РЕКОМЕНДАЦІЯ 1: Пологи після кесаревого розтину є безпечними і підходять для більшості жінок з анамнезом одного або двох попередніх кесарських розтинів. ААFP рекомендує лікарям консультувати, заохочувати та сприяти плановим вагінальним пологам після кесаревого розтину, щоб жінки могли приймати обґрунтовані рішення. (Якість доказів: помірна) Якщо планові вагінальні пологи після кесаревого розтину не доступні за місцем проживання, то бажаючим жінкам слід запропонувати направити їх до відповідної медичної установи та / або клініциста, який може запропонувати дану послугу.
Пологи після кесаревого розтину є доцільним і безпечним вибором для більшості жінок з анамнезом одного або двох попередніх кесаревих розтинів. Клініцисти повинні обговорити можливість ППКР та ВППКР на ранніх термінах з усіма жінками, яким було проведено кесарів розтин. Клініцисти повинні обговорювати користь та шкоду ППКР / ВППКР з урахуванням індивідуальних факторів ризику, цінностей та уподобань кожної жінки. Ця дискусія повинна включати інформацію про місцеві ресурси, доступ до закладів та лікарів, які пропонують ППКР / ВППКР.
Наявна обмежена кількість доказів, які допомагають консультувати жінок із анамнезом трьох або більше пологів шляхом кесаревого розтину. Ці жінки можуть бути кандидатами для ППКР / ВППКР, залежно від обставин попередніх пологів, їхніх майбутніх дітей, місцевих ресурсів та їх переваг.
У жінок з анамнезом про попередній вертикальний розріз матки (але не малий вертикальний розріз), вертикальне розширення вгору поперечного розрізу на момент попередньої операції кесаревого розтину або попередньої трансмуральної операції на матці (наприклад, міомектомія) існує підвищений ризик розриву матки. Такі жінки повинні бути поінформовані, що вони не є відповідними кандидатами для ППКР / ВППКР, і їм слід порадити плановий кесарів розтин.
РЕКОМЕНДАЦІЯ 2: ААFP настійно рекомендує клініцистам повідомити жінкам, які мали попередні вагінальні пологи до або після попереднього кесаревого розтину, що вони мають велику ймовірність вагінальних пологів після кесаревого розтину. Якщо не існують конкретні протипокази для вагінальних пологів, слід заохочувати цих жінок планувати пологи та вагінальні пологи після кесаревого розтину, їх слід направляти до лікарів та установ, здатних надавати цю послугу, якщо вона не доступна на місцевому рівні. (Якість доказів: висока)
Серед досліджень американських жінок близько 74% народжуються вагінально при ППКР. В анамнезі щонайменше одні вагінальні пологи до чи після кесаревого розтину постійно пов'язувались із підвищенням частоти ВППКР. Жінки, які мали вагінальні пологи після попереднього кесаревого розтину, швидше за все народжують вагінально, ніж ті, у кого не було попереднього ВППКР (коефіцієнт шансів у кількох когортних дослідженнях становить від 3 до 7). Одне ретроспективне когортне дослідження виявило наступний рівень успішності вагінальних пологів з наступними ППКР: 65% для жінок, які не мали вагінальних пологів, 83% для вагінальних пологів до кесаревого розтину і 94% для вагінальних пологів після кесаревого розтину.
РЕКОМЕНДАЦІЯ 3: Наявна мала кількість даних про інші фактори, крім попередніх вагінальних пологів, які сильно впливають на швидкість вагінальних пологів після кесаревого розтину. Клініцисти повинні обговорити покази та обставини, що стосуються попередніх кесаревих розтинів у жінки під час консультації. (Хороша практика)
Повідомлялося, що наявність таких факторів, як низький зріст матері, високий ІМТ та куріння, знижують ймовірність ВППКР, однак вони були істотними лише в одному або двох дослідженнях. Три когортні дослідження, у яких розглядались супутні захворювання матері (гіпертензія, діабет, астма, хвороба нирок, захворювання щитовидної залози та судоми), пов’язані зі зниженою ймовірністю ВППКР, і наступне велике ретроспективне когортне дослідження додатково підтвердило ці дані. Однак велике проспективне когортне дослідження не виявило значного зв’язку материнського діабету, астми, хронічної гіпертензії, хвороби нирок або серця з ВППКР. Крім того, ще одне велике проспективне когортне дослідження не виявило значного зв’язку у жінок з діабетом.
Жінки, яким був виконаний кесарів розтин у зв’язку з тазовим передлежанням або іншим положенням, мали більше шансів (75%, діапазон 60-86%) мати ВППКР, ніж жінки, у яких попередній кесарів розтин проводився через фетальну недостатність (60%, діапазон 49-69%), неспроможність росту або клінічно вузький таз (54%, діапазон 48-60%).
Дані щодо таких факторів, як раса, етнічна приналежність, рівень освіти, тип і місцезнаходження лікарні та їх зв’язок із ВППКР є проблематичними. У чотирьох когортних дослідженнях, включаючи два великих проспективних когортних, у жінок, які не є неіспанськими кавказками, спостерігався більш високий показник ВППКР. Хоча раса та етнічна приналежність є сильними прогнозами ВППКР для кавказьких жінок порівняно з іспанками та афро-американськами (скориговані коефіцієнти шансів коливаються від 0,51 до 0,80), багато з цих досліджень, ймовірно, скомпрометовані плутаниною, що пов'язана з вибором пацієнтів, основною мотивацією та допомогою, що надається. Аналогічно, жінки в сільських та приватних лікарень рідше мали ВППКР порівняно з жінками, які перебувають у центрах третинної допомоги (57% проти 66%). Ці висновки можуть представляти основні відмінності між лікарнями щодо ресурсів, персоналу та комфорту у боротьбі з потенційними ускладненнями. Моделі прогнозування балів, які оцінюють множинні фактори матері, наявні до та / або під час пологів, можуть виявити жінок з високою ймовірністю вагінальних пологів. На жаль, жодна не в змозі точно виявити жінок, які мають підвищений ризик кесаревого розтину, і, таким чином, мають обмежену клінічну цінність.
РЕКОМЕНДАЦІЯ 4: Коли жінка, у якої раніше були пологи шляхом кесарського розтину, надходить до пологового відділення, лікуючий лікар повинен повторно оцінити з нею план пологів та вагінальних пологів після кесаревого чи повторного кесаревого розтину, враховуючи фактори, які можуть вплинути на ризики пологів та ймовірність вагінальних пологів. Лікар повинен постійно обговорювати під час пологів будь-яку зміну статусу, що впливає на ризик пологів та ймовірність вагінальних пологів для жінки, яка обирає пологи після кесаревого розтину. (Хороша практика)
Про прогресування пологів свідчать відкриття та згладження що шийки, збільшують ймовірність виникнення ВППКР. Вищі бали за оцінкою Бішопа були пов'язані зі збільшенням вірогідності вагінальних пологів у 2-6 разів у двох когортних дослідженнях хорошої якості. Індукція пологів знижує ймовірність виникнення ВППКР, оскільки у 63% жінок при індукції пологи пройшли вагінально порівняно з 74% в цілому. Індукція пологів окситоцином пов’язана зі рівнем ВППКР 68%. Незважаючи на те, що вагу при народженні важко точно оцінити, існує тенденція до зниження ймовірності ВППКР для матерів немовлят, які важать 4000 грам і більше (OR 0,62, 95% CІ 0,54-0,71). Результати двох досліджень, які вивчали прогнозовану, а не фактичну вагу при народженні, були менш послідовними.
РЕКОМЕНДАЦІЯ 5: ААFP рекомендує, щоб індукція пологів після кесаревого розтину підходила жінкам, у яких є медичні показання до індукції і які планують народжувати вагінально після кесаревого розтину. Ризик розриву матки змінюється залежно від способу індукції. Мізопростол не слід застосовувати церві кально або індукції пологів після кесаревого розтину в третьому триместрі вагітності для жінок з попереднім кесаревим розтином. (Якість доказів: від низької до помірної)
Хоча індукція пологів після кесаревого розтину може бути необхідною за показаннями для матері або плода, вона була пов'язана з розривом матки. Однак ці дослідження різняться за показаннями та методами індукції. Індукція пологів після кесаревого розтину збільшує ризик розриву матки. [Низька якість доказів] Абсолютний ризик розриву матки при терміні оцінюється в 1,5% (1500 на 100 000) для жінок з індукцією пологів проти 0,8% (800 на 100 000) для жінок із спонтанними пологами. Ризик розриву матки не збільшується при збільшенні окситоцину при пологах.
Ризик розриву матки змінюється залежно від способу індукції, із показниками 1,1% (95% СІ 0,9-1,5%) для окситоцину, 2% (95% СІ 1,1-3,5%) для простагландину Е2 та 13% (висновок на основі одного когортного дослідження хорошої якості) для мізопростолу. [Помірна якість доказів для окситоцину, низька якість доказів для простагландину Е2 та мізопростолу]
Одне когортне дослідження на 3035 жінок порівняло ризик розриву матки при індукції пологів окситоцином проти простагландину Е2 та не виявило підвищеного ризику у групі лише простагландину Е2 (0 %) порівняно з групою окситоцину (1,2%) або групою, яка використовувала обидва засоби (1%). [Низька якість доказів] Існують численні звіти про випадки та серії, що пов'язують використання мізопростолу в третьому триместрі з розривом матки, і він не повинен використовуватися для стимулювання пологів для жінок, які планують ППКР / ВППКР. Дані для оцінки ризику розриву матки при використанні механічних методів індукції пологів обмежені. Не було зафіксовано випадків розриву матки при застосуванні катетера Фолея для дозрівання шийки матки у двох ретроспективних когортних дослідженнях, але загальна кількість залучених жінок, можливо, була занадто малою для виявлення цих рідкісних випадків Крім того, подальше дослідження контрольного випадку показало, що, коли враховується тривалість пологів, індукція пологів не пов'язана з підвищеним ризиком розриву матки у жінок, які перенесли ППКР.
РЕКОМЕНДАЦІЯ 6: Клініцисти повинні інформувати кожну жінку про конкретні короткочасні переваги та шкоду запланованих пологів та вагінальних пологів після кесаревого і планового повторного кесаревого розтину як для себе, так і для її плода / немовляти. (Хороша практика) Результати материнського рівня є еквівалентними або кращими для ППКР / ВППКР порівняно з ПКР (Якість доказів змінюється залежно від результату), тоді як перинатальна смертність збільшується при ППКР / ВППКР порівняно з ПКР. (Якість доказів: помірна)
Як і багато рішень, пов’язаних із пологами, існують компроміси щодо ризиків та переваг й індивідуальні відмінності в уподобаннях та цінностях. Рішення, що знижують ризик заподіяння шкоди матері, можуть підвищити ризик для немовляти.
Для багатьох важливих питань існує недостатня кількість даних, щоб дати чіткі вказівки жінкам та їхнім лікарям. У розділах нижче узагальнено відомості про потенційні переваги та шкоду ППКР, ВППКР та ПКР.
РЕКОМЕНДАЦІЯ 7: Клініцисти повинні інформувати кожну жінку про конкретні довгострокові переваги та шкоду планових пологів та вагінальних пологів після кесаревого і планового повторного кесаревого розтину; індивідуалізувати догляд, ґрунтуючись на уподобаннях пацієнта щодо планів життя на народження дитини. (Хороша практика) У порівнянні з вагінальними пологами після кесаревого розтину, повторний кесарів розтин збільшує подальші ризики порушення плацентації (Якість доказів: помірна), гістеректомії (Якість доказів: помірна) та хірургічних ускладнень (Якість доказів: низька).
Результати зі сторони матері
Оцінка довготривалої користі та шкоди повинна бути індивідуалізованою на основі індивідуальних ризиків жінки, цінностей та її життєвих планів на народження дитини, беручи до уваги, що передбачення майбутнього народження дитини може бути складним та має обмежену точність. Хоча передбачити майбутнє народження дитини важко. Для жінок віком від 40 до 44 років Національне обстеження зростання родини вказує, що 50% мають одного або двох дітей, а 35% мають більше двох дітей. Жінки, які планують повторний кесарів розтин, матимуть все більші ризики розриву матки, аномальної плацентації, гістеректомії та потенційних хірургічних ускладнень при кожній наступній вагітності. Жінки з багаторазовими попередніми кесаревими розтинами можуть також не мати доступу до ППКР / ВППКР при майбутній вагітності.
Частота передлежання плаценти збільшується в анамнезі до попередніх кесаревих пологів. Передлежання плаценти зустрічається у 9 на 1000 жінок з попереднім кесаревим розтином, у 17 на 1000 жінок з двома кесаревими розтинами та 30 на 1000 серед тих, у кого були три або більше кесаревих розтини. [Помірна якість доказів] Ризик виникнення гістеректомії збільшується зі збільшенням кількості попередніх кесаревих пологів (420 на 100 000 при одному КР, 900 на 100 000 при двох КР і зростає до 8 990 на 100 000 для п’яти і більше пологів шляхом кесаревого розтину. [Помірна якість доказів] Ризик плаценти accreta, increta і percreta також збільшується разом із кількістю попередніх пологів шляхом кесаревого розтину, а частота наростання плаценти становить приблизно 3, 6 та 24 на 1000 пологів у жінок, які мають один, два чи три та більше попередніх операцій кесаревого розтину відповідно. [Помірна якість доказів для всіх результатів плацентації]
Немає достатніх даних для оцінки ризику хронічного болю, позаматкової вагітності, мертвонародженості, безпліддя та дисфункції тазового дна серед жінок, які мають ППКР та ВППКР, порівняно з тими, у кого є ПКР. Комісія з консенсусу NIH заявила, що ПКР не слід вважати захистом від нетримання сечі або пролапсу органів малого таза. Хоча не існує порівняльних досліджень, що оцінюють ризик ускладнень, пов’язаних з подальшою операцією, широко визнано, що зростаюча кількість операцій на черевній порожнині пов'язана з спайками, ураженням кишечника та сечоводу під час наступних повторних операцій кесаревого розтину та ускладнень, пов'язаних з майбутніми операціями кесаревого розтину.
Результати зі сторони немовлят
Недостатньо даних для оцінки довготермінових результатів новонароджених після ППКР та ВППКР порівняно з ПКР, включаючи результати грудне вигодовування та ризик несприятливих неврологічних наслідків.
РЕКОМЕНДАЦІЯ 8: Обмежені дані показують подібні результати для жінок, які перенесли ППКР / ВППКР, незалежно від типу чи місцезнаходження лікарні або рівня народжуваності. Однак немовлята, які були доставлені до лікарні довше, ніж через 30 хвилин після прийняття рішення про негайне розродження при можливому розриві матки, мають гірші довгострокові результати порівняно з дітьми, які були доставлені швидше. (Якість доказів: помірна) Усі жінки, які бажають ППКР / ВППКР, повинні консультуватися щодо можливостей їх конкретного режиму поступлення, а жінок, які мають високий ризик виникнення ускладнень як при пологах, так і при вагінальних пологах після кесаревого чи повторного кесаревого розтину слід застосовувати методи, які здатні ефективно вирішувати проблеми під час їх розвитку. (Хороша практика)
Деякі жінки з підвищеними факторами ризику розриву матки або іншими ускладненнями залишаються кандидатами для ППКР / ВППКР, але, можливо, їх потрібно направити до лікарень з більш високим рівнем готовності до виникнення ускладнень у матері та дитини. В ідеалі жінок слід направляти до закладів, які забезпечують сприятливе середовище для рішень жінок щодо пологів після кесаревого розтину.
Ні огляд AHRQ, ні додатковий пошук, виконаний за цим керівництвом, не знайшли достатніх даних щодо відповідності ППКР / ВППКР у різних лікарнях або на основі наявності певних ресурсів. У ході додаткового пошуку ключових питань було визначено три когортні дослідження, які стосувалися місця народження. Ці дослідження використовували ту саму базу даних з 17громадських та університетських лікарень Північно-Східної частини США. Chang не виявив диференціальних результатів, заснованих на обсязі ВППКР в лікарні серед 12 844 жінок з попереднім кесаревим розтином, які мали ППКР. ДеФранко та його колеги встановили, що частота розриву матки була вищою у громадських (1,2%) порівняно з університетськими (0,6%) лікарнями, хоча абсолютна різниця була невеликою. Однак Маконес, використовуючи вкладений дизайн контрольного випадку, не виявив різниці в розриві матки за типом лікарні. [Помірна якість доказів для трьох досліджень]
В одному дослідженні порівнювались лікарні з більш ніж 3000 пологами з лікарнями з меншою кількістю пологів. Кількість пологів не вплинула на рівень розриву матки. Виходячи з сукупності доказів, мало інформації, щоб формувати рішення про місце проведення для ППКР / ВППКР, з огляду виключно на тип або місце розташування лікарні чи рівня народжуваності. [Якість доказів: низька]
Холмгрен та його колеги повідомили про неонатальні результати залежно від часу прийняття рішення. Вони виявили 36 випадків розриву матки серед 11195 пологів між 2000 та 2009 роками у дев'яти лікарнях Intermountain Health Care system та в Університеті штату Юта, загальна частота яких становила 0,32%. У всіх немовлят, які були доставлені протягом 18 хвилин при підозрі на розрив, нормальний рівень pH пупка (> 7,0) або оцінка за шкалою Апгар перевищувала сім балів. У трьох немовлят були погані довгострокові результати із часом прийняття рішення більше 30 хвилин (діапазон 31-42 хвилини). [Якість доказів: помірна]
РЕКОМЕНДАЦІЯ 9: Лікарні повинні мати рекомендації для сприяння доступу до пологів та вагінальних пологів після кесаревого розтину. Лікарні повинні активно контролювати і намагатися постійно покращувати якість допомоги жінкам, які вибирають пологи після кесаревого розтину. (Хороша практика)
Робоча група визнала, що в деяких лікарнях та установах можуть виникнути труднощі з дотриманням цих рекомендацій.
Хоча деякі можуть потребувати направлення жінок після кесаревого розтину, існують стратегії та інструменти, які виявились ефективними для зміни практики. Дослідження показали, що частота ВППКР пов'язана з практичними рекомендаціями професійних організацій, проблемами відповідальності лікарів та лікарень й уподобаннями жінок та клініцистів; однак огляд AHRQ не повідомляв порівняльних доказів щодо впливу рекомендацій для ППКР на частоту ВППКР. Ми виявили один опублікований згодом систематичний огляд, в якому вивчали неклінічні втручання, пов'язані із збільшенням використання та успішності ППКР / ВППКР. Цей огляд показав, що місцеві інституційні настанови мають більший вплив, ніж національні рекомендації щодо використання та / або успіху ППКР / ВППКР. Успішними були стратегії консервативного підходу до кесаревого розтину, надання індивідуалізованої інформації жінкам, використання місцевих лідерів думок, аудит та зворотній зв'язок з клініцистами були. Три дослідження вивчали дію місцевих рекомендацій, і в двох з них було виявлено збільшення рівня використання та частоти ВППКР. Використання ППКР збільшилося з 32% до 84% в одному дослідженні та 45% до 86% в іншому.
Частота ВППКР зросла з 65% до 83% у першому дослідженні та 53% до 70% у другому. Третє дослідження виявило невелике зниження частоти ВППКР протягом періоду, коли вони знижувалися на національному рівні. Одне рандомізоване контрольоване дослідження, включене в цей огляд, виявило, що надання жінкам інформації про результати, пов'язані з різними сценаріями народження, рішення у формі аналізу допомогло жінкам відчувати менше тривоги та мати більше знань про своє планове рішення щодо народження, ніж тим, хто отримував звичайну допомогу . Подальше когортне дослідження виявило, що коли суб'єктивні переваги, що базуються на сприйнятих результатах ризику вагітною жінкою, порівнюються з об'єктивними результатами ризику, програми аналізу рішень рекомендують планувати ПКР частіше, ніж ППКР / ВППКР через те, що жінки надають пріоритет мінімізації шкоди для своїх дітей над шкодою. собі.
Стратегії аудиту та зворотного зв'язку включали моніторинг використання та успішності ППКР / ВППКР, регулярно звітуючи клініцистам про їхню ефективність, часто порівнюючи з іншими лікарями чи середньою ефективністю.
Втручання також мінливо включали розробку критеріїв кесаревого розтину та засідань, під час яких клініцисти попросили захистити свої рішення щодо проведення кесаревого розтину. В огляді Catling Paull було встановлено два RCT та один до дослідження після аудиту та зворотного зв'язку. Один із РКЗ не виявив впливу на частоти кесаревого розтину, хоча показники VBAC зростали протягом цього періоду. Дві інші дослідження показали збільшення приблизно на 20% поглинання ППКР. Фактичні показники VBAC у цих трьох дослідженнях коливались від без збільшення до 12%. RCT від Lomas включено до систематичного огляду Catling-Paull, який вивчав дію місцевих лідерів громадської думки та виявив, що вони є стратегією більш успішною, ніж аудит та відгуки. В інтервенції лідера думки використовувались ідентифіковані лідери лікарів у Канаді, які відвідували денний і півтора тривалий тренінг, проведений Товариством акушерів-гінекологів Канади (SOGC). Протягом наступного року постійно працював контакт з SOGC, включаючи експертів-спікерів та навчальний контент, який можна було поділитися з колегами. Використання лідерів думок збільшило частку жінок, які пропонували ППКР, на 18% за рахунок аудиту та зворотного зв'язку та на 23% за жодного втручання. Втручання збільшило фактичну норму ППКР на 17% та 10% відповідно та ВППКР на 13% та 11% відповідно.
Веб-сайти, на яких можна знайти матеріали для лікарень, клініцистів та жінок, такі як форми згоди та форми навчання пацієнтів, містяться у посиланнях.
