомінального та торакального доступу при гострих травматичних ураженнях та лапароскопії (з відповідним набором навичок та ресурсів) для відкритого доступу при ізольованих травмах діафрагми.
Підсумовуючи вказане вище, робимо висновок, що діагностична здатність лапароскопії, разом з її відносною безпекою та ефективністю, роблять її кращим методом діагностики та лікування більшості пацієнтів із травматичними ушкодженнями діафрагми. Доведено, що лапароскопія має набагато більше переваг, порівняно з КТ і відкритим доступом до діафрагми. Трансабдомінальний доступ до місця ураження на відміну від трансторакального є доречнішим, оскільки становить меншу загрозу для життя пацієнтів. Доступ до хронічних діафрагмальних гриж, що виникли внаслідок несвоєчасної діагностики травм діафрагми, можна виконувати і абдомінально, і торакально, що залежитиме від локалізації гриж та супутніх патологій органів черевної порожнини.
Необхідне подальше вивчення діагностичних і терапевтичних підходів, оскільки якість даних рекомендацій є низькою. Проте, на даний час встановити рекомендації вищої якості неможливо.
