Шкіра новонароджених: висипи та пігментні плями, які повинен знати кожен педіатр

Аmerican academy of family physicians
Bernard A. Cohen Pediatric Dermatology 4th Edition

Шкіра новонародженого схильна до прояву різних змін протягом перших чотирьох тижнів життя. Більшість з них є доброякісними та транзиторними явищами, проте існують і ті, які вимагають подальшої діагностики та лікування. Висипка на тілі немовляти є причиною тривоги батьків, саме це може збільшити кількість візитів до дільничного лікаря. Саме тому, лікарі, які ведуть нагляд за дітьми на первинній ланці повинні бути обізнані в даній темі, щоб мати можливість заспокоїти батьків та провести відповідну консультацію належним чином. Дана стаття містить в собі інформацію про поняття найбільш поширених висипів, які з'являються протягом перших чотирьох тижнів життя, а також про родимі плями неонатального періоду.

Транзиторні судинні прояви

Фізіологія шкіри та судин новонародженого в нормі відповідальна за два типа транзиторних змін кольору: Мармурова шкіра (cutis marmorata) та зміна кольору по типу «костюма Арлекіна». Ці тимчасові прояви є нормою у новонародженого, а не патологічним висипом на шкірі, проте часто викликають занепокоєння батьків.

Cutis marmorata - це сітчастий плямистий малюнок на шкірі, який симетрично охоплює тулуб та кінцівки. Причиною є судинна реакція на холод, яка вирішується звичайним зігріванням дитини. Тенденція до cutis marmorata може зберігатися протягом декількох тижнів або місяців, а іноді ще і до раннього дитинства та абсолютно не потребує лікування.

Зміна кольору по типу «костюма Арлекіна»

Зміна кольору по типу «костюма арлекіна» відбувається, коли новонароджений знаходиться в горизонтальному положенні на боці. При цьому нижня поверхня тіла набуває яскраво-червоного кольору, а верхня стає блідою Якщо дитину перевернути на інший бік, колір зміниться відповідно. Ці прояви можуть тривати від 30 секунд до 20 хвилин протягом 3-4 тижнів життя. Це явище спостерігається у 20 % доношених дітей. Вважається, що зміна кольору по типу «костюма арлекіна» викликана незрілістю гіпоталамічного центру, який контролює звуження та розширення периферичних кровоносних судин.

Доброякісні пустульозні дерматози

Токсична еритема новонароджених

Erythema toxicum neonatorum – найпоширеніший пустульозний висип, який спостерігається у 70% новонароджених, які народились з вагою більше 2500 г (5,5 фунтів). Erythema toxicum neonatorum може бути вже присутня при народженні, але частіше всього з'являється на другий або третій день життя. Типові ураження представляють собою еритематозні макули розміром 2-3 мм та папули, які перетворюються в пустули на еритематозному фоні, що створює на шкірі дитини картину «укуса бліх». Така картина зазвичай спостерігається на обличчі, тулубі та проксимальних кінцівках. Долоні та підошви при цьому не вражаються.

Деякі інфекції (наприклад, інфекції простого герпесу, кандидоз, стафілококові інфекції) також можуть супроводжуватися везикуло-гнійничковими висипаннями в неонатальному періоді; немовлята, які виглядають нездоровими, та з нетиповим висипом повинні бути обстежені на дані інфекції. У здорових дітей діагноз erythema toxicum neonatorum виставляється клінічно, проте на цитології можна знайти еозинофілію при фарбуванні за Грамом, Райтом або Гімзою. У ЗАК також можлива еозинофілія.

Етіологія токсичної еритеми новонароджених невідома. Прояви зазвичай зникають протягом п'яти-семи днів, проте можуть і залишатись до декількох тижнів. Дане явище абсолютно не потребує лікування та не є проявом системної патології.

Транзиторний неонатальний пустульозний меланоз

Транзиторний неонатальний пустульозний меланоз - це пухирцево-пустульозний висип, який зустрічається у 5% темношкірих новонароджених та у 1% білошкірих. На відміну від токсичної еритеми, пустули при транзиторному меланозі не мають навколо еритеми. Протягом декількох днів в центрі пустули формується кірочка, яка відлущується, залишаючи на своєму місці гіперпігментовану пляму з вінчиком маленьких лусочок. Пігментація зникає протягом 3-4 тижнів. Висип залучає не тільки шию, тулуб та кінцівки, а й долоні та підошви. Пігментовані плями, які розвинулись з пустул притаманні лише даному стану і не зустрічаються в жодній з інфекційних висипів. Фарбування вмісту пустул за Райтом або Ґімзою покаже поліморфні нейтрофіли та поодинокі еозинофіли. Обізнаність у перебігу пустульозного меланозу дає можливість лікарю не лише правильно встановити діагноз, а й уникнути непотрібних аналізів та маніпуляцій.

Акне новонароджених

Акне новонароджених зустрічається у 20 % немовлят, та проявляється в середньому у віці 3-х тижнів, проте вогнища можуть бути присутніми і при народжені, і грудному віці. Переважають червоні папули та пустули, інколи зустрічаються кісти. Раніше, причиною вважалась стимуляція сальних залоз андрогенами матері, проте зараз більшість спеціалістів припускає, що причиною є колонізація шкіри мікроорганізмами роду Malassezia, хоча прямого зв’язку між кількістю мікроорганізмів та важкістю перебігу немає. Батьків слід заспокоювати, що висип зникає спонтанно протягом чотирьох місяців без утворення рубців. Якщо ж спостерігається утворення вугрів, що супроводжується іншими ознаками гіперандрогенії, необхідно проводити дослідження кори надниркових залоз.

Інколи акне може затримуватись і до 6-ти місячного віку, у такому випадку носить назву - Акне немовлят або Дитяче акне. Частіше зустрічається у дітей чоловічої статі. Можуть спостерігатись запальні папули та пустули. Важкий перебіг Акне немовлят повинен стати причиною обстеження дитини на гіперандрогенію.

Дитячий акропустульоз

Це хронічні рецидивуючі шкірні пустульозні висипи, які з’являються на шкірі долонь та підошов, але можуть захопити і волосисту частину голови, тулуб, сідниці. Зазвичай починається з народження, періоди загострення та ремісії тривають приблизно по 1 – 3 тижні. Ремісія поступово подовжується і висипи замі зникають. Причина є невідомою, але у деяких дітей висипам може передувати короста. Інколи лікарі використовують місцеві КСП.

Міліум

Міліум - це 1-2 мм перламутрові білі або жовті папули, які викликані затримкою кератину в дермі. Вони зустрічаються в 50% новонароджених. Міліум найчастіше спостерігається на лобі, щоках, носі та підборідді, проте можуть зустрічатися на тулубі, кінцівках, статевому члені або слизових оболонках. Міліум зникає спонтанно, як правило, протягом першого місяця життя, хоча інколи зберігається до 3-го місяця. Гістологічно – це мініатюрні кісти, які розвиваються з сально-волосяного апарату велусного (пушкового) волосся. Велика кількість вогнищ та тривала персистенція можуть вказувати на можливість рото-пальце-лицевого синдрому (оро-дігіто-фаціальний дизостоз)- Синдром Папіллона-Псома - множинні аномалії ротової порожнини, гіпоплазія нижньої щелепи, дистрофія зубів, розщеплення язика та верхнього піднебіння, аномалія кистей рук.

Міліум часто є причиною хвилювання батьків, тому лікар повинен підтвердити доброякісність висипу та заспокоїти родину.

Пітниця

Miliaria є результатом затримки поту, викликаної частковою обструкцією та розривом протоку еккринної потової залози. І міліум, і пітниця є результатом незрілості структур шкіри, але клінічно вони різняться. Пітниця вражає до 40% дітей і зазвичай з'являється протягом першого місяця життя. Існує кілька клінічних підтипів; Найбільш поширеними є кристалічна пітниця (miliaria crystalina) та червона пітниця (miliaria rubra).

Miliaria crystalina характеризується блокуванням протоків роговим шаром та появою на незапальній шкірі поверхневих везикул 1-2 мм. Кожна везикула піддається розриву з подальшою десквамацією і може зберігатися від декількох годин до декількох днів.

Miliaria rubra, також відома як теплова висипка, викликана більш глибоким рівнем обструкції потових залоз і характеризується невеликими папулами та пустулами, що зазвичай зустрічаються на закритих ділянках шкіри. Miliaria crystalina і miliaria rubra є доброякісними проявами.

Пітниця часто розвивається у доношених та недоношених немовлят у відповідь на перегрівання. Вогнища розміщуються гронами в місцях перегріву, волосистій частині голови, на обличчі, тулубі, в місцях тісного контакту з одягом. Рекомендується уникати перегріву, зменшити кількість одягу на дитині, кондиціонування повітря, зволоження.

Себорейний дерматит

Себорейний дерматит - надзвичайно поширений висип, що характеризується еритемою та утворенням жирних лусочок. Багато батьків називають висип «чепчик», тому що він найчастіше зустрічається на шкірі голови. Інші уражені ділянки можуть включати обличчя, вуха та шию. Еритема має тенденцію переважати в складках згинальних поверхонь, тоді як на шкірі голови переважає лущення. Оскільки себорейний дерматит часто поширюється на область підгузок, важливо враховувати це при оцінці пелюшкового дерматиту. Себорейний дерматит може бути важко клінічно відрізнити від атопічного дерматиту.

Псоріаз також має схожу клінічну картину, але він зустрічається рідше. Точна етіологія себорейного дерматиту невідома. Деякі дослідження вказують на причетність грибів Malassezia furfur (раніше відомої як Pityrosporum ovale). Генералізований себорейний дерматит, що не здатний до самоусунення та супроводжується діареєю, повинен підштовхнути до оцінки імунологічного стану. Дитячий себорейний дерматит, як правило, самообмежуюче захворювання, яке проходить через декілька тижнів до декількох місяців. Себорейний дерматит зберігається у 8% дітей, але зв'язок між дитячим і дорослим себорейним дерматитом залишається незрозумілим. З огляду на доброякісну, самообмежуючу природу себорейного дерматиту у дітей, консервативний поетапний підхід до лікування є виправданим. Лікарі повинні починати з очікування. Якщо батьки бояться використовувати косметичні засоби, лусочки можна видалити м'якою щіткою після миття голови. Пом'якшувальні засоби можуть допомогли у видаленні лусочок.

Якщо себорейний дерматит зберігається, незважаючи на гігієгу та очікування, існує декілька варіантів лікування.

Шампуні на основі кам'яновугільної смоли можна рекомендувати як лікування першої лінії. Шампуні на основі сульфіду селену, можливо й безпечні, але точних даних про безпеку у дітей немає. Використання саліцилової кислоти не рекомендується через можливість системного всмоктування.

Дані невеликих рандомізованих контрольованих досліджень підтверджують використання місцевих протигрибкових кремів або шампунів, при умові, якщо лікування шампунем, що містить смолу, не дає бажаних результатів. Стероїдні креми слабкої сили є ще одним варіантом. Один метааналіз показав, що кетоконазол місцево та стероїдні креми ефективні при лікуванні дитячого себорейного дерматиту, але кетоконазол ще й ефективніше попереджає рецидиви.

Родимі плями

Родимі плями можна розділити на три групи: пігментні родимі плями, судинні родимі плями і родимки, що виникають в результаті аномального розвитку. Майже всі родимі плями викликають занепокоєння у батьків.

Пігментні родимі плями

1. Вроджені меланоцитарні невуси

Вроджені меланоцитарні невуси зустрічаються у 0,2-2,1 % немовлят при народженні. Припускається, що вони виникають в результаті порушення міграції попередників меланоцитів в нервовому гребені. Кольори варіюються від коричневого до чорного. Більшість з цих утворень плоскі, але деякі можуть підніматись над шкірою.

Невуси постійно змінюються внаслідок постійного росту дитини. Проте, будь-який невус, який змінюється в кольорі, формі або розмірі, вимагає подальшої оцінки, щоб виключити меланому. Профілактичне видалення уражених ділянок не гарантує захист від меланоми. Таким чином, пацієнти повинні регулярно спостерігатись, навіть після того, як вроджені пігментні невуси видаляються.

2. Дермальний меланоз («монгольські плями»)

Шкірний меланоз є ще одним типом пігментних родимих плям. Зазвичай відомі як «монгольські плями», ці плоскі блакитно-сірі або коричневі ураження виникають, коли меланоцити потрапляють глибоко в шкіру. Ці ураження найчастіше виникають на спині або сідницях і можуть бути легко прийняті за удари. Частіше зустрічаються у темношкірих, корінних американців, азіатів і латиноамериканців. Оскільки поява «синця» може викликати підозри в жорстокому поводженні з дітьми в деяких ситуаціях, шкірний меланоз повинен бути задокументований в медичній карті. Більшість утворень зникають до двох років і не потребують лікування.

Судинні родимки

1. Гемангіоми

Гемангіоми зустрічаються у 1,1-2,6 % новонароджених. При народженні вони можуть бути клінічно невидимими або визначатись лише блідою плямою. Гемангіоми у немовлят мають тенденцію до саморозрішення; 50 % гемангіом зникають до п'яти років, 70 % - до семи, і 90 % - до 10 років. Гемангіоми на своєму місці можуть залишати атрофію, телеангіектазії, гіпопігментації або рубці. Гемангіоми, які знаходяться біля очей, дихальних шляхів або життєвоважливих органів, вимагають негайного лікування. Великі або множинні гемангіоми можуть асоціюватись із серцевою недостатністю з високим серцевим викидом чи дисемінованою серцевою коагуляцією. Гемангіоми в ділянці крижу з сергментарною морфологією чи великих розмірів можуть асоціюватись з аномаліями спинного мозку. Глибокі гемангіоми вимагають повного обстеження. Множинні шкірні гемангіоми (зазвичай більше 5-ти), повинні зосередити лікарів про можливість наявності гемангіом в печінці та шлунково-кишковому тракті, адже вони можуть спричинити обструкцію або кровотечу.


2. Винна пляма

Nemus flammeus (також відомий як феномен винної плями) - це судинна родима пляма, яка зустрічається у 0,3 % новонароджених. Ці плоскі плями, які варіюють від темно-червоного до пурпурного кольору та є легко помітними при народженні. На відміну від гемангіом, вони, як правило, не блідніють з часом і можуть навіть поглиблюватись в кольорі. З віком також можуть розвиватись варикозні вузли, вузлики або гранульоми. Винні плями можна корегувати з допомогою лазерного методу. Оптимальні терміни лікування - до одного року. Винні плями, які вражають трійчастий нерв можуть мати судинні мальформації іпсилатеральних менінгеальних оболонок, кори ГМ та очей – Синдром Стерджа-Вебера. Класично він визначається тріадою: глаукома, судоми і винні плями, які вражають ГМ та мозкові оболонки. Пацієнти з синдромом Стерджа-Вебера піддаються підвищеному ризику розумової відсталості і геміплегії. Лікарі повинні направляти дітей з винними плямами, які розташовані біля очей до офтальмолога, з метою обстеження на глаукому.


3. Лососева пляма – «укус лелеки» чи « поцілунок ангела»

Nevus simplex - це судинна родима пляма, яка зустрічається у 33% новонароджених. Ці плоскі плями лососевого кольору, відомі як «укуси лелек», «поцілунки ангелів» або «лососеві плями», викликані телеангіоектазіями в дермі. Вони з'являються над очима, шкірою голови і шиєю та бліднуть при стисненні. На відміну від винних плям, які зазвичай односторонні, лососеві плями часто зустрічаються на обох сторонах та симетрично. Це доброякісні ураження, які не мають клінічного значення; 40 % розрішуються в неонатальному періоді, інші до 18 місяців. Зазвичай, плями на обличчі зникають швидко, а ось на шиї та в області крижу можуть залишатись на довго. Рожеві плями темніють при плачу, затримці дихання та фізичному навантаженні, але абсолютно не потребують подальшого обстеження.


Інші утворення

1. Додаткові соски

Під час ембріогенезу соски утворюються з пари гребенів молочних залоз. З цих гребенів можуть також виникати додаткові молочні залози, що призводить до появи зайвих сосків. Додаткові соски можуть бути односторонніми або двосторонніми, і вони можуть включати ареолу чи сосок або і те, і інше. Через пігментацію, їх іноді можна прийняти за вроджені меланоцитарні невуси. Одне велике дослідження, що було проведене серед дітей, які були оглянуті на патронажі, виявлено, що у 5,6 % спостерігається один або кілька додаткових сосків. Вважається, що додаткові соски є доброякісними. Деякі дослідження припустили зв'язок з нирковими або урогенітальними аномаліями, тоді як інші дослідження його спростували. При відсутності інших аномалій, подальше обстеження не потребується.

2. Спинальний дізрафізм

Спинальний дізрафізм - це термін, який використовується для визначеннь аномалій розвитку хребта, викликаних неповним злиттям серединних елементів. Хоча деякі аномалії, такі як мієломенінгоцеле, легко виявляються при народженні, є такі дефекти, які покриваються шкірою та є неочевидними у діагностиці. Синдром фіксованого спинного мозку є особливою проблемою. Синдром фіксованого спинного мозку (СФСМ) - це комплекс функціональних порушень, викликаних натягом спинного мозку через фіксацію його каудального відділу нееластичною структурою. Це сприяє перерозтягненню СМ.

Попереково-крижові ураження на шкірі, які розташовані по серединній лінії (наприклад, ліпоми, ямочки, шкірні пазухи, хвости, гемангіоми, гіпертрихоз) можуть слугувати шкірними маркерами спинального дізрафізма, але лише у 50% випадків. Саме тому такі прояви мають насторожити лікаря. Наявність двох або більше вроджених проявів зі сторони шкіри, які знаходяться на серединній лінії спини є найвагомішим предиктором спинального дізрафізма.