Поняття передлежання плаценти пояснюється, як наявність плацентарної тканини, яка простягається над внутрішнім вічком шийки матки. Лікування ускладнень, спричинених передлежанням плаценти, найкраще розглядати з точки зору клінічного стану пацієнта:
- Асимптомні жінки
- Жінки, з активною кровотечею
- Жінки, стан яких стабільний після одного або більше епізодів активної кровотечі.
Асимптомна плацента previa
Цілі: основними цілями під час лікування безсимптомних жінок із передлежанням плаценти є:
- Визначити, чи передлежання змінюється зі збільшенням терміну вагітності,
- Визначити, чи не є плацента щільно прикріпленою (плацента accreta),
- Зменшити ризик кровотечі,
- Визначити оптимальний час для планового кесаревого розтину, якщо передлежання зберігається.
Моніторинг положення плаценти
Контрольне трансвагінальне ультразвукове дослідження положення плаценти показано жінкам, у яких плацента перекриває внутрішнє вічко або край знаходиться <2 см від внутрішнього вічка під час ультразвукового дослідження в другому триместрі.
- Якщо у другому триместрі плацента перекриває або знаходиться на відстані менше 2 см від внутрішнього вічка, то на 32 тижні гестації показана повторне трансвагінальне УЗД для визначення динаміки положення плаценти.
Огляд в терміні 32-ох тижнів:
- Якщо край плаценти знаходиться на відстані ≥2 см від внутрішнього вічка, положення плаценти зазначається як нормальне, а додаткові контрольні ультразвукові обстеження для оцінки розміщення плаценти не потрібні.
Кольорові та пульсові доплерографічні дослідження корисні для підтвердження положення плацентарного краю та виключення vasa previa, оскільки низьке розташування плаценти може бути пов’язане з vasa previa.
- Якщо край плаценти перекриває або знаходиться на відстані менше 2 см від внутрішнього вічка, повторне трансвагінальне УЗД проводиться на 36 тижні.
Огляд в терміні 36 тижнів:
• Якщо край плаценти перекриває внутрішнє вічко, то проводиться планове розродження шляхом кесаревого розтину.
• Якщо край плаценти не перекриває, але знаходиться на відстані менше 2 см від внутрішнього вічка, слід обговорити з пацієнткою ризики та переваги вагінальних пологів. Ризик кровотечі зростає із зменшенням відстані між плацентарним краєм та внутрішнім вічком, а також при наявності vasa previa.
Виключення placenta accreta
Слід виключити ймовірність pl. аccreta/increta/percreta, враховуючи їх асоціацію з передлежанням плаценти.
Якщо припущення підтверджується, то допологове лікування щільного прикріплення плаценти є таким самим, як і для передлежання плаценти, але ризики пологів дещо відрізняються. Кесарів розтин повинен бути виконаний у меншому терміні гестації, ніж при наявності лише передлежання, а передопераційна підготовка включає планування кесаревого розтину-гістеректомії (що зазвичай потрібно) та втручання, які зменшать ризик масивної кровотечі (яка спостерігається частіше, ніж при передлежанні).
Зниження ризику кровотечі
Для окремої пацієнтки неможливо точно передбачити, чи відбудеться спонтанна кровотеча, у якому терміні вагітності, її обсяг, або частоту подібних кровотеч. Сонографічні характеристики, про які повідомляється, що пов’язані з більшою ймовірністю допологових кровотеч, описані окремо.
Добре відомо, що пальпація плаценти, що передлежить, через частково розширену шийку матки може призвести до масивної кровотечі. Ми радимо жінкам із передлежанням плаценти після 20 тижнів вагітності (або раніше, якщо у них вже відбувся епізод вагінальної кровотечі) уникати будь-якої сексуальної активності, яка може призвести до оргазму. Обгрунтування полягає в тому, що якщо відбувається оргазм, можливі тимчасові скорочення матки, що, в свою чергу, можуть спровокувати кровотечу. Крім того, існує занепокоєння, що вагінальний контакт (або введення будь-якого предмета глибоко у піхву) може спричинити пряму травму перелеглої частини (в даному випадку плаценти), що призведе до кровотечі. Немає опублікованих досліджень, які б підтримували або спростовували цю рекомендацію. Однак, як обговорювалося вище, вагінальне дослідження при передлежанні плаценти через частково розширену шийку матки може призвести до сильних кровотеч. Ми також радимо безсимптомним жінкам уникати помірних та великих фізичних навантажень, підйому важкого (наприклад, понад 20 фунтів) або тривалого стояння (наприклад, > 4 години). Такого роду активності були пов’язані з невеликим, але статистичним збільшенням передчасних пологів у мета-аналізі оглядових досліджень (середнє співвідношення шансів 1,10 до 1,20).Також жінкам слід порадити негайно звернутись до лікаря у разі початку вагінальної кровотечі, враховуючи можливість розвитку масивної кровотечі та необхідності у проведенні екстренного кесаревого розтину.
Скринінг на затримку росту плода
Вагітності, ускладнені передлежанням плаценти, не мають або мають мінімально підвищений ризик внутрішньоутробної затримки росту плода. Немає доказів того, що моніторинг росту плода за допомогою серійних ультразвукових досліджень є корисним; однак ця інформація загальнодоступна, оскільки ріст плода оцінюється щоразу, коли проводиться ультразвукове дослідження для оцінки положення плаценти.
Стаціонарне та амбулаторне спостереження матері Незрозуміло, чи необхідно госпіталізувати асимптомних жінок з передлежанням плаценти. Результати досліджень свідчать про те, що жінки, які не мали жодного випадку передпологової кровотечі, мають низький ризик раптових кровотеч, що потребують екстреного кесаревого розтину для контролю кровотечі. Таких жінок, як правило, можна вести амбулаторно, до поки не трапиться епізод вагінальної кровотечі, або до моменту поступлення в стаціонар на запланований кесарський розтин.
Однак слід враховувати специфічні для пацієнтки фактори ризику. Такі фактори можуть включати вкорочення шийки матки при ультразвуковому обстеженні (наприклад, йде мова про підвищений ризик передчасних пологів, якщо довжина ≤25 мм, і варто розглянути можливість госпіталізації, якщо шійка матки ≤15 мм), швидке вкорочення шийки матки (наприклад, > 10 мм протягом одно-, двотижневого періоду за результатами трансвагінального УЗД), неможливість негайно дістатись до лікарні (протягом приблизно 20 хвилин) та відсутність домашньої підтримки у разі надзвичайної ситуації. Ці рекомендації, які базуються на особистому досвіді/думці експертів та даних досліджень щодо ризику передчасних пологів, представляють підхід авторів документу і не повинні розглядатися як стандарт лікування. Товариство материнсько-фетальної медицини не рекомендує плановий скринінг довжини шийки матки на пізніх термінах для жінок з передлежанням плаценти.
Антенатальні кортикостероїди
Серед жінок, які попередньо не отримували курсу антенатальних кортикостероїдів за стандартними акушерськими показаннями у певний момент вагітності, проводять курс за 48 годин до запланованого кесаревого розтину у теріші меншому, ніж 37 тижнів вагітності.
Терміни розродження
Рекомендовано проведення кесарева розтину в терміні від 36+0 до 37+6 тижнів при вагітності з неускладненим передлежанням плаценти, що відповідає рекомендаціям Американського коледжу акушерів-гінекологів та Товариства материнсько-фетальної медицини.
Неускладнене передлежання плаценти визначається як відсутність затримки росту плода, супутньої прееклампсії чи інших проблем, які мають прецедент для прийняття рішень щодо розродження.Огляд наявних даних свідчить про те, що ризики, пов’язані з пролонгуванням вагітності (масивні кровотечі, екстрені позапланові пологи), більші, ніж ризики, пов’язані з недоношеністю у цьому терміні вагітності.
ДОПОМОГА ПРИ ГОСТРІЙ КРОВОТЕЧІ ПРИ ПЕРЕДЛЕЖАННІ ПЛАЦЕНТИ
Активна кровотеча пов’язана з передлежанням плаценти є потенційною акушерською надзвичайною ситуацією. Таких жінок слід приймати до пологового відділення для моніторингу стану матері та плода, про що слід повідомити анестезіологічну бригаду.
Цілі
Основними цілями лікування пацієнтки з гострою кровотечою при передлежанні плаценти є:
● Досягнення та/або підтримка материнської гемодинамічної стабільності
● Визначити, чи показаний екстрений кесарський розтин
Оцінка стану матері та плода
Пильний контроль артеріального тиску матері, частоти серцевих скорочень, частоти дихання, периферичного насичення киснем та виділення сечі.
Тахіпное, тахікардія, гіпотонія, низьке насичення киснем та кисневий голод - ознаки гіповолемії.
Частоту серцевих скорочень плода постійно варто відстежувати на предмет наявності ознак гіпоксемії або анемії.
Точний об’єм вагінальної кровотечі важко визначити візуально, особливо коли кров частково просочує рушники, пологові прокладки або марлеві губки або капає на підлогу. Для кількісної оцінки крововтрати може бути використана одна або декілька з наступних методик:
• Збирайте кров у градуйовані об'ємні ємності.
• Використовуйте наочні додатки, які співвідносять розмір та кількість крові на певних поверхнях (наприклад, пологовому майданчику, простирадлі, губці) та обсягу крові, що поглинається цією поверхнею. Регулярне планування стандартизованого навчання з використання цих діаграм може бути корисним для адекватної оцінки.
• Виміряйте загальну масу просочених кров’ю матеріалів і відніміть відому вагу тих самих матеріалів у сухому стані. Різниця у вазі між вологим та сухим у грамах приблизно відповідає об’єму крові в мілілітрах.
•Спробуйте вирахувати рідини, крім крові (наприклад, навколоплідні води, зрошувальна рідина, сеча), які збираються або всмоктуються.
Лабораторне тестування
Не існує єдиної думки щодо рутинної лабораторної оцінки пацієнток із кровотечою при передлежанні плаценти.
- Як мінімум, варто зробити загальний аналіз крові, визначити групу крові та резус-фактор, та повідомити банк крові про те, що до вас поступила пацієнтка із передлежанням плаценти.
- Підготувати від двох до чотирьох одиниць еритроцитарної маси, коли кровотеча масивна або посилюється, розродження можливе з будь-якої причини, а також варто передбачити труднощі із доставкою сумісної крові.
- Варто проводити оцінку коагулопатії (рівень фібриногену, активований частковий тромбопластиновий час, протромбіновий час) у пацієнтів із підозрою на супутнє відшарування або з масивною крововтратою, що призводить до нестабільності гемодинаміки. Приліжковий тест для виявлення пацієнток із порушенням функції згортання крові можна провести біля ліжка хворої. Тривала капілярна кровотеча з місця проколу голки також свідчить про коагулопатію. Алгоритми трансфузії на основі тромбоеластографії (ТЕГ) або ротаційної тромбоеластометрії (ROTEM) можуть бути корисними, якщо такі є.Фетальна кровотеча може виникнути, якщо відбувається порушення функцій судин плода у ворсинах плаценти, при vasa previa або оболонковому кріпленню пуповини, і їх можна виявити, проводячи тест Клейхауера-Бетке або проточну цитометрію на зразку вагінальної крові. Однак кровотеча плода внаслідок порушення цілісності одного з цих джерел є рідкісною і, як правило, призводить до загибелі плода або невтішного результату моніторингу серцебиття плода, що вимагає екстреного пологорозрішення. Тому малоймовірно, що результати тесту вплинуть на тактику.
СТАБІЛІЗАЦІЯ
Внутрішньовенний доступ та введення кристалоїдів
Ставлять один чи два внутрішньовенні катетери великого калібру та вводять кристалоїди (лактат Рінгера або звичайний фізіологічний розчин) для досягнення/підтримки гемодинамічної стабільності та достатнього діурезу (щонайменше 30 мл/годину).
Переливання
Переливання препаратів крові жінці з активно кровотечою при передлежанні плаценти повинно залежати від зміни об’єму крововтрати з часом та зміни показників гемодинаміки (наприклад, артеріального тиску, ЧСС матері та плода, периферичної перфузії та виділення сечі) , а також рівня гемоглобіну.Гострі кровотечі не асоціюються із негайним зниженням артеріального тиску або гематокриту у здорової молодої жінки. Таким чином, клініцисти повинні бути готові для призначення трансфузії пацієнткам із допологовою кровотечею після постановки діагнозу передлежання плаценти. Автори вважають, що за неспроможністю швидко скорегувати тахікардію або гіпотонію з нормальним сольовим болюсом або значенням гемоглобіну <10 г/дл повинне слідувати негайне переливання.
Загальний підхід такий. Не вводяться токолітичні препарати пацієнткам з активною кровотечою.
- Спочатку автори пропонують переливати дві-чотири одиниці еритроцитарної маси без свіжозамороженої плазми або тромбоцитів, якщо рівень фібриногену > 250 мг/дл, а кількість тромбоцитів >100000/мкл. Мета - кінцеве значення гемоглобіну >10 г/дл.
- Якщо пацієнтку не вдається стабілізувати, ініціюють масивний протокол переливання крові. Якщо протокол масивного переливання крові недоступний, слід вводити резус-негативну кров типу O до тих пір, поки не буде доступна кров, відповідної групи, а також проведена проба на сумісність.
- Якщо кровотеча продовжується, автори пропонують застосовувати ті ж коефіцієнти переливання препарату крові, що застосовуються для пацієнтів з важкими кровотечами іншої етіології: співвідношення 1:1:1 - еритроцитарна маса:свіжозаморожена плазма:тромбоцити. Тестування на місці з використанням TEG або ROTEM, якщо воно доступне, може бути використано для корегування замінного переливання крові.
- Якщо пологи неминучі, рекомендують продовжувати переливання крові до тих пір, поки пацієнтка не стабілізується, кровотеча не зменшиться і гемоглобін стане не менше 10 г/дл. Обрано цей пороговий рівень гемоглобіну, щоб забезпечити запас міцності, оскільки у пацієнтки існує підвищений ризик іншої, більш серйозної кровотечі. Однак, якщо розродження неминуче, доцільним є передопераційний або інтраопераційний цільовий гемоглобін - 8 г/дл.
- Транексамову кислоту зазвичай не вводять перед пологами, оскільки вона вільно проходить через плаценту. Однак вона рекомендована для лікування допологових та пологових кровотеч, пов’язаних з деякими спадковими порушеннями гемостазу. Про ураження плода та новонароджених під її дією не повідомлялося, проте дані обмежені. Зазвичай використовується як компонент лікування післяпологових кровотеч.Протишокові заходи застосовуються для відновлення адекватного артеріального тиску у вагітних/жінок після пологів, які є гемодинамічно нестабільними через сильну кровотечу в умовах низьких ресурсного забезпечення. Однак ці заходи не використовувались, коли плід був життєздатним, і немає інформації про їх впливу на матково-плацентарний кровотік і плід.
Результат
Більшість жінок, які спочатку мали симптомне передлежання плаценти, реагують на підтримуючу терапію, як описано вище, і не потребують негайного розродження. В оглядових дослідженнях 50% жінок із симптомним передлежанням (будь-яка кількість кровотеч) не розроджувались терміново принаймні протягом чотирьох тижнів. Навіть масивна кровотеча не виключає консервативного лікування. В одному дослідженні 50% жінок, у яких початкова геморагічна втрата перевищила 500 мл, успішно лікувались агресивним використанням переливання перед пологами і мали в середньому пролонгування вагітності на 17 днів.
Показання до розродження
- Кесарів розтин показаний при:
- Активних переймах.
- Відстеженні серцевого ритму плода III категорії, яке не реагує на реанімаційні заходи.
- Сильній та стійкій вагінальній кровотечі, такій що гемодинамічну стабільність матері неможливо досягти або підтримати.
- Значній вагінальній кровотечі після 34 тижнів вагітності - Автори вважають, що співвідношення користі для плода та ризику для матері схиляє у сторону пологів у жінок із значними вагінальними кровотечами після 34 тижня, оскільки користь від уникнення передчасних пологів у новонароджених зменшується із збільшенням терміну вагітності, а ризик для матері через стійкі або повторювані кровотечі, ймовірно, збільшуються. Поріг терміну вагітності та кількість кровотеч, які вважаються значущими, є питаннями для розсуду клініциста. Рішення про пролонгування вагітності приймається в кожному конкретному випадку. Пологи не слід відтерміновувати для введення антенатальних кортикостероїдів.
Сульфат магнію
Автори пропонують курс терапії сульфатом магнію для нейропротекції під час вагітності у терміні від 24 до 32 тижнів у випадку, коли було прийнято рішення про родорозрішення протягом 24 годин, але не швидше. Не слід відкладати екстрені пологи через стан матері або плода для введення сульфату магнію.
ВАРІАНТИ ЛІКУВАННЯ СТАБІЛЬНИХ ХВОРИХ ПІСЛЯ КРОВОТЕЧІ
Кандидати та цілі
Автори вважають, що симптоматичні жінки з терміном гестації менше 34 тижнів вагітності, гемодинамічно стабільні або які швидко стабілізуються та мають нормальний характеристики частоти серцевих скорочень плоду, є кандидатами на подальше лікування. Мета - пролонгувати вагітність, щоб забезпечити подальший ріст та дозрівання плода, не піддаючи матір надмірному ризику стійких або повторних кровотеч.
Лікування передлежання плаценти після гострої кровотечі базується на результатах досліджень та клінічному досвіді. Систематичний огляд, який намагався оцінити вплив клінічних втручань при цих вагітностях, прийшов до висновку, що недостатньо даних, на основі яких можна було б давати обґрунтовані рекомендації щодо клінічної практики; було виявлено лише три рандомізовані дослідження, в яких брали участь 114 жінок. Після стабілізації стану пацієнтки автори застосовують наступний підхід:
Антенатальні кортикостероїди
Курс антенатальної кортикостероїдної терапії проводиться жінкам із симптомами у терміні від 23+0 до 33+6 тижнів вагітності для дозрівання легень плода. Автори проводили курс стероїдів жінкам, у яких перша кровотеча відбувалась в терміні 34+0 до 36+6 тижнів вагітності, і які не проходили попереднього курсу, оскільки ці жінки народжують шляхом кесаревого розтину до 37 тижнів.
Корекція анемії
Для оптимальної корекції анемії можуть знадобитися пероральні або парентеральні добавки заліза. Парентеральна терапія залізом має такі переваги як те, що рівень гемоглобіну зростає швидше і препарат менше впливає на шлунок, порівняно з пероральною формою прийому. Якщо призначено пероральне залізо, послаблюючі засоби та дієта з високим вмістом клітковини допомагають мінімізувати закрепи та уникнути надмірного напруження, яке може спричинити кровотечу.
АНТИ-D Імуноглобулін
Теоретично, порушення плацентарного фетоматеринського кровообігу може призвести до фетоматеринських переливань. З цієї причини вказівки щодо профілактики алоімунізації RhD пропонують вводити анти-D-імунний глобулін Rh-негативним жінкам, у яких кровотеча при передлежанні плаценти.
Оцінка плода
Не доведено значення нестресового тесту або проведення біофізичного профілю плода при вагітності з безсимптомним передлежанням плаценти та відсутніми ознаками внутрішньо-плацентарної недостатності (наприклад, прееклампсія, обмеження росту плода, олігогідрамніон). Автори проводять нестрессовий тест під час вагітності із vasa previa, щоб знайти будь-які докази здавлення канатика.
Аутологічне донорство крові- Деякі жінки можуть розглянути можливість донорства крові, враховуючи високу частоту кровотеч, що вимагають переливання крові (12% в одній серії та 22% - в іншій). Програма збору та переливання аутокрові може зменшити потребу в гомологічному переливанні крові. Однак більшість жінок, які кровоточать при передлежанні плаценти, не будуть відповідати стандартним критеріям аутологічного донорства. Деякі центри знизили поріг гемоглобіну до>10 г/дл для вагітних із передлежанням плаценти, щоб забезпечити аутологічне донорство для більшості цих жінок.
КЕСАРІВ РОЗТИН
Кесарів розтин завжди має розглядатися, коли є сонографічні дані про передлежання плаценти та життєздатний плід. Вагінальні пологи можуть розглядатися в рідкісних обставинах, наприклад, у разі загибелі плоду поки мати залишається гемодинамічно стабільною.Для кесаревого розтину повинні бути доступні дві-чотири одиниці еритроцитів. Також повинні бути доступні відповідні хірургічні інструменти для проведення операції кесаревого розтину, оскільки ці пацієнтки мають підвищений ризик розвитку відшарування плаценти, навіть за відсутності в анамнезі попереднього кесаревого розтину.
Поводження з плацентою
Хірург повинен намагатися уникати пошкодження плаценти при розрізі матки. Якщо пошкоджено плаценту, крововилив із судин плода може призвести до значної анемії новонароджених; отже, немовля повинно бути вилученим швидко, а пуповина негайно перетиснута.
Передопераційна або інтраопераційна сонографічна діагностика локалізації плаценти корисна для визначення місця розрізу на матці. Для інтраопераційної візуалізації датчик поміщають у стерильний поліетиленовий пакет та гільзу, а стерильний гель наносять на серозу матки; тоді найкраще місце розрізу можна знайти за допомогою сонографічного зображення.
Якщо плацента знаходиться в передньо-бічному розташуванні, можна зробити вертикальний розріз в нижньому сегменті матки на протилежному передньо-бічному боці від плаценти. Якщо плацента охоплює шийку матки від переднього до задньо-нижнього сегмента матки по середній лінії, над нею може бути виконаний поперечний або вертикальний розріз, хоча вертикальний розріз часто призводить до розширення у верхній сегмент матки.
