Зміна парадигми або що таке «fast track surgery»

Чи є гарантією швидкого одужання успішно виконана операція? Чи достатньо лише високого професіоналізму хірургічної бригади для запобігання можливим рецидивам/ускладненням? Принцип «голод-холод-спокій» йде у далеке минуле.

Вперше стратегію “fast-track surgery” описав Генрік Келет у 1995 р. Він вказав на 3 китів у одужанні пацієнта:

  1. перидуральна анестезія;
  2. раннє ентеральне харчування;
  3. рання активізація пацієнтів.

У 2015 році з'явилася міждисциплінарна програма покращеного одужання хворих після хірургічних втручань - ERAS (Enhanced recovery after surgery). Ця стратегія містить рекомендації, які поділені на 3 частини для кожного з етапів хірургічного лікування.

  • Передопераційний етап включає інформування та підготовку пацієнта. Адекватне роз'яснення хворому особливостей його поведінки у періопераційному періоді (час з моменту прийняття рішення про операцію до відновлення працездатності пацієнта) дозволяє знизити рівень больового синдрому, зменшити вираженість тривоги, прискорити одужання. Сюди належить відмова від механічної підготовки кишечника, т.к. вона призводить до розвитку грубих водно-електролітних порушень, дегідратації та нестабільності гемодинаміки під час індукції в наркоз. Також, згідно ERAS, слід відмовлятися від повного голодування до операції. Рекомендується припинення прийому твердої їжі за 6 годин до операції, а рідин – за 2 години. Передбачено відмову від премедикації та зміну схеми інтраопераційної анестезії. НПЗЗ у поєднанні з короткодіючими анестетиками дозволяють скоротити тривалість постнаркозної депресії, вираженість когнітивних порушень порівняно з наркотичними анальгетиками та транквілізаторами. Рекомендовані антибіотикопрофілактика та профілактика тромбоемболічних ускладнень.
  • Оперативна фаза передбачає ряд операційних та анестезіологічних прийомів, які знижують реакцію на хірургічний стрес, тому фізіологічні порушення мінімальні. Перевага, без сумнівів, надається малоінвазивним втручанням. Рекомендовано підтримувати нормотермію. Під час хірургічного втручання у більшості пацієнтів температура знижується на 1-2 °С, виникає периферична вазоконстрикція, знижується доставка кисню до тканин, відбуваються порушення у системі гемостазу. Усе це призводить до збільшення обсягу крововтрати та тривалості пробудження.
  • Післяопераційний етап. Застосовується мультимодальний підхід до реабілітації пацієнтів. Оптимальна аналгезія, зменшення післяопераційної нудоти та блювання і раннє пересування – це кілька важливих цілей на цьому етапі. Рекомендовано раннє видалення сечового, центрального венозного та епідурального катетерів, дренажів. Основними постулатами тут є зменшення болю і дискомфорту, можливість ранньої мобілізації пацієнта, а також профілактика висхідної катетерної інфекції. Рекомендовано призначення раннього післяопераційного ентерального харчування. Це сприяє підтримці функціональної та структурної цілісності кишкового епітелію, синтезу IgA у лімфоїдній тканині, зменшує транслокацію бактерій та знижує кількість інфекційних ускладнень.

Міждисциплінарна команда відповідає за розгляд та впровадження передового досвіду, заснованого на фактичних даних. Гнучкість та індивідуалізація можливі під час розробки протоколу. Слід розуміти, що немає універсального рішення для всіх. Анестезіологи відіграють ключову роль у розробці політики. Вони можуть зробити свої конкретні вимоги для планування реалізації протоколу.

Анестезія, що використовується під час операції, повинна дозволяти ранню ходьбу, а в деяких випадках навіть виписку того ж дня. Існує мультимодальний підхід до анестезії, коли одночасно можуть використовуватися кілька методів. Досягнення мінімальної стресової реакції та оптимальної аналгезії є пріоритетом незалежно від режиму анестезії, що використовується. Післяопераційний період вимагає участі анестезіолога, починаючи з палати пробудження. Основними проблемами тут є знеболювання та зменшення післяопераційної нудоти та блювання. Поточні стратегії вирішення цієї проблеми включають одночасне використання кількох ліків та періопераційних маневрів. Cистематичний огляд бази даних Cochrane показує, що дексаметазон, ондансетрон, дроперидол, пропофол, наркотики ультракороткої дії, додатковий кисень та відмова від закису азоту допомагають знизити частоту післяопераційної нудоти та блювання.

Незважаючи на те, що специфічних протипоказань до прискореної хірургії немає, до її застосування у людей похилого віку та осіб з важкими супутніми захворюваннями ставляться з побоюванням. У багатоцентровому дослідженні у Німеччині автори змогли продемонструвати високий рівень дотримання протоколу у пацієнтів похилого віку зі скороченням перебування у стаціонарі на 40%. У цьому дослідженні не спостерігалося зростання ускладнень або повторних госпіталізацій. Отже, цей протокол можна безпечно використовувати у людей похилого віку та людей із супутніми захворюваннями.

Іншою проблемою є застосування прискореної методології при складних абдомінальних та/або багатопорожнинних операціях. Прискорена хірургія була безпечно застосована до складних тазових та повторних оперативних втручань з успішними результатами. У цій галузі потрібні додаткові дослідження, оскільки великих рандомізованих випробувань для цієї конкретної підгрупи пацієнтів не так багато.

Результати всіх опублікованих досліджень, які порівнюють протоколи швидкого лікування з традиційними протоколами періопераційного догляду, показали значне скорочення перебування у лікарні без збільшення ускладнень або повторних госпіталізацій. Таким чином, “fast-track surgery” – це продовження критичного шляху, який поєднує нові методи хірургії, анестезії та харчування, забезпечує ранню мобілізацію, а також наголошує на зниженні реакції на хірургічний стрес. Він призначений для усунення патології пацієнта із мінімальним порушенням фізіології. Цей підхід не тільки підвищує ефективність лікування за рахунок скорочення перебування в лікарні, а й зменшує фізіологічні наслідки великих втручань.

Перейти в каталог новин
;

Розсилка новин

Отримуйте дайджест головних новин кілька разів на місяць

Новини по розділам

Події

Останні новини

Ми в соц. мережах