Що робити при тепловому ударі?

Теплова хвороба — це часта проблема, з якою пацієнти поступають до реанімації. Пов’язані із прийомом ліків гіпертермічні стани, такі як: злоякісна гіпертермія, серотоніновий синдром та нейролептичний злоякісний синдром мають бути розглянуті окремо, так як для їх лікування необхідна фармакотерапія (наприклад, дантролен, ципрогептадин, бромокриптин, леводопа, амантадин) у додаток до швидкого охолодження. Гіпертермія також може виникати у пацієнтів у стані делірію, які крім охолодження потребують седації.

Ефективна терморегуляція, що контролюється гіпоталамусом, має важливе значення для функціонування людського організму, а нормальна температура коливається у межах 36-37,5 ° C. Тепло виробляється ендогенно та може надходити із зовнішнього середовища.

Метаболічні реакції в організмі людини екзотермічні і виробляють 50-60 ккал/год/м2 площі поверхні тіла, або 100 ккал/год для людини 70 кг. Під час фізичних вправ вироблення тепла збільшується у 10-20 разів.

Теплообмін із навколишнім середовищем відбувається за допомогою
4 механізмів:

  • Теплопроведення: прямий фізичний контакт передає тепло від об'єкта з більшою температурою до більш холодного. Вода приблизно у 25 разів більш ефективна при проведенні тепла, ніж повітря.
  • Конвекція: тепло передається через молекули повітря та водяної пари, що оточують тіло. Конвективна передача тепла залежить від швидкості вітру і пояснює ефект носіння вільного одягу в теплому кліматі для збереження прохолоди.
  • Випромінювання: тепло передається електромагнітними хвилями. Випромінювання є основним джерелом надходження тепла в спекотних умовах навколишнього середовища; в спекотний літній день можна отримати до 300 ккал / год.
  • Випаровування: випаровування 1 л поту з організму призводить до втрати 580 ккал тепла.

Гіпертермія – це підвищення внутрішньої температури більше, ніж 38,5 ° C.

До причин гіпертермії можна віднести:

  • Підвищення температури навколишнього середовища– температура, вологість.
  • Підвищене вироблення тепла– перенапруження, ураження щитоподібної залози, злоякісна гіпертермія, нейролептичний злоякісний синдром, феохромоцитома, делірій, гіпоталамічний крововилив, токсична дія ліків (наприклад, симпатоміметики, антихолінергічні препарати, МДМА).
  • Зниження тепловіддачі– вологе середовище, погана продукція поту.

Пітливість та периферична вазодилатація– основні механізми втрати тепла для підтримки належної температури. За відсутності цих механізмів базальна температура збільшуватиметься на 1,1 ° С на годину лише за рахунок основного обміну.

Піт охолоджує організм шляхом випаровування, а периферична вазодилятація забезпечує приплив крові та тепла, необхідні для випаровування поту. У періоди підвищеної температури та вологості навколишнього середовища випаровування може бути недостатнім, що призведе до теплової хвороби.

До групи ризику теплової хвороби належать:

  • Спортсмени, що посилено займаються фізичними вправами у спекотному кліматі
  • Пацієнти похилого віку (через зниження ефективності терморегуляції, коморбідні захворювання або ліки, відсутність вентиляторів чи кондиціонера, невідповідний погоді одяг)
  • Немовлята та маленькі діти (через високе співвідношення поверхні та ваги, неможливість контролю споживання рідини)
  • Пацієнти із серцевими захворюваннями або ті, хто приймає бета-блокатори (через неможливість збільшення серцевого викиду достатньо для вазодилатації)
  • Пацієнти, які зневоднюються через недостатній прийом рідини, гастроентерит чи вживання сечогінних або алкогольних напоїв (зневоднення збільшує потребу в АТФазних насосах, які забезпечують 25-45% основного обміну)
  • Пацієнти, схильні до більш високої ендогенної продукції тепла (наприклад через інфекцію, тиреотоксикоз)
  • Пацієнти, які приймають препарати, що гальмують вироблення поту або збільшують вироблення тепла (наприклад, антихолінергічні засоби, антидепресанти, антигістамінні засоби, нейролептики, зонізамід, симпатоміметики, альфа- та бета-блокатори), особливо в жарку погоду; загибель від прийому кокаїну помітно збільшується при підвищенні температури навколишнього середовища.

Розпізнавання клінічних ознак, притаманних тепловій хворобі, визначає необхідну терапію, від регідратації при тепловому виснаженні до швидкого агресивного охолодження при тепловому ударі.


Симптоми теплового виснаження:

  • Нормальна чи трохи підвищена температура всередині тіла (core body temperature)
  • Втома або слабкість
  • Ортостатична гіпотензія, тахікардія
  • Клінічні ознаки зневоднення
  • Нудота, блювання, діарея (через судинну і ниркову вазоконстрикцію)
  • Неушкоджений психічний статус
  • Реагує на прохолодне середовище, регідратацію та введення електролітів

Симптоми теплового удару:

  • Підвищення внутрішньої температури тіла більше, ніж 40,5 ° C
  • Невиразні головний біль, слабкість, нудота, блювота
  • Симптоми порушення ЦНС, включаючи сплутаність свідомості, атаксію, кому, судоми, марення
  • Гаряча, суха шкіра
  • Гіпердинамічна серцево-судинна реакція (високий центральний венозний тиск [CVP], низький системний судинний опір [SVR], тахікардія)
  • Підвищення рівня печінкових трансаміназ, як правило, в межах десятків тисяч
  • Коагулопатія
  • Рабдоміоліз і ниркова недостатність

Ця стаття присвячена методам швидкого охолодження для гіпертермічних пацієнтів, що є критично важливим при початковій реанімації пацієнтів з тепловим ударом. Насправді, швидке охолодження може бути найважливішою дією для запобігання смерті або інвалідизації. Щоб пом'якшити пошкодження органів, мета охолодження – знизити температуру у прямій кишці нижче 40 ° C протягом 30 хвилин після початку терапії.

Показання:

  • Підвищена температура прямої кишки більше 40 ° C та змінений психічний стан
  • Особливо агресивне зниження температури необхідне при встановленні гемодинамічної нестабільності.
  • Підозра або підтверджений нейролептичний злоякісний синдром та злоякісна гіпертермія: методи охолодження слід застосовувати одночасно із застосуванням специфічного фармакологічного лікування (наприклад, дантролену для злоякісної гіпертермії). Прийом препарату, що викликав цей стан, необхідно припинити.

Протипоказання:

Абсолютні: лікування гіпертермії методами охолодження не має абсолютних протипоказань.

Відносні:

  • Занурення в крижану воду – виражені захворювання серцево-судинної системи
  • Промивання шлунка– неможливість захисту дихальних шляхів, якщо пацієнт не інтубується ендотрахеально
  • Перитонеальний лаваж– багаторазові попередні операції на животі (відносно протипоказані через підвищений ризик перфорації кишківника).

Анестезія зазвичай не потрібна, якщо немає потреби у інвазивних процедурах, наприклад перитонеальному лаважі чи штучному кровообігу.

Для інвазивних процедур або рефрактерної гіпертермії може знадобитися знерухомлення, щоб купувати тремтіння та зменшити ендогенне виробництво тепла; тому пацієнтам може знадобитися седативний засіб для підтримуючої ШВЛ.

Методики охолодження пацієнтів розрізняють неінвазивні та інвазивні:

Неінвазивні:

1. Стимуляція випаровування

Показана при помірній гіпертермії. Знижує температуру тіла приблизно на 0,3 ° C в хвилину; однак, у пацієнтів з тепловим ударом вона знижувала температуру значно повільніше: від 0,05 ° С до 0,09 ° С на хвилину.

Необхідно зняти з пацієнта увесь одяг, вставити ректальний зонд дли вимірювання температури, постійно зволожуйте пацієнта водою з розпилювачів (15° С), поставити великі вентилятори для циркуляції теплого кімнатного повітря, спрямованого на пацієнта.

2. Занурення у крижану воду

Це найшвидша та найефективніша неінвазивна методика охолодження, і вона повинна використовуватись у першу чергу для лікування пацієнтів із вираженою гіпертермією будь-якої етіології. Ця методика призводить до зниження температури внутрішнього середовища приблизно на 0,15-0,35 ° C в хвилину. Перед цим необхідно зняти з пацієнта увесь одяг та покласти його у ванну з водою (0-15°C) таким чином, щоб усе тіло та кінцівки були занурені, але голову потрібно притримувати зовні.

Якщо немає ванни, можна використати сумку для тіла.

Можна також використовувати бензодіазепіни за наявності тремтіння.

Необхідно припинити цю процедуру, коли температура пацієнта знизиться до 39 °C, щоб запобігти переохолодженню.

Альтернативою цього методу є покриття тіла пацієнта шматочками льоду.

Інвазивні:

1. Промивання шлунка

Оскільки шлунок знаходиться у безпосередній близькості до печінки та нижньої порожнистої вени, промивання шлунка є розумним методом швидкого охолодження гіпертермічних хворих. За допомогою цього методу можна досягти зниження температури внутрішнього середовища приблизно на 0,15 ° C в хвилину.

Необхідно захистити дихальні шляхи хворого, помістити назо- або орогастральну трубку. Як рідину варто використовувати звичайну охолоджену воду або фізіологічний розчин.

Необхідно швидко ввести 10 мл / кг холодної рідини (але не льоду) протягом 30-60 секунд, далі через 30-60 секунд відсмоктати рідину.

2. Перитонеальний лаваж

Ця методика може знижувати температуру тіла на 0,5 ° C за хвилину або до 5-10 ° за годину. Перевагою цього методу перед промиванням шлунка є те, що хворого не потрібно інтубувати ендотрахеально. Однак для промивання очеревини потрібне обладнання та кваліфікований персонал для хірургічного розміщення перитонеального катетера.

Готуючись до розміщення перитонеального катетера, підготуйте рідину, помістивши 2-8 л звичайного фізіологічного розчину у лід. Поставте стандартний перитонеальний катетер. Вводьте та забирайте фізіологічний розчин по 500-1000 мл, поки температура тіла пацієнта не досягне 39 ° С.

У випадку рефрактерної гіпертермії можна використати наступні методи:

  • Кардіолегеневе шунтування
  • Прохолодна повітряна легенева вентиляція
  • Введення холодної рідини у пряму кишку
  • Гемодіаліз
  • Внутрішньосудинне охолодження (ця методика була успішною у кількох випадках, але не є затвердженою в даний час терапією гіпертермії).

Однак, оскільки занурення у холодну воду є надзвичайно ефективним, ці методи використовуються украй рідко.

Перейти в каталог новин