ВСТУП

Носові кровотечі звична річ для дітей. Дитячі носові кровотечі рідко бувають важкими і рідко потребують госпіталізації. Тим не менш, часті незначні кровотечі з носа можуть докучати та тривожити як батьків так і дітей. Більшість носових кровотеч у дітей – незначні і легко виліковуються при прямому натискуванні на крила носа протягом 5 - 10 хвилин. Для більш значних або повторних випадків кровотеч інші методи гемостазу можуть включати назальні краплі, припікання з 75% нітратом срібла, місцеві герметики або клей, назальну тампонаду або балонну катетеризацію. Діти з повторними носовими кровотечами або місцевими чи системними факторами (наприклад, пухлини носа або порушення згортання крові), які схильні до носових кровотеч, вимагають індивідуалізованого підходу до лікування та спеціальних консультацій.

Перша допомога

Більшість дітей з носовими кровотечами мають спонтанну носову кровотечу з передніх відділів носа, без порушення прохідності дихальних шляхів або гемодинамічної нестабільності. Швидка оцінка загального стану, життєвих ознак, стабільності дихальних шляхів і психічного стану необхідні для виявлення дітей, які потребують контролю за дихальними шляхами та / або відновлення рідинного балансу. Контроль за дихальними шляхами може знадобитись пацієнтам, які спльовують або зригують кров, а також пацієнтам з геморагічним шоком.

У хворих із сильними носовими кровотечами, швидку оцінку і стабілізацію стану необхідно розпочинати одразу після спроб виявити джерело кровотечі та початку заходів для його контролю, як правило, при консультації з отоларингологом. Препарати крові або тромбоцити слід вводити пацієнтам, які мають порушення згортання, за яких вони показані. Решта обстежень проводиться після стабілізації пацієнта.

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦІЇ

Більшість епізодів носових кровотеч вирішуються при стисненні крил носа протягом 5 - 10 хвилин і не вимагають спеціального лікування. Направлення або консультація отоларинголога або іншого спеціаліста показана пацієнтам з важким набряком носа, важкими рецидивами кровотечі або місцевими порушеннями, такими як пухлини, поліпи або телеангіоектазії.

Крім того, консультація отоларинголога потрібна дітям, які потребують тампонади носа. Отоларинголог може здійснити тампонаду і допомогти визначити причину кровотечі.

Направлення до гематолога може бути виправдане для пацієнтів з важкими або рецидивними кровотечами та / або сімейним анамнезом порушень згортання крові.

Ведення гострого стану

Після стабілізації пацієнта, ведення кровотечі у дітей вимагає контролю гемостазу та профілактики рецидивів, контролю локальних або системних захворювань. Активна кровотеча зазвичай зупиняється після простої компресії, але може вимагати припікання, застосування гемостатика, носової тампонади або більш агресивних заходів.

Пряма компресія

Активна кровотеча зазвичай відповідає на просту компресію, яка включає в себе притискання крил носа до носової перегородки для тиску на сплетіння Киссельбаха. Компресія виконується протягом мінімум п'яти хвилин перед перевіркою ефективності зупинки кровотечі. Якщо пацієнт занадто молодий, щоб надійно затиснути ніс, батьки або клінічний персонал можуть виконати цю процедуру. Малі діти, як правило, краще справляються з цією задачах, на відміну від їх батьків. Під час простої компресії дитина повинна сидіти і нагнувшись вперед, щоб мінімізувати кровотечу в ротову порожнину і гіпофаринкс. Це положення дозволяє уникнути можливої аспірації або заковтування крові. Зусилля, спрямовані на заспокоєння дитини (наприклад, відволікання, запевнення, жартівливі прізвиська) і зменшення плачу, доповнюють прямим тисненням. Зазвичай 5-10 хвилин досить, щоб досягнути ефективного гемостазу.

Якщо пряма компресія не зупиняє кровотечу, доцільно використовувати місцеві вазоконстриктори. Так як фенілефрин викликає високу частоту ускладнень та смертності під час місцевого використання при дитячих операціях, ми рекомендуємо використовувати оксиметазолін (один/дві краплі 0,05% оксиметазоліну хідрохлориду у кровоточачий носовий хід), хоча кількість інших вазоконстрикторів менша при гострих станах, ніж під час оперативних втручань.

Якщо оксиметазолін відсутній, рекомендовано використовувати мінімальну дозу феніфрину для отримання судиннозвужуючого ефекту і у дитини з вагою більше 25 кг., початкова доза не має перевищувати 20 мкг/кг. Найменшу концентрацію феніфрину необхідно використовувати для малих дітей (наприклад, феніфрин 0,25% розводять на рівну кількість стерильного фіз. розчину до отримання 0,125% концентрації; фенілефрин 0,25% містить 2500 мкг/мл; феніфрин 0,125% містить 1250 мкг/мл). Дозу для малих дітей необхідно обережно відмірювати в пероральному дозувальному шприці місткістю 1 або 0,5 мл, призначеному тільки для місцевого застосування.

Судинозвужувальний засіб можна наносити за допомогою шприца бо невеликого шматка бавовняного / марлевого тампону, обережно поміщеного в ніс, що прилягає до носової перегородки. Після розміщення тампону з вазоконстриктором виконується пряме тиснення з обох сторін на крила носа протягом п'яти хвилин, після чого всі турунди і тампони видаляються для повторної перевірки гемостазу на місці кровотечі.

Інші техніки

Припікання – при кровотечі з передньої частини носової перегородки, яка не реагує на вищеперераховані заходи, можна скористатися припіканням, хімічним чи електричним (термальним). Припікання – звична процедура для дітей з рецидивними кровотечами, які часто відвідують отоларингологічні клініки. Більшість дітей легко переносять подібну процедуру, не зважаючи на незначний біль, хоча і місцева анестезія лідокаїном є доречною в таких випадках.

Аби припікання було успішним, необхідна кооперація із пацієнтом, або ж його седування. Хімічне припікання проводять паличками з 75% нітратом срібла. Кінчик аплікатора прикладають до місця навколо кровотечі з максимальним униканням інтактної тканини, починаючи з проксимальних відділів. Реагент буде успішно працювати лише на сухій поверхні. Саме місце кровотечі не можна припікати, отримання гемостазу досягається за рахунок припікання навколишніх тканин, судиннозвужуючих препаратів чи прямого тиснення. Електричне припікання працює так само добре, але теж вимагає сухої поверхні. Обидва типи припікання можуть викликати ринорею чи утворення кірки. Варто уникати тривалого припікання чи одночасного припікання з двох сторін, що може викликати виразкування чи перфорацію носової перегородки. Деякі лікарі використовують під час припікання назальні дзеркала, що не є необхідним.

Матричний герметик – матричний гемостатичний герметик, що складається з колагенових часточок та бичачого тромбіну, можна використовувати при гострих носових кровотечах (для прикладу Floseal, Surgiflo). Матричний герметик наносять спеціальним шприцом, він є гідрофільним, тому він добре працює на нерівних кровоточивих поверхнях.

Фібриновий клей – використання фібринового клею є ще одним методом лікування носових кровотеч, які не відповідають на пряму компресію. Фібриновий клей забезпечує швидкий гемостаз без назальної тампонади і є відносно безболісним, на відміну від припікання чи затиснення носа. Ця техніка особливо корисна для пацієнтів з коагулопатією чи спадковою геморагічною телеангіоектазією. З використанням матричного герметика, фібриновий клей почали застосовувати менше.

Назальна тампонада – за гострої кровотечі чи, у разі неефективності місцевого притискання чи судиннозвужуючих засобів, наступним кроком є назальна тампонада. За умови тампонади необхідна консультація отоларинголога. Отоларинголог може розмістити тампон і встановити причину кровотечі. Крім того, можливо, буде необхідна госпіталізація, адже необхідність тампонади свідчить про гостру кровотечу, яка вимагає подальшої уваги. Даної маніпуляції варто уникати у дітей до 1 року через ризик аспірації тампонами. Одначе, серйозні носові кровотеч, які вимагають носової тампонади, в цьому віці рідкісні.

Назальну тампонаду рідко використовують для дітей, але швидкість її проведення критично важлива для її успіху. Процедурі може передувати місцева анестезія (для прикладу, 2% лідокаїн розмішаний 50/50 з оксиметазоліном, 1,0 мл/кг). Однак, за активної кровотечі, виконання анестезії є неможливим. Тампонаду найлегше проводити дитячими носовими губками (для прикладу, Merocell, Rinocell). Тампон встановлюють прямо по дну носової порожнини і змочують 10-20 мл фізіологічного розчину. Відкритий полімерний тампон з клітинами необхідно буде видалити через 1-5 днів.

Альтернативні абсорбуючі назальні тампони виготовляються із желатину (Gelfoam), які розріджуються в носовій порожнині від 2 до 5 днів; окисленої, відновленої целюлози (Surgicel), які розчинаються приблизно за 7 днів; або мікрофібринового колагену (Avitene).

Ці абсорбуючі агенти краще працюють у пацієнтів, яким необхідний низький тиск для контролю за носовою кровотечею або у яких стандартна тампонада може викликати ще більшу кровотечу за рахунок подразнення слизової оболонки носа (для прикладу, пацієнти з порушенням згортання крові або імунодефіцитами, або ж яким необхідний нирковий діаліз).

Менш технологічно залежна, але більше технічно важка процедура тампонади з вазеліном чи ксероформною марлею. Процедура виконується викладанням марлі гармошкою на всю довжину носової порожнини. Марля надає щільного пакування, але вимагає видалення і може травмувати слизову носа. Тому, за можливості, варто використовувати інші методи.

Неабсорбуючі тампони залишаються в носі від 1 до 5 днів, після чого їх видаляє отоларинголог. Лікар та пацієнт мають бути готовими до повторних випадків кровотечі під час видалення тампонів. Коли тампон знаходиться на місці і навіть після його видалення, є невеликий ризик виникнення стафілококового токсичного шоку. Профілактичне використання антибіотиків чи просякання тампонів антибіотиками не очищає носову порожнину від агентів і не запобігає виникненню шоку. Тому, використання антибіотиків не є доцільним. Одначе, їх варто використовувати за наявності у пацієнта інфекції синусоїдної тканини.

Після проведення передньої носової тампонади, необхідно перевірити ротоглотку на адекватність гемостазу. Може бути наявна задня носова кровотеча, якщо пацієнт повідомляв про заковтування крові після виконання тампонади носа. Зупинка задньої носової кровотечі вимагає консультації з отоларингологом та, можливо, задньої носової тампонади.

Особливі техніки

У особливо рідкісних випадках, коли всі вищеперераховані методики не допомагають зупинити кровотечу, дозволено застосовувати більш агресивні методи:

• Назальна балонна катетеризація – Встановлення назальних балонних катетерів доволі прямий спосіб і може бути швидко виконаний будь-яким тренованим лікарем. Можна використовувати одно- чи двосторонні катетери (для прикладу катетер Фолея, Rapid Rhino, Epistat, Epi-Max, Post-stat, or Post-stop). Методика встановлення катетерів обговорюються окремо.

• Емболізація зовнішньої верхньо-щелепної артерії – Повідомлеяється, що емболізація артерії є успішною, коли інші види зупинки носової кровотечі не допомагають. Отоларинголог з педіатричним досвідом має вирішувати між емболізацією та проведенням оперативного втручання.

• Емболізація також корисна в контролі кровотечі у пацієнтів із спадковою геморагічною телеагніоектазією, ювенільними ангіофібромами, гемангіомами, артеріовенозними мальформаціями та травматичними пошкодженнями артерій. Загалом, число ускладнень мінімальне, коли емболізацію проводить досвідчений радіолог. Одначе, більшість досліджень вказує на незначне збільшення ускладнень, таких як інсульт.

• Оперативний контроль – Хірургічне втручання (трансназальна ендоскопія чи пряма катетеризація або артеріальна перев’язка) необхідне в деяких випадках, коли кровотеча відбувається із задніх відділів або розташована краніально, її зупинка має виконуватися отоларингологом та педіатром.

Додаткова екзаменація

У пацієнтів з рефрактерними чи тривалими (більше 30 хвилин) носовими кровотечами, необхідно переглянути причину та місце кровотечі. Додаткові дослідження, які можуть бути корисними для пацієнтів з рефрактерними та повторними кровотечами включають:

• Отоларингологічну консультацію з ведення та лікування важких і тривалих кровотеч
• Оцінку порушення згортання крові, вимірювання кількості тромбоцитів, протромбінового часу та активованого часткового тромбопластинового часу. Для пацієнтів із тривалою кровотечею доцільно провести консультацію дитячого гематолога.
• Повну томографію та контрастом чи МРТ при підозрі на масивне ураження.

Особливі випадки

Діти з основними місцевими чи загальними факторами, які схильні до носових кровотеч вимагають особливого підходу та консультації у суміжних спеціалістів.

Коагулопатії. Пацієнтам з хворобою фон Віллебранда (VWD) та носовою кровотечею, гемостаз може бути проведений з використанням желатину або регенерованої целюлози, просоченої топічним тромбіном. Якщо кровотеча зберігається, рекомендується проконсультуватися з гематологом для визначення оптимального методу лікування. Варіанти включають десмопресин (dDAVP), замісний фактора фон Віллебранда, рекомбінантний людський фактор VIIa або внутрішньовенний IgG (IVIG) залежно від того, чи відомо, що пацієнт реагує на dDAVP або залежно від того, вроджена чи набута форма хвороби Віллебранда в хворого.

На додачу до місцевих заходів для зупинки тривалої кровотечі, пацієнтам, які мають інші порушення згортання крові, як наприклад, неімунну тромбоцитопенію і гемофілію, слід вводити кров або тромбоцити.

Діти з імунною тромбоцитопенією часто реагують на місцеві заходи, якщо кількість тромбоцитів становить > 20,000. Небезпечна для життя носова кровотеча вимагає проведення консультації з гематологом.

Пацієнти на антикоагулянтній терапії - Роль відміни варфарину та припинення антикоагулянтної терапії суперечлива в ситуаціях, пов'язаних з носовою кровотечею. Пацієнти, які знаходяться в терапевтичному діапазоні призначеного ефекту варфарину і у яких досягнуто ефективного гемостазу, можуть бути безпечно переведені на режимне лікування варфарином. Спеціаліст, який призначив антикоагулянтні препарати, повинен проконсультуватися перед тим, як скасувати антикоагулянти.

Спадкова геморрагічна телеангіоектазія – носові кровотечі може бути важко контролювати у пацієнтів зі спадковою геморагічною телеангіектазією (HHT). Рясні ураження у цих пацієнтів, як правило, кровоточать частіше під час лікування, ніж без нього. Необхідно уникати припікання, а при необхідності тампонади краще використовувати абсорбуючі тампони, ніж марлеві. Як повідомляють, фібриновий клей має успіх у таких пацієнтів. Лікування титанилфосфатом калію (KTP), лазером і бевацизумабом було ефективним у дорослих з HHT, але безпека та ефективність у дітей не встановлені.

Ювенільні назофарингіальні ангіофіброми - Ювенільна назофарингеальна ангіофіброма лікується хірургічним шляхом або променевою терапією. Часто проводиться передопераційна емболізація.

Інструкції по виписці

Інструкції для виписки дітей з носовою кровотечею повинні включати навчання про домашнє лікування, показання до перевірки та профілактики повторних епізодів.

Діти з тампонадою носа на місці повинні бути під наглядом отоларинголога протягом 1-5 днів до видалення тампону та повторного обстеження. Дітям, які перенесли припікання носової перегородки, потрібно лише спостереження у свого лікаря первинної медичної допомоги або отоларинголога, якщо кровотечі повторюються.

Домашнє ведення

Просте притискання може використовуватися для контролю кровотеч в домашніх умовах. Батьки і пацієнти можуть вимагати чітких інструкцій і частої перевірки правильності техніки, які описано вище.

Застосування тиску до сплетіння Кіссельбаха має вирішальне значення, оскільки це місце є джерелом більшості носових кровотеч у дітей. Деякі пацієнти і батьки вважають, що вони можуть стискати кістки носа між очима, але стиснення між очима не впливає на джерело кровотечі. Деякі родини також вважають, що лід слід тиснути на шию, лоб або кістки носа, але в цей час немає доказів, що це допомагає (з іншого боку, це, напевно, і не зашкодить).

Деякі батьки можуть також намагатися викликати вазоконстрикцію безрецептурними деконгестантами (наприклад, оксиметазолін), але їх слід попередити, що оксиметазолін застосовувати доцільно протягом максимум трьох днів, щоб уникнути високої гіперемії з рецидивами кровотечі.

Якщо просте притискання і/чи судиннозвужуючі краплі не допомагають зупинити кровотечу, наступним кроком буде звернутися закладів медичної допомоги.

Запобігання повторним доброякісним кровотечам

У дітей рецидивні епізоди доброякісних кровотеч виникають частіше, ніж кровотечі, які не можна контролювати. Рецидивам кровотеч можна запобігти лише при розгляді багатьох причин і запровадженні відповідних профілактичних заходів. Щоб забезпечити доброякісність рецидиву носової кровотечі, дітей з рецидивами слід ретельно досліджувати на наявність стороннього тіла або пухлини носа; порушення згортання крові повинні бути виключені у відповідних клінічних умовах, а запропонована лабораторна оцінка обговорюється окремо.

Ми пропонуємо зволоження слизової оболонки носа і запобігання місцевій травмі як терапію першого ряду для профілактики рецидиву доброякісних носових кровотеч у дітей. Використання теплого або холодового зволожувача, що містить воду без добавок у дитячій спальні протягом ночі, може бути корисним, але може бути протипоказано для дітей з важкими алергіями або легеневими проблемами. Альтернативно, сольовий спрей для носа, зазвичай доступний без рецепта у більшості аптек, може застосовуватися до 2-4 разів на день. Крім того, запобігання місцевої травми за рахунок знезараження порожнини носа, утримання від колупання нігтями, а також використання захисного засобу для обличчя, як зазначено, під час спортивних змагань підходить для всіх пацієнтів.

Додаткові заходи змінюються залежно від вірогідної причини кровотечі і включають:

• Припікання – Припікання перегородки з 75% нітратом срібла, як описано вище, може бути тимчасовим заходом, якщо уражені судини знаходяться в сплетінні Кіссельбаха. Ми уникаємо використання 95% нітрату срібла для цього. В одному з досліджень з участю 101 дитини, що порівняли 75% і 95% нітрат срібла, застосування 75% нітрату срібла було клінічно більш ефективнішим протягом двох тижнів, ніж 95% розчину (88 проти 65% випадків кровотеч відповідно), і також було менш болісним.

• Місцева терапія - для лікування хронічного запалення, спричиненого золотистим стафілококом, який може відігравати певну роль у рецидивах кровотечі, пропонують різні місцеві методи лікування (наприклад, хлоргексидин, крем з неоміцином або потрійну антибіотичну мазь). Ці агенти можуть наноситися на слизову оболонку носової перегородки, потенційно зменшуючи схильність до кровотечі. Застосування зазвичай рекомендується один-два рази на день. Необхідно подбати про те, щоб аплікатор (часто ватний тампон) не травмував слизову оболонку носа. Проте показання та тривалість цієї терапії незрозумілі і довгострокової користі не встановлено.

Вазелін був рекомендований в минулому, але не має переваги при простому спостережені.

• Пацієнти з алергічним ринітом - у пацієнтів з алергічним ринітом застосування назальних кортикостероїдів має бути припинено. Однак, оскільки алергічний риніт може сприяти кровотечі незалежно від місцевої кортикостероїдної терапії, необхідно забезпечити альтернативну терапію (наприклад, з використанням пероральних антигістамінних препаратів).

• Пацієнти з інфекцією верхніх дихальних шляхів - Повторні випадки кровотечі під час гострої інфекції верхніх дихальних шляхів або загострення алергічного риніту іноді можуть бути попереджені за допомогою антигістамінних препаратів у хворих старше двох років, хоча слід дотримуватися обережності, щоб уникнути надмірного пересушування слизової оболонки носа.

Найкраще лікування для рецидиву кровотечі у дітей не відомо. Обмежені дані свідчать про те, що припікання з місцевою терапією або самостійна місцева терапія можуть бути корисними в короткостроковій перспективі, але не можуть забезпечити поліпшення тривалого вирішення рецидиву кровотеч:

• Систематичний огляд п'яти невеликих досліджень оцінив короткострокову ефективність різних втручань для рецидиву ідіопатичної кровотечі у 468 дітей. Втручання включало припікання нітратом срібла, застосування антисептичного крему, що містить 0,5% неоміцину та 0,1% хлоргексидину (наприклад, Naseptin), і застосування вазелінового гелю. Виліковування носових кровотеч від чотирьох до восьми тижнів у дітей, які пройшли припікання, топічну терапію або обидва обидва види терапії, коливалася приблизно від 50 до 98% порівняно з 29 до 44% у двох дослідженнях із 94 пацієнтами. Найвищий звітний успіх (98%) спостерігався у 49 дітей з кровотечами з передніх відділів носа, які отримували припікання з 75% нітратом срібла з наступним застосуванням крему хлоргексидин-неоміцину (0,5% неоміцину і 0,1% хлоргексидину). Застосування вазеліну в проспективному дослідженні 105 дітей істотно не відрізнялося від контрольної групи.

• В одному дослідженні, яке було включене в систематичний огляд і порівнювало частоту рецидиву кровотечі у 93 дітей з видимими септальними кровоносними судинами, які отримували або припікання з 75% нітратом срібла і кремом хлоргексидин-неоміцином або хлоргексидин-неоміцином з припіканням та з антисептичним кремом, виявили клінічно значуще зниження частоти і тяжкості кровотечі на чотири тижні в другій групі, в порівнянні з тими, які використовували тільки крем (91 проти 70% відповідно), але повне вирішення рецидиву кровотечі через вісім тижнів не було статистично значущим (46 проти 30%, відповідно).

• У п'ятирічному дослідженні 60 з 88 дітей, які спочатку пройшли лікування кремом з хлоргексидин-неоміцином або кремом хлоргексидин-неоміцином та припіканням, 65% досі мають проблеми з носовими кровотечами, а діти, яким провели припікання мали найвищу частоту рецидиву кровотечі (77 відсотків).

Таким чином, оптимальний підхід до тривалої профілактики кровотеч у дітей з рецидивуючою ідіопатичною кровотечею досі нез’ясований і потребує подальших досліджень.

Прогноз - Більшість епізодів кровотечі з носа у дітей зникають спонтанно або при компресії крил носа, як описано вище. Рецидивуючі ідіопатичні кровотечі, як досліджено, з часом зникають і рідко бувають у дітей старше 14 років.

Підсумок та рекомендації:

• Швидка оцінка загального вигляду, життєво-важливих ознак, стабільності дихальних шляхів і психічного статусу необхідна для виявлення дітей із носовою кровотечею, які мають дихальну або гемодинамічну нестабільність і потребують втручання для забезпечення прохідності дихальних шляхів та / або відновлення рідинного балансу. Ідентифікація джерела кровотечі та ініціювання заходів контролю кровотечі відбуваються негайно. Пацієнти з гострими патологіями системи згортання або захворюваннями згортання крові в анамнезі можуть вимагати спеціальної терапії.

• Більшість випадків кровотечі дітей реагують на просте притискання і не вимагають спеціального лікування. Консультація з отоларингологом або іншим спеціалістом показана пацієнтам з локальними відхиленнями, підозрами на задні або краніальні кровотечі, важким носовими кровотечами або частими рецидивами.

• •Ведення кровотечі вимагає контролю за гострою кровотечою та профілактикою рецидивів, контролю локальних або системних захворювань.

• Активна кровотеча зазвичай відповідає на просте тиснення та/або використання місцевих судиннозвужуючих препаратів.

• Активна кровотеча, яка не відповідає на притискання, може потребувати припікання, закупорювання гемостатичним агентом або більш агресивних заходів.

• У пацієнтів із тривалою або рецидивуючою кровотечою варто переглянути причину та місце кровотечі.

• Оптимальне ведення для довгострокового контролю кровотеч у дітей з рецидивними доброякісними кровотечами невідомо. Ми пропонуємо зволоження слизової оболонки носа і запобігання місцевої травми як терапію першого ряду для профілактики рецидиву доброякісної носової кровотечі у дітей. Інші варіанти лікування включають припікання у дітей з видимими кровоносними судинами і топічну терапію; однак довгострокова ефективність таких підходів не встановлена.

• Інструкції щодо виписки дітей з кровотечами повинні включати інформування щодо домашнього ведення, показання до перевірки та попередження повторних епізодів.

Джерело: bit.ly/2SwroGO