У практиці лікарів часто зустрічаються пацієнти з важкою гіпертензією та гострими ускладненнями. Але набагато частіше доводеться мати справу з пацієнтами з високим артеріальним тиском без ускладнень. І такий стан ми можемо називати неускладненим гіпертонічним кризом.

Неускладнений гіпертонічний криз протікає з мінімальними суб'єктивними та об'єктивними симптомами на тлі істотного підвищення АТ (зазвичай ≥ 180/120 мм рт. ст.), тобто він не супроводжується ураженням органів-мішеней.

Найважливішим аспектом первинної оцінки пацієнта з підвищеним артеріальним тиском є ​​виключення ушкодження органів-мішеней, що вказувало б на діагноз ускладненого гіпертонічного кризу.

Загальні поняття про ведення пацієнтів

• Як швидко слід знижувати артеріальний тиск? - Артеріальний тиск слід знижувати протягом кількох годин або днів, хоча пацієнтам похилого віку із високим ризиком розвитку ішемії головного мозку або міокарду може потребуватися повільніше зниження.
• Який цільовий показник артеріального тиску протягом цього періоду часу? - Артеріальний тиск зазвичай слід знижувати до <160 / <100 мм рт.ст., однак середній артеріальний тиск не повинен знижуватися більш ніж на 25-30% протягом перших 2-4 годин. Таким чином, короткочасні цільові значення артеріального тиску протягом перших кількох годин можуть бути вище 160/100 мм рт.ст. у пацієнтів, які мають дуже високий тиск. Згодом артеріальний тиск, як правило, слід додатково знижувати (наприклад, до значень <140 / <90 мм рт.ст. або <130 / <80 мм рт.ст.)
• Як слід досягти цієї мети? - Стратегія зниження артеріального тиску у таких пацієнтів залежить від того, чи слід знижувати артеріальний тиск швидше (протягом годин) чи повільніше (протягом днів).

Стратегія зниження артеріального тиску

Якщо артеріальний тиск потрібно знижувати протягом кількох годин, деякі клініцисти використовують перорально клонідин або каптоприл, незважаючи на різну ефективність та відомі побічні ефекти цих засобів.

Якщо артеріальний тиск потрібно знижувати протягом декількох днів, то підхід залежить від обставин. Як правило, лікування полягає у відновленні антигіпертензивної терапії (у хворих із низьким комплаєнсом), початку антигіпертензивної терапії (якщо пацієнти раніше не отримували лікування) або модифікації вже існуючого лікування.

Швидкість, з якою артеріальний тиск повинен бути доведений до безпечного рівня, є суперечливою і не ґрунтується на високоякісних медичних доказах.

За відсутності симптомів рекомендується поступове зниження тиску протягом декількох годин-днів. В основі цієї стратегії лежать дві важливі причини:

• Ризик несприятливих явищ (наприклад, гостре порушення мозкового кровообігу, гостре пошкодження нирок або інфаркт міокарда), які можуть виникнути, якщо артеріальний тиск знижується занадто швидко, або до рівня, нижчого за здатність організму самостійно підтримувати адекватну перфузію тканин.
• Потенційний ризик неминучих серцево-судинних подій, які можуть виникнути внаслідок важкої гіпертензії, якщо артеріальний тиск не буде швидко та достатньо знижений.

Читайте також: Керівництво по клінічній практиці хронічних коронарних синдромів (2019)

Не доведено жодної користі від швидкого зниження артеріального тиску у пацієнтів з важкою безсимптомною гіпертензією, і більшість таких пацієнтів, які перебувають в амбулаторних умовах, можуть перебувати під контролем в домашніх умовах. Наступні висновки є ілюстративними:

В одному ретроспективному дослідженні 59 535 пацієнтів, які в амбулаторних умовах страждали важкою безсимптомною гіпертензією, виявилось, що не було істотної користі від госпіталізації пацієнта до відділення невідкладної допомоги порівняно з амбулаторним лікуванням. Через шість місяців частота серцево-судинних подій була однаковою та низькою в обох групах (0,9 %), а у пацієнтів на амбулаторному лікуванні частота госпіталізацій через 30 днів була нижча (48 проти 59 %). Хоча показники контролю артеріального тиску були вищими через місяць у пацієнтів, яких направляли до відділення невідкладної допомоги, за шість місяців різниці не було.

У ще одному великому ретроспективному дослідженні із вибіркою 1016 пацієнтів, які звернулись до відділення невідкладної допомоги, 435 пацієнтів отримали невідкладне лікування гіпертензії, а 581 особа складала контрольну групу. Не було відмінностей у частоті повторного звернення до відділення невідкладної допомоги протягом 24 годин та через 30 днів між цими групами пацієнтів, а також не було відмінностей у смертності через 30 днів та через 1 рік.

Навпаки, швидка та агресивна антигіпертензивна терапія може спричинити ішемію головного мозку, міокарду або гостре пошкодження нирок, якщо артеріальний тиск опускається нижче діапазону, при якому може підтримуватися адекватна перфузія тканин шляхом авторегуляції. Найчастіше це описується при прийомі сублінгвального ніфедипіну, який часто призводить до непередбачуваного та неконтрольованого зниження артеріального тиску, а також до важких ішемічних ускладнень. Однак інші препарати також можуть спричинити швидке, помітне та непередбачуване зниження артеріального тиску.

Наприклад, в одному дослідженні після прийому антигіпертензивних препаратів спостерігали за 147 пацієнтами, які зверталися із систолічним тиском ≥220 мм рт.ст. або діастолічним тиском ≥120 мм рт.ст. Через п’ять годин систолічний тиск знизився до <140 мм рт.ст. у 30 пацієнтів і до <120 мм рт.ст. у 9 пацієнтів; у 14 пацієнтів спостерігалося зниження систолічного тиску понад 100 мм рт. ст. Клонідин був пов’язаний із найбільш стрімким падінням артеріального тиску.

При вирішенні питання про те, як швидко знизити артеріальний тиск, слід враховувати індивідуальний ризик розвитку несприятливої події у пацієнта та ймовірну тривалість тяжкої гіпертонії. Наприклад, пацієнти похилого віку можуть мати особливо високий ризик розвитку ішемії головного мозку або міокарду, якщо артеріальний тиск знижується надмірно та / або занадто швидко. У пацієнтів, у яких буде високий пульсовий тиск (наприклад, діастолічний артеріальний тиск <90 мм рт.ст. при систолічному артеріальному тиску ≥180 мм рт. ст.), може бути потрібне більш повільне досягнення вихідного цільового рівня артеріального тиску (наприклад, протягом тижня або більше).

Також усім пацієнтам слід забезпечити тиху кімнату для відпочинку. Наприклад, в одному дослідженні 30-хвилинний відпочинок у тихій кімнаті призвів до падіння артеріального тиску ≥20 / 10 мм рт.ст. у 32 % дорослих з важкою безсимптомною гіпертензією. Якщо це неефективно, можуть бути призначені антигіпертензивні препарати.

В яких випадках тиск слід знижувати протягом кількох годин

У пацієнтів з високим ризиком неминучих серцево-судинних подій через важку гіпертензію, включаючи осіб, у яких є діагностовані судинні аневризми, слід знижувати артеріальний тиск протягом годин.

За цей короткий проміжок часу для зниження артеріального тиску використовувались різноманітні препарати, включаючи оральний або сублінгвальний ніфедипін, нітрати, каптоприл, клонідин або гідралазин. Як було зазначено вище, церебральна або міокардіальна ішемія або інфаркт можуть бути викликані агресивною антигіпертензивною терапією, якщо артеріальний тиск опускається нижче діапазону, при якому перфузія тканин може підтримуватися шляхом авторегуляції. Це найчастіше описується у випадку прийому ніфедипіну сублінгвально, який може спричинити непередбачуване та неконтрольоване зниження артеріального тиску, а також тяжкі ішемічні ускладнення. Це було основною причиною того, чому використання ніфедипінових капсул не було схвалено FDA в США, і чому більшість відділень інтенсивної терапії та відділення невідкладної допомоги в лікарнях обмежують використання цього препарату.

Існують регіональні та національні варіації початкового вибору пероральної медикаментозної терапії для пацієнтів з важкою безсимптомною гіпертензією. Подекуди лікарі вважають, що артеріальний тиск потрібно лікувати і знижувати до вихідного рівня перед тим, як пацієнта можна виписувати; у таких випадках найпоширенішими препаратами є :

• Пероральний клонідин (але не в якості тривалої терапії) у дозі від 0,1 до 0,2 мг
• Пероральний каптоприл (крім випадків об'ємного перевантаження міокарду) у дозі 6,25 або 12,5 мг

Однак іноді для швидкого зниження артеріального тиску використовують інші пероральні засоби. Крім того, деякі експерти вибирають засоби, що діють довше (тобто ті, що зазвичай використовуються для лікування хронічної гіпертензії), а не препарати короткої дії.

Після введення антигіпертензивного засобу протягом декількох годин спостерігають за пацієнтом, щоб встановити зниження артеріального тиску від 20 до 30 мм рт.ст. Після цього призначають засіб із тривалою дією і пацієнта відправляють додому. Безпечнішим альтернативним підходом є відмова від препаратів з короткою дією та введення препарату з тривалою дією (наприклад, амлодипін, хлорталідон) з подальшим спостереженням у клініці через один-два дні.

В яких випадках тиск слід знижувати протягом декількох днів

Пацієнтам із важкою безсимптомною гіпертензією, які не потребують швидкого зниження артеріального тиску (читайте вище), слід знижувати тиск повільніше. У раніше неприхильних пацієнтів, як правило, достатньо відновлення їхніх ліків.

Гіпертонія, яка раніше лікувалася

Серед пацієнтів, які нещодавно отримували антигіпертензивні препарати, наступними можуть бути відповідні втручання:

• Відновлення прийому попередніх ліків (уникаючи тих, що асоціюються з рикошетною гіпертензією, наприклад, центральні альфа-2-агоністи, високі дози бета-блокаторів) у пацієнтів, які не приймали їх.
• Збільшення дози існуючих антигіпертензивних препаратів або додавання іншого препарату. У багатьох випадках пацієнти отримують субтерапевтичні дози гіпотензивних засобів.
• Додавання діуретику та обмеження споживання солі в раціоні пацієнта.

Нелікована гіпертонія - у раніше не лікованого пацієнта доступно кілька варіантів. Підхід повинен враховувати індивідуальний ризик пацієнта із збереження тяжкої гіпертензії, ймовірну тривалість тяжкої гіпертензії та ризик цереброваскулярної або міокардіальної ішемії зі швидким зниженням артеріального тиску.

Немає даних, що підтверджують використання того чи іншого препарату у пацієнтів, у яких артеріальний тиск повинен знижуватися протягом декількох днів. Можна розпочати з блокатора кальцієвих каналів (але не сублінгвального ніфедипіну), бета-блокатора, інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або блокатора рецепторів ангіотензину (БРА). Прикладами в цих категоріях є пероральний ніфедипін 30 мг один раз на день, пероральний метопролол XL 50 мг на день або раміприл 10 мг один раз на день.

При виборі препарату слід враховувати тип антигіпертензивного засобу, який є найбільш доречним у довгостроковій перспективі та враховувати захворювання/стани пацієнта, на які можуть сприятливо чи негативно впливати антигіпертензивні засоби.

Деякі фахівці починають терапію двома препаратами або комбінованим препаратом у таких пацієнтів. Обгрунтування полягає в тому, що більшості пацієнтів з артеріальним тиском ≥20 / 10 мм рт.ст. вище цільового, потрібно два або більше антигіпертензивних засоби. Якщо у нелікованого пацієнта з важкою безсимптомною гіпертензією метою є зниження артеріального тиску протягом декількох днів (а не годин) і використання комбінації препаратів, яка продовжуватиметься як тривала антигіпертензивна терапія, то розпочинаємо з блокаторів кальцієвих каналів дигідропіримідинового ряду тривалої дії та інгібітора АПФ тривалої дії / БРА. Цей вибір базується на результатах випробування ACCOMPLISH.

Навряд чи комбінація двох препаратів тривалої дії у помірних дозах призведе до швидкого та небезпечного зниження артеріального тиску. Однак одночасне введення 2 препаратів має проводитися під ретельним контролем АТ, оскільки повна дія обох препаратів може не проявитися протягом декількох днів і можуть виникнути несприятливі наслідки, якщо артеріальний тиск був знижений занадто швидко. Це особливо актуально серед пацієнтів із цереброваскулярними захворюваннями, у яких, як правило, потребується більш обережне зниження артеріального тиску.

Читайте також: Як ми лікуватимемо серцево-судинні захворювання завтра?

Моніторинг та спостереження

Моніторинг пацієнта з важкою безсимптомною гіпертензією зазвичай проводять у відділенні невідкладної допомоги, оскільки для виключення гострого ураження органів-мішеней потрібні лабораторні дослідження, а пацієнту може знадобитися введення ліків та кілька годин спостереження.

Пацієнти з високим ризиком розвитку гострих серцево-судинних подій (наприклад, тривалий діабет, відома ішемічна хвороба серця або попередній інсульт) повинні бути госпіталізовані.

За пацієнтом слід спостерігати протягом декількох годин, щоб переконатися, що артеріальний тиск стабільний або має тенденцію до поступового зниження, що симптоми дійсно відсутні та пацієнт отримав направлення в клініку для відповідного довготривалого спостереження. Якщо ці етапи пройдені, пацієнта можна відправити додому з пильним спостереженням протягом наступних декількох днів, спрямованих на оцінку симптомів, пов’язаних з гіпертензією або гіпотензією, та коригування доз призначених ліків для досягнення початкової цілі артеріального тиску ≤160 / 100 мм рт.ст. У прихильних пацієнтів, які можуть контролювати свій артеріальний тиск вдома, безпосереднє спостереження за телефоном може замінити відвідування лікаря. Якщо у пацієнта немає лікаря, може знадобитися спостереження у відділенні невідкладної допомоги.

Протягом наступних тижнів та місяців дозу та підбір ліків слід коригувати (за необхідності) для досягнення бажаних цілей щодо артеріального тиску.