Рекомендації щодо проведення передопераційних профілактичних заходів

Передопераційна ванна
Загальновизнано, що передопераційна ванна з милом (антимікробним чи звичайним) є корисною до операції, незважаючи на відсутність дослідження, яке порівнювало б виникнення інфекції у ділянці хірургічного втручання залежно від наявності чи відсутності її прийому.
Невирішеною проблемою залишаються рекомендації з приводу часу прийому передопераційної ванни, наразі вважається доцільним попередньо приймати принаймні 2 ванни. У країнах з високим рівнем захворюваності розглядається використання антисептичного засобу замість звичайного мила. У деяких азіатських країнах, де є поширеною алергія на хлоргексидин, можуть застосовуватися такі альтернативні засоби, як октенідин.
1. Необхідно, щоб пацієнти перед оперативним втручанням приймали хоча б 1 ванну з милом (антимікробним або звичайним). (IIB)

Механічна підготовка кишківника та пероральні антибіотики при операціях у колоректальній ділянці у дорослих
Пероральний прийом антибіотиків застовується з 1930-х років для зменшення бактеріального навантаження, але це не зменшує виникнення інфекцій у ділянці хірургічного втручання. Так само пероральне або внутрішньовенне застосування антибіотиків показало субоптимальний ефект. Огляд Cochrane 2014 року також рекомендував вводити антибіотики як перорально, так і внутрішньовенно задля механічної підготовки кишківника за 1 год до операції з метою зменшення виникнення інфекції.
1. Комбінована механічна підготовка кишечника та пероральні антибіотики рекомендуються для всіх операцій у колоректальній ділянці у дорослих. (IA)

Видалення волосся
Існує кілька переопераційних методів видалення волосся у ділянці операції. Видалення волосся шляхом гоління у ніч перед операцією пов'язане з підвищеним ризиком виникнення інфекцій у ділянці хірургічного втручання. Гоління та / або стрижка волосся можуть спричинити мікроскопічні порізи шкіри, які згодом служать вогнищем для розмноження бактерій.
1. Необхідно уникати видалення волосся, якщо волосся не заважає процедурі. (ІІІВ).
2. Якщо необхідна епіляція, слід уникати бритви та використовувати електричну машинку для стрижки волосся. (ІА).
3. Не надається жодних рекомендацій щодо термінів видалення волосся за допомогою стрижки. (ІІІС).
Обстеження та деколонізація резистентного до метициліну золотистого стафілокока (MRSA)
Загальновідомо, що колонізація MRSA пов'язана з гіршими результатами та більшим ризиком як для інфекції внаслідок MRSA, так і для генералізованої інфекції. Застосування пакету MRSA, що включає скринінг, деколонізацію, запобіжні заходи при контакті та профілактику ванкоміцином, було пов'язано зі зниженими показниками інфекції.
1. Лікарні повинні оцінити рівень інфекції в ділянці хірургічного втручання (ІХВ), золотистий стафілокок (S. aureus) та MRSA, резистентність до мупіроцину, якщо це можливо, щоб визначити, чи підходить реалізація програми скринінгу. (IIB)
2. Пацієнтам, які перенесли кардіоторакальні та ортопедичні операції та мають інфекції, викликані S. aureus, слід отримувати періопераційне інтраназальне застосування мупіроцину 2% мазі у комбінації з ванною з або хлоргексидину. (IA)


Хірургічна підготовка рук / передпліччя
Метою очищення рук і передпліч перед операцією є зменшення біологічного навантаження бактерій на шкірі. Друга мета - пригнічення їхнього росту. Руки і передпліччя повинні пройти хірургічну обробку із застосуванням хірургічного антисептика. При використанні антисептиків для рук на основі етанолу, рекомендується застосовувати ті, що містять 60–80% етанолу. Якість води може бути погіршена при застосуванні кранів-аераторів, адже вони, як відомо, легко колонізуються неферментаційними грам-негативними бактеріями, наприклад, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii.
1. Хірургічну підготовку рук слід проводити очищенням за допомогою відповідного антисептичного мила, води або відповідного антисептика для рук на основі етанолу перед надяганням стерильного халату та рукавичок. (IA)
2. Антисептики для рук на основі етанолу, що використовуються у хірургічній підготовці рук, повинні відповідати стандартам EN 12791 або ASTM E-1115. (IIIA)
3. Якщо якість води, що використовується, не гарантована, рекомендується хірургічна обробка рук антисептиками на основі етанолу. (IIIB)


Шкірний антисептик
Поточні дані свідчать про те, що засоби на основі спирту ефективніші для зниження рівня ІХВ, ніж засоби на основі води, і їх слід застосовувати при відсутності протипоказань. Спирт має швидкий бактерицидний ефект, хоча і з відсутністю стійкого антибактеріального ефекту. Користь йодних або хлоргексидинових та спиртових розчинів - це тривала бактерицидна активність.
1. При відсутності протипоказів слід використовувати антисептичні засоби на основі спирту. (IA)


Хірургічна профілактика
Поточні вказівки пропонують використовувати антибіотики вузького спектру дії, такі як цефазолін, як хірургічну антимікробну профілактику для більшості хірургічних процедур, або цефокситин при абдомінальних втручаннях. У ситуаціях, коли частота MRSA-асоційованої ІХВ висока або наявна алергія на пеніцилін, як альтернатива можуть використовуватися ванкоміцин або фторхінолон. Поточні дані підтверджують прийом антимікробного препарату для хірургічної профілактики за 1 год до втручання, або за 2 год для ванкоміцину або фторхінолонів у зв’язку з рекомендованим часом їхнього введення. У більшості випадків рекомендується одноразова доза хірургічної протимікробної профілактики.
1. Прийом профілактичних антимікробних препаратів слід проводити лише за показаннями. (IA)
2. Профілактичні антимікробні засоби слід вводити за 1 год до втручання для всіх антимікробних препаратів, крім ванкоміцину та фторхінолонів: їх слід вводити за 2 години. (IA)
3. Необхідно враховувати повторне дозування для підтримки адекватних тканинних рівнів на основі періоду напіввиведення агента. (IA)
4. Одноразова доза антимікробної профілактики є достатньою для більшості хірургічних процедур. (IA)


Харчування
Зміни імунітету пацієнта можуть збільшити його сприйнятливість до виникнення інфекції у ділянці хірургічного втручання, а неправильне харчування може сприяти поганим результатам операції, включаючи затримку одужання, захворюваності та смертності, тривале перебування в лікарні, збільшення витрат та ремісію. Мета-аналіз та рандомізоване контрольоване дослідження не показують ні користі, ні шкоди при порівнянні стандартної та посиленої харчової підтримки при зниженні ризику виникнення інфекції у ділянці хірургічного втручання. Пацієнти з низькою вагою, яким проводяться основні хірургічні процедури, особливо онкологічні та серцево-судинні операції, можуть скористатися посиленою харчовою підтримкою.
1. Пацієнти з низькою вагою, яким проводяться основні хірургічні процедури, особливо онкологічні та серцево-судинні операції, можуть отримати користь від прийому пероральних або ентеральних численних харчових добавок, насичених поживними речовинами, з метою запобігання хірургічної інфекції. (IIIC)


Контроль рівня цукру
Одним із найпоширеніших хірургічних ускладнень у пацієнтів із наявним цукровим діабетом та гіперглікемією є поверхнева інфекція у ділянці хірургічного втручання, глибока ранова інфекція, абсцеси, інфекції сечовидільної системи та пневмонії, що становлять великий відсоток інфекційних ускладнень. Американська асоціація діабету визначає погано контрольований діабет як рівень HbA1c ≥8%. Використовуючи цей поріг, дослідження показали більш високу частоту післяопераційних ранових інфекцій у кардіологічних та ортопедичних пацієнтів, які мали рівень HbA1C ≥8%. Для оптимізації догляду за хворим на діабет та зменшення ризику ускладнень настійно рекомендується командно-орієнтований підхід до лікування.
1. Передопераційно рівень HbA1C повинен бути менше 8%. (IIIC)


Рекомендації щодо внутрішньоопераційних профілактичних заходів
Нормотермія

Вплив низьких температур на велику поверхню шкіри в операційній може спричинити переохолодження. Гіпотермія призводить до того, що пацієнти прокидаються із ознобом та тремтінням, а також підвищується ризик виникнення інших ускладнень, таких як інфекція у ділянці хірургічного втручання. Для уникнення цих ускладнень використовуються системи зігрівання. Існує кілька різних методів, включаючи систему утеплення системами примусового припливу повітря, систему водяного ложа та пасивну систему утеплення - ковдри.
1. Підтримуйте нормальну температуру тіла, використовуючи прилади для активного зігрівання. (IB)


Нормоволемія
Гіповолемія та зменшення серцевого викиду теоретично спричиняють звуження судин, викликаючи гіпоперфузію та тканинну гіпоксію. Показано, що при систематичному огляді гемодинамічна цільова терапія, заснована на титруванні рідини та інотропних препаратів, значно знижує показник хірургічної інфекції на 42%.
1. Гемодинамічна цільова терапія рекомендована для зменшення хірургічної інфекції. (IA)
Іригація
Багатьма хірургами іригація ран вважається одним із найкорисніших методів профілактики хірургічної інфекції. Ми погоджуємось з ВООЗ та NICE, що немає достатніх доказів для коментарів щодо цього, і погоджуємось із ВООЗ, що слід уникати іригації антибіотиків для профілактики хірургічної інфекції у ділянці втручання.
1. Немає достатніх доказів, щоб рекомендувати чи забороняти іригацію фізіологічним розчином ран перед зашиванням з метою запобігання інфекції. (IIC).
2. Перед зашиванням уникайте використання протимікробних засобів для іригації ран з метою зменшення ризику виникнення інфекції. (ІА).


Антимікробне просочення швів
Останній мета-аналіз Leaper та співавторів, присвячений економії витрат при ІХВ, пропонує переваги попереднього антимікробного просочення швів як профілактичного заходу (застосовується у всіх класах хірургічних операцій).
1. У чистих операціях, де існує високий ризик інфекції, незважаючи на основні профілактичні заходи, окремі центри можуть розглянути можливість застосування протимікробних просочених швів. (IIB)


Хірургічне покриття
У різних керівних принципах прийнято не застосовувати хірургічне покриття, не просочене йодом, оскільки це пов'язано з ризиком ІХД. Однак у кількох спостережних дослідженнях, особливо при чистих хірургічних операціях, було відмічено зниження ІХД при належному застосуванні покриття, просоченого йодом. Враховуючи багатообіцяючий ефект боротьби з реколонізацією шкіри та той факт, що забруднення рани бактеріями може бути безпосередньо пов’язаним з ІХД, ми вважаємо, що використання хірургічного покриття, просоченого йодом, може бути корисним. З огляду на вищенаведені дані, ми радимо використовувати їх при необхідності, особливо в ортопедичних та кардіохірургічних операціях.
1. Для хірургічного втручання не слід застосовувати не просочене йодом покриття, оскільки це може підвищити ризик інфікування місця хірургічного втручання. (IE).
2. В ортопедичних та кардіохірургічних процедурах, де використовуються клейкі надрізи, розгляньте можливість використання просоченого йодом розрізу хірургічного покритття, якщо у пацієнта немає алергії на йод або інших протипоказань. (ІІВ).


Пов’язки
У Глобальних рекомендаціях ВООЗ щодо запобігання інфекції експертна колегія дійшла висновку, що використання пов’язки (однокільцева або подвійна) пов'язане зі значно меншим ризиком виникнення ІХД, ніж із звичайним захистом від ран. На жаль, якість доказів була занадто низькою, щоб обґрунтувати рекомендацію щодо регулярного використання пов’язок. У країнах з обмеженими ресурсами пов’язки для одноразового використання можуть бути фінансово забороненими.
1. Ретельну оцінку пов’язок потрібно виконати перед тим, як запровадити використання захисних засобів для ран, як рутинний захід щодо зниження інфекції у ділянці хірургічного втручання. (IIIC)


Порошок ванкоміцину
Ми погоджуємось із Центрами контролю та профілактики захворювань (CDC), де в останніх вказівках настійно рекомендується не застосовувати протимікробні засоби (тобто мазі, розчини або порошки) до хірургічного втручання для профілактики інфекції. Хоча багато досліджень дають позитивні результати, існує декілька серйозних проблем, що стосуються їхніх досліджень, включаючи рандомізовані контрольовані випробування. Отже, на даний момент застосування порошку ванкоміцину не рекомендується з метою профілактики інфекції у ділянці хірургічного втручання, включаючи хірургічне втручання на хребті.
1. Не застосовуйте порошок ванкоміцину для запобігання інфекції у ділянці хірургічного втручання, включаючи операцію на хребті. (IC)


Ламінарний потік повітря
Що стосується ламінарного потоку повітря та його зв’язку з ІХД, то спостерігається гетерогенність з опублікованими даними, а також відзначається відсутність стандартизації у методах та регістрах спостереження. В останньому мета-аналізі ВООЗ, за допомогою деяких додаткових досліджень, ризик глибоких інфекцій у зв’язку з ламінарним потоком повітря не показав суттєвої різниці порівняно зі звичайною системою повітряного потоку. Через великі витрати ламінарний потік повітря не вважається необхідним для встановлення у нових операційних, якщо тільки не було надано достатнього клінічного підтвердження.
1. У нових або відремонтованих операційних не потрібно встановлювати ламінарний потік повітря для запобігання інфекції у ділянці хірургічного втручання. (IIC)


Рекомендації щодо післяопераційного лікування ран
На жаль, бракує високоякісних досліджень, що порівнюють різні стратегії післяопераційного лікування ран, і це, безумовно, галузь для подальших цілеспрямованих досліджень. Асептичну техніку слід застосовувати при проведенні перев'язки та лікуванні ран. Вибір пов’язки буде залежати від потреб пацієнта та характеристик рани, тобто ексудату, глибини рани, потреби у співставленні, протимікробної ефективності, запаху, простоти видалення, безпеки та комфорту пацієнта.
1. Первинні вакуумні перев'язувальні засоби або терапія негативним тиском (наприклад, для чистих та забруднених хірургічних втручань) і пов'язки на основі срібла мають неоднозначні результати, тому пропонуються індивідуальні рішення щодо їх використання. Рутинне використання для профілактики інфекції не рекомендується. (IIC)


Висновок
Ми рекомендуємо лікарням в Азіатсько-Тихоокеанському регіоні, які мають високий рівень хірургічної інфекції, розглянути можливість їх перегляду відповідно до Керівних принципів щодо запобігання хірургічним інфекціям для виявлення аспектів для вдосконалення. Ми вирішили не ідентифікувати зміни для групи. Потім слід дотримуватися плану вдосконалення процесу, використовуючи підхід, описаний в Керівництві APSIC щодо запобігання інфекцій, що пов’язані з внутрішньосудинним катетером (CLABSI) для усунення виявлених проблем.
Потрібні подальші дослідження, щоб продемонструвати економічну ефективність запобігання інфекції у ділянці хірургічного втручання з використанням підходу до вдосконалення процесів, особливо в умовах, що обмежені ресурсами.

Перейти в каталог новин