Американська академія педіатрії (AAP), 2019

Клінічні рекомендації для діагностики, оцінки та лікування синдрому дефіциту уваги й гіперактивності у дітей та підлітків

Синдром дефіциту уваги й гіперактивності (СДУГ) є одним із найпоширеніших нервово-поведінкових розладів у дитячому віці й може значно вплинути на навчальні досягнення, благополуччя та соціальну взаємодію дітей.

Симптоми СДУГ спостерігаються в дитячому віці, і більшість дітей із СДУГ матимуть ознаки та порушення у підлітковому віці та в дорослому житті. Згідно з національним опитуванням 2014 року, середній вік встановлення діагнозу становив 7 років; приблизно у третини дітей діагноз підтверджувався до 6-ти років. У більше половини цих дітей вперше діагноз ставили лікарі первинної ланки, часто педіатри. Прояви гіперактивності та імпульсивності з початком підліткового віку мають тенденцію до зниження, тоді як неуважність, як правило, зберігається. Проблеми з навчанням та спілкуванням часто супроводжують СДУГ.

Хлопчикам встановлюють діагноз СДУГ удвічі частіше, ніж дівчаткам, можливо, тому, що їх гіперактивна поведінка є більш помітною та потенційно деструктивною. Більшість хлопчиків і дівчаток із СДУГ також відповідають діагностичним критеріям іншого психічного розладу. У хлопчиків частіше виявляються опозиційно-викличні розлади або порушення поведінки. Недавні дослідження встановили, що у дівчат із СДУГ частіше, ніж у хлопчиків, спостерігається такі коморбідні стани, як тривога або депресія.

Рекомендації керівництва та ключові твердження щодо дій (КТД)

Можливі класи рекомендацій варіюються від "A" до "D", "A" є найвищим:
- Рівень А: послідовні дослідження рівня А;
- Рівень В: рівень В або екстраполяція з досліджень рівня А;
- Рівень C: дослідження рівня C або екстраполяції з досліджень рівня B або C;
- Рівень D: докази рівня D або непослідовні чи непереконливі дослідження будь-якого рівня;
- Рівень X: не явний рівень доказів, як визначено Центром доказової медицини. Цей рівень зарезервований для втручань, які є неетичними або їх неможливо перевірити контрольованим чи науковим способом і для яких переважання шкоди є значним.

КТД 1
Педіатр або інший лікар первинної ланки повинен починати оцінку СДУГ будь-якої дитини чи підлітка у віці від 4-ти до 18-ти років, який має проблеми з навчанням або поведінкою та ознаки неуважності, гіперактивності чи імпульсивності (табл. 2). (клас В: сильна рекомендація)

Переваги

СДУГ залишається недіагностованим у значної кількості дітей та підлітків. Більш жорстка ідентифікація дітей із цими проблемами лікарями первинної медичної допомоги, ймовірно, знизить частоту недіагностованого та нелікованого СДУГ у дітей та підлітків.

Ризики, шкода, вартість

Діти та підлітки, у яких невірно діагностовано СДУГ або не діагностований інший стан, можуть отримувати лікування, яке їм не принесе користі.

Оцінка користі та шкоди

Висока поширеність СДУГ та обмеженість ресурсів вимагають від педіатрів та інших лікарів первинної ланки догляду за хворими на СДУГ, встановлення відповідного діагнозу та надання лікування. Наявні методи лікування свідчать про ефективність, а відсутність лікування – це ризик погіршення наслідків розладу.

Навмисна невизначеність

Існує обмеження між тими скаргами, із якими можна звернутися до лікаря первинної ланки, і тими, які може ідентифікувати лікар вужчої спеціалізації, через різний ступінь навичок.

Побажання пацієнта

Успіх у лікуванні залежить від уподобань пацієнта та сім'ї, які потрібно враховувати.

КТД 2

Щоб встановити діагноз СДУГ, лікар повинен визначити відповідність критеріям DSM-5, включаючи документацію щодо симптомів та порушень у більш, ніж 1 значній обстановці (тобто соціальній, академічній чи професійній), інформації, отриманій переважно із звітів батьків чи опікунів, вчителів, іншого персоналу школи та психотерапевтів, які спостерігають за дитиною чи підлітком. Лікар первинної ланки також повинен виключати будь-яку альтернативну причину (табл. 3). (клас В: настійна рекомендація.)

Переваги

Використання критеріїв DSM-5 призвело до більш рівномірної категоризації умов професійних дисциплін. Критерії, по суті, не змінюються в Посібнику з діагностики та статистики психічних розладів четвертого видання (DSM-IV) для дітей до 18-річчя, за винятком того, що DSM-IV потребував віку до 7-и років для встановлення діагнозу, тоді як DSM-5 вимагає віку до 12-ти років.

Ризики, шкода, вартість

DSM-5 не конкретизує, що симптоми повинні перевищувати очікувані рівні для розумового (а не хронологічного) віку, щоб отримати право на постановку діагнозу СДУГ, що може призвести до деяких неправильних діагнозів у дітей з порушеннями розвитку.

Оцінка користі та шкоди

Користь значно переважає шкоду.

Навмисна невизначеність

Немає.

Побажання пацієнта

Хоча існує певна стигма, пов’язана з діагнозами психічних розладів, внаслідок чого деякі сім'ї віддають перевагу іншим діагнозам, потреба в більш чіткій діагностиці переважає цю перевагу.

Виключення

Немає

Сила Сильна рекомендація

Критерії DSM-5 визначають 4 рівня СДУГ:

• синдром дефіциту уваги/гіперактивності з переважанням неуважності (СДУГ/І) (314,00 [F90.0]);
• синдром дефіциту уваги/гіперактивності з переважанням гіперактивно-імпульсивної поведінки (СДУГ/ГІ) (314.01 [F90.1]);
• комбінований синдром дефіциту уваги/гіперактивності (СДУГ/К) (314.01 [F90.2]);
•  інші не визначені СДУГ (314.01 [F90.8]).

КТД 3

Оцінка дитини або підлітка на СДУГ лікарем повинна включати в себе процес обстеження на коморбідні стани (емоційні або поведінкові стани, наприклад, тривожність, депресію, опозиційний розлад, порушення поведінки, вживання заборонених речовин), умови розвитку (наприклад, порушення навчання та спілкування, розлади, пов’язані з аутизмом) та фізичні умови (наприклад, тик, апное під час сну) (табл. 4). (клас В: сильна рекомендація.)

Переваги

Визначення коморбідних станів є важливим при розробці найбільш відповідного плану лікування для дитини або підлітка з СДУГ.

Ризики, шкода, вартість

Основним ризиком є неправильна діагностика коморбідних станів і надання неналежної допомоги.

Оцінка користі та шкоди

Існує переважання користі над шкодою.

Навмисна невизначеність - Немає

Побажання пацієнта - Немає

Виключення - Немає

Сила - Сильна рекомендація

КТД 4

СДУГ – хронічний стан; отже, лікар повинен вести дітей та підлітків із СДУГ таким же чином, як і дітей та молодь з особливими потребами, дотримуючись принципів моделі хронічної допомоги та медичного догляду вдома. (клас В: настійна рекомендація.)

Переваги

Рекомендація описує узгоджені служби, які найбільш підходять для менеджменту СДУГ.

Ризики, шкода, вартість

Надання цих послуг може бути дорожчим.

Оцінка користі та шкоди

Існує переважання користі над шкодою

Навмисна невизначеність - Немає

Побажання пацієнта

Переваги для сім’ї при наданні цих послуг є важливим фактором, оскільки це може підвищити прихильність до лікування

Виключення - Немає

Сила - Сильна рекомендація

Рекомендації щодо лікування дітей та підлітків із СДУГ: KТД 5a, 5b та 5c

Рекомендації залежать від віку пацієнта та подаються для наступних вікових категорій:

• діти дошкільного віку: вік від 4-х до 6-ти років;
• діти початкової та середньої школи: вік від 6-ти до 12-ти років;
• підлітки: вік від 12 до 18 років.

Представлені KТД, а потім інформація про ліки, психосоціальні методи лікування та особливі обставини.

КТД 5а

Дітям дошкільного віку (вік від 4-х до 6-ти років) з СДУГ лікар повинен призначити навчання для батьків менеджменту поведінки (НБМП) та/або поведінкові інтервенції в класі в якості першого курсу лікування, якщо це можливо (клас А: сильні рекомендації). Метилфенідат може розглядатися, якщо дані поведінкові втручання не сприяють значному поліпшенню, і в дитини від 4-х до 5-ти років спостерігаються тривалі порушення від помірного до важкого ступеня. У тих випадках, коли не доступні доказові поведінкові методи, клініцисту необхідно зважити ризики і розпочати прийом ліків у віці до 6-ти років порівняно зі шкодою від відтермінування лікування. (клас В: сильна рекомендація.)

Якість сукупних доказів

Клас А для НБМП;
Клас В для метилфенідата

Переваги

Враховуючи ризики нелікованого СДУГ, переваги переважають шкоду.

Ризики, шкода, вартість

Обидва методи терапії підвищують вартість догляду; НБМП вимагає високого рівня участі сім'ї, тоді як метилфенідат має деякі потенційно несприятливі наслідки.

Оцінка користі та шкоди

Як НБМП, так і метилфенідат мають відносно низькі ризики; початок лікування в ранньому віці, перш ніж діти зазнають повторного захворювання, має додаткові переваги. Таким чином, переваги перевищують ризики.

Навмисна невизначеність - Немає

Побажання пацієнта

Побажання сім’ї є важливими при визначенні плану лікування

Виключення - Немає

Сила - Сильна рекомендація

KТД 5b

Дітям молодшого та середнього шкільного віку (віком від 6 до 12-ти років) зі СДУГ, лікар повинен призначити затверджені FDA ліки, поряд із НБМП та/або поведінковими інтервенціями у класі (бажано, щоб були присутні і НБМП, і поведінкові інтервенції). Освітні втручання та індивідуалізовані інструкції, включаючи шкільне оточення, влаштування класів та навчальних закладів і поведінкова підтримка, є необхідною частиною будь-якого плану лікування та часто включають індивідуалізовану навчальну програму (IНП) або план реабілітації. (Клас А: сильні рекомендації щодо ліків; клас А: сильні рекомендації щодо НБМП та поведінкових методів лікування СДУГ, що застосовуються разом із сім’єю та школою.)

Якість сукупних доказів

Клас А для лікування медикаментами, затвердженими FDA; клас А для навчання та поведінкових методів лікування СДУГ із сім'єю та школою.

Переваги

Показано, що як поведінкова терапія, так і затверджені FDA препарати зменшують поведінкові розлади, пов'язану зі СДУГ.

Ризики, шкода, вартість

Обидві терапії підвищують вартість догляду. Психосоціальна терапія вимагає високого рівня участі сім’ї та/або шкільного оточення і може призвести до посилення сімейних конфліктів, особливо якщо лікування не закінчено успішно. Ліки, схвалені FDA, можуть мати деякі негативні наслідки, а припинення їх прийому є звичайним серед підлітків.

Оцінка користі та шкоди

З огляду на ризики нелікованого СДУГ, користь переважає ризики

Навмисна невизначеність - Немає

Побажання пацієнта - Побажання сім’ї, включаючи побажання пацієнта, є важливими при визначенні плану лікування та його дотриманні.

Виключення - Немає

Сила - Сильна рекомендація

KТД 5c

Для підлітків (вік від 12-ти до 18-ти років) зі СДУГ лікар повинен призначити затверджені FDA ліки за згодою підлітка (ступінь А: сильні рекомендації). Рекомендовано призначати доказові навчальні інтервенції та/або поведінкову терапію як лікування СДУГ, якщо вони доступні. Освітні втручання та індивідуалізована освітня підтримка, включаючи шкільне оточення, влаштування класів і навчальних закладів та поведінкову підтримку, є необхідною частиною будь-якого плану лікування та часто включають в себе ІПР або план реабілітації. (Клас А: сильна рекомендація.)

Якість сукупних доказів

Клас А для медикаментів;
клас А для тренувань та поведінкової терапії

Переваги

Наведено навчальні інтервенції, поведінкову терапію та затверджені FDA препарати для зменшення поведінкових розладів, пов’язаних із СДУГ.

Ризики, шкода, вартість

Обидва методи терапії підвищують вартість догляду. Психосоціальна терапія вимагає високого рівня участі в сім’ї та/або шкільного оточення і може призвести до ненавмисного посилення сімейного конфлікту, особливо якщо лікування не закінчено успішно. Ліки, затверджені FDA, можуть мати певні побічні ефекти, а припинення прийому ліків поширене серед підлітків.

Оцінка користі та шкоди

З огляду на ризики нелікованого СДУГ, користь переважає ризики.

Навмисна невизначеність - Немає

Побажання пацієнта - Побажання сім’ї, включаючи побажання пацієнта, ймовірно, передбачають залучення до лікування та наполегливість.

Виключення - Немає

Сила - Сильна рекомендація

Психосоціальні методи лікування

Виявились ефективними деякі психосоціальні методи лікування дітей та підлітків із СДУГ, наприклад, поведінкова терапія та навчальні втручання. Різноманітність втручань та заходів результатів ускладнює оцінку мета-аналізу наслідків психосоціального лікування самостійно або у поєднанні з медикаментозним лікуванням. Як і при медикаментозному лікуванні, довготривалий позитивний ефект психосоціального лікування ще не визначений. Тим не менш, постійне дотримання психосоціального лікування є ключовим фактором його сприятливого впливу, тому важливим є впровадження моделі постійного догляду за здоров'ям дитини для забезпечення ефективності.

Поведінкова терапія передбачає навчання дорослих впливати на надзвичайні ситуації в навколишньому середовищі, щоб поліпшити поведінку дитини чи підлітка в таких умовах. Це може допомогти батькам та шкільному персоналу навчитися ефективно запобігати та реагувати на поведінку підлітків, наприклад, переривання справ, агресія, невиконання завдань та прохань. Поведінкові тренування з батьками та у школі є добре налагодженими методами лікування дітей перед настанням підліткового віку. Батьки, однак, були більш задоволені ефектом поведінкової терапії, яка розглядає симптоми та функції на додаток до основних симптомів СДУГ. Позитивні наслідки поведінкових методів терапії, як правило, зберігаються, але позитивні ефекти від медикаментозної терапії припиняються відразу після завершення прийому ліків. Оптимальний догляд, ймовірно, у разі застосування обох методів терапії, але рішення щодо лікування тісно пов’язане від прийнятності сім'ї та доцільності його застосування.

Навчальні заходи спрямовані на розвиток навичок і включають практику із зворотним зв'язком із часом, а не зміною поведінкових реакцій у конкретних умовах. Менше проведено досліджень тренувальних втручань порівняно з поведінковими методами; тим не менш, навчальні інтервенції – це налагоджені методи лікування, спрямовані на неорганізованість матеріалів та часу, які демонструє більшість молоді із СДУГ; ймовірно, що вони також принесуть користь молодшим дітям. Деякі навчальні заходи, включаючи навчання соціальним навичкам, не виявились ефективними для дітей із СДУГ.

Деякі немедикаментозні методи лікування станів, пов’язаних із СДУГ, мають занадто малу доказу базу, щоб їх рекомендувати, або не доведено їх ефективності. До них відносяться усвідомленість, когнітивні тренування, модифікація дієти, ЕЕГ нейротерапія та підтримуюча консультація. Припущення про те, що каннабіолова олія має будь-який вплив на СДУГ, є анекдотичним і не піддавалося ретельним дослідженням. Хоча вона затверджена FDA, ефективність зовнішньої стимуляції трійчастого нерва (eTNS) задокументована одним 5-тижневим рандомізованим контрольованим випробуванням, де лише 30 учасників отримували eTNS. На сьогоднішній день не існує довгострокових доказів безпечності та ефективності eTNS. Загалом, наявні докази, що підтримують лікування СДУГ за допомогою eTNS, є рідкісними і жодним чином не наближаються до надійного рівня доказів, задокументованих для встановлених медикаментозних та поведінкових методів лікування СДУГ; отже, його не можна рекомендувати як лікування СДУГ без значно більш широкого вивчення його ефективності та безпеки.

Ліки від СДУГ

Діти дошкільного віку можуть відчувати підвищену лабільність настрою та дисфорію внаслідок стимулюючих препаратів. Жоден із препаратів без стимулюючої дії не затверджений FDA у дітей дошкільного віку. Для учнів початкової школи є доказовість особливо високого рівня стимулюючих препаратів, достатня, але менш сильна є для атомоксетину, гуанфацину з пролонгованим вивільненням та клонідину з пролонгованим вивільненням (у такому порядку). Величина ефекту для стимуляторів становить 1,0, а для нестимуляторів - 0,7. Відповідь пацієнта на амфетамін порівняно з метилфенідатом ідіосинкратична, приблизно 40% відповідають на обидва, а приблизно 40% - лише на 1. Підтип СДУГ не є прогнозом відповіді на конкретний агент. Для більшості підлітків стимулятори є високоефективними для зменшення основних симптомів СДУГ.

Для стимулюючих препаратів ефект становить 1,0. Серед нестимулюючих препаратів 1 селективний інгібітор зворотного захоплення норадреналіну, атомоксетин та 2 селективних α-2 адренергічних агоністів, гуанфацин та клонідин пролонгованого вивільнення також продемонстрували ефективність при зменшенні основних симптомів серед дітей шкільного віку та підлітків, хоча розміри їх ефектів – приблизно 0,7 для всіх 3, що є менш надійним, ніж для стимулюючих препаратів. Інгібітори зворотного захоплення норадреналіну та агоністи α-2 адренорецепторів – це сучасніші препарати, тому загалом доказова база, яка їх підтримує, значно менша, ніж для стимуляторів, хоча вона була достатньою для затвердження FDA.

Побічні ефекти

Найбільш поширеними короткочасними несприятливими ефектами стимуляторів є зниження апетиту, біль у животі, головні болі та порушення сну. Результати дослідження мультимодального лікування синдрому гіперактивності з дефіцитом уваги визначили стимулятори, які мають більш стійкий вплив на зниження швидкості росту порівняно з більшістю попередніх досліджень. Зниження зросту було в межах від 1-го до 2-х см від прогнозованого зросту дорослої людини. Результати дослідження мультимодального лікування були особливо відзначені серед дітей, які отримували більш високі дози стимуляторів та вводили їх послідовно. Ефективність знизилась на третій рік лікування, але компенсаторного стрибка зросту не спостерігалось. Нечастий значний негативний вплив стимуляторів – це виникнення галюцинацій та інших психотичних симптомів.

Стимулятори в середньому підвищують частоту серцевих скорочень (ЧСС) та артеріальний тиск (АТ) до легкого та клінічно незначного ступеня (середнє збільшення: 1–2 удари в хвилину ЧСС та 1–4 мм рт.ст. систолічного та діастолічного АТ). Однак, оскільки стимулятори були пов'язані з більш значним підвищенням ЧСС та АТ у підгрупи людей (5%-15%), клініцистам рекомендується відстежувати ці життєво важливі ознаки у пацієнтів, які отримують ці препарати. Хоча були висловлені проблеми щодо раптової смерті серед дітей та підлітків, що застосовують стимулятори та ліки, - це надзвичайно рідкісне явище. Насправді, не було показано, що стимулюючі препарати підвищують ризик раптової смерті порівняно з відсутністю їх прийому. Проте перед початком терапії стимулюючими препаратами важливо зібрати анамнез дитини або підлітка щодо наявності порушень з боку серцево-судинної системи, крім сімейного анамнезу раптової смерті, серцево-судинних патологій, синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта, гіпертрофічної кардіоміопатії та синдрому подовженого QT. За наявності будь-якого з цих факторів ризику клініцисти повинні отримати додаткову оцінку для встановлення та вирішення потенційних проблем безпеки вживання стимуляторів дитиною чи підлітком.

Серед нестимуляторів ризик виникнення важких серцево-судинних надзвичайно низький. Прийом трьох нестимулюючих препаратів, які були затверджені FDA для лікування СДУГ (тобто атомоксетин, гуанфацин та клонідин), може бути пов'язаним зі зміною серцево-судинних показників або інших серйозних серцево-судинних патологій. Наприклад, підвищення рівня АТ під час прийому атомоксетину та зниження рівня ЧСС й АТ – гуанфацин та клонідин. Клініцисти рекомендують не тільки зібрати сімейний та анамнез життя щодо наявності патологій серцево-судинної системи, як це детально описано вище, але також провести додаткову оцінку за наявності факторів ризику перед початком застосування нестимулюючих препаратів (тобто, зробити електрокардіограму [ЕКГ] і, можливо, звернутися до дитячого кардіолога, якщо показники ЕКГ відхилені від норми).

До додаткових несприятливих ефектів атомоксетину відносяться сонливість та симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (наприклад, зниження апетиту), особливо якщо дозування збільшується занадто швидко. Рідше спостерігається збільшення частоти суїцидальних думок; FDA відзначає їх у чорному списку. Вкрай рідко спостерігається гепатит, асоційований з прийомом атомоксетину. Атомоксетин також був пов'язаний із затримкою росту порівняно з очікуваними показниками протягом 1-2 років лікування, із поверненням до очікуваних вимірювань через 2 - 3 роки лікування в середньому. Зниження показників спостерігалося серед тих, хто був вищим або важчим від середнього рівня до лікування.

Побічні ефекти гуанфацину та клонідину пролонгованого вивільнення включають сонливість, сухість у роті, запаморочення, дратівливість, головний біль, брадикардію, гіпотензію та біль у животі. Через те, що спостерігалася зворотна гіпертензія після різкої відміни гуанфацину та клонідину, прийом цих препаратів слід скоротити, а не різко припинити.

Додаткова терапія

Можливий варіант призначення додаткових методів лікування, якщо стимуляційна терапія не є ефективною або обмежена побічними ефектами. Тільки про гуанфацин та клонідин пролонгованого вивільнення існують дані, що підтверджують їх використання в якості додаткової терапії до стимулюючих препаратів.

Комбіновані методи лікування
Дослідження показують, що поведінкова терапія має позитивні ефекти, коли її поєднують із використанням препаратів для дітей. (Комбіновані ефекти тренувальних втручань та медикаментів не вивчені.)

При дослідженні мультимодальної терапії виявлено, що хоча поєднання поведінкової терапії та прийому стимулюючих препаратів не було значно ефективнішим, ніж лікування лише медикаментами для основних симптомів СДУГ. Комбіноване лікування також показало вищу ефективність академічних та поведінкових заходів порівняно лише з прийомом препаратів, коли СДУГ супроводжувався тривогою у дитини чи підлітка, мали нижчий соціально-економічний рівень. Крім того, батьки та вчителі дітей, які отримували комбіновану терапію, повідомили, що вони були значно задоволені планом лікування. Нарешті, поєднання медикаментозного лікування та поведінкової терапії дозволило використовувати нижчі дози стимуляторів, можливо, зменшуючи ризик несприятливих наслідків.

Шкільні програми та підтримка

Створення міцних сімейно-шкільних партнерських відносин допомагає менеджменту СДУГ. Психосоціальні методи лікування, що включають координацію зусиль у школі та вдома, можуть мати сприятливі наслідки.

По суті є 2 категорії шкільних послуг для учнів із СДУГ. До першої категорії належать втручання, які ставлять за мету допомогти дитині самостійно відповідати віковим і поведінковим очікуванням. Приклади таких втручань включають щоденні звіти, навчальні заходи та академічне відновлення навичок. У разі ефективності школяр більше не потребуватиме лікування через відсутність проблем.

Друга категорія покликана забезпечити зміни в програмі студента, щоб його проблеми, пов'язані з СДУГ, більше не призводили до невдач і не спричиняли незручності для батьків, вчителів та учня. Наприклад, час на виконання тестів та завдань, зменшення вимог до домашніх завдань, можливість зберігати навчальні матеріали в класі та надання учням конспектів вчителя. Ці послуги призначені для того, щоб учень мав змогу успішно виконувати свої завдання та повідомляти, що порушення є прийнятними. За відсутності подібних втручань, це може призвести до невідповідності результатів та очікувань і необхідності терапії протягом усього періоду навчання.

Створення міцних сімейно-шкільних партнерських відносин допомагає менеджменту СДУГ, а визначення соціальних детермінант здоров'я є важливим для цих партнерських відносин.

КТД 6

Лікар повинен підбирати дози ліків від СДУГ для досягнення максимальної користі при допустимих побічних ефектах (табл. 9). (клас В: сильна рекомендація)

Якість сукупних доказів - клас В

Переваги

Оптимальна доза ліків є необхідною для зменшення основних симптомів або наближення до цього без СДУГ.

Ризики, шкода, вартість

Більш високі дози ліків підвищують шанси виникнення побічних ефектів.

Оцінка користі та шкоди

Важливість адекватного лікування СДУГ переважає ризик несприятливих наслідків.

Навмисна невизначеність - Немає

Побажання пацієнта

У розробці плану підбору дози необхідно враховувати побажання сімей, оскільки вони, ймовірно, можуть передбачити залучення до лікування та наполегливість.

Виключення - Немає

Сила - Сильна рекомендація

КТД 7

Лікар первинної ланки, якщо він має досвід діагностики коморбідних станів, може розпочати їх лікування або направити до відповідного спеціаліста. Після виявлення можливих коморбідних станів, якщо лікар первинної ланки не має досвіду постановки діагнозу чи початку лікування, пацієнта слід направити до відповідного спеціаліста для постановки діагнозу та початку лікування (табл. 10). (Клас С: рекомендація.)

Якість сукупних доказів - Клас С

Переваги

Клініцисти є найбільш ефективними, коли можуть діагностувати коморбідні стани і знають про ресурси своєї громади.

Ризики, шкода, вартість

Недостатня або невідповідна діагностика супутніх захворювань може призвести до неадекватного чи неналежного лікування.

Оцінка користі та шкоди

Важливість адекватної діагностики та лікування супутніх захворювань перевищує ризик невідповідних направлень чи лікування.

Навмисна невизначеність - Немає

Побажання пацієнта - Слід враховувати побажання сімей при діагностиці та лікуванні або передачі своїх пацієнтів із супутніми захворюваннями, оскільки вони, ймовірно, можуть передбачити участь у лікуванні.

Виключення - Немає

Сила - Рекомендація