Первинна профілактика атеросклеротичної хвороби та цукрового діабету 2 типу у людей з ризиком розвитку метаболічного синдрому

Endocrine Society (спонсоруючі організації: American Diabetes Association, European Society of Endocrinology), 2019

Список рекомендацій

Визначення та діагностика

1.1 Ми пропонуємо провайдерам у осіб віком від 40 до 75 років в офісних умовах перевірити всі п’ять компонентів ризику розвитку метаболічного синдрому (МС) під час клінічного візиту. Виявлення щонайменше трьох компонентів повинно спеціально звертати увагу клініциста щодо пацієнта з ризиком розвитку метаболічного синдрому (при підвищеному ризику розвитку атеросклеротичної хвороби та цукрового діабету 2 типу). (2⊕ ○○○).

Технічне зауваження: Основними компонентами ризику розвитку МС, визначеними в цій інструкції, є (І) підвищений артеріальний тиск, (ІІ) збільшення окружності талії, (ІІІ) підвищений рівень тригліцеридів натще, (IV) низький рівень ліпопротеїдів високої щільності та (V) підвищений рівень цукру в крові. Підвищення рівня цукру в крові слід визначати за допомогою або HbA1c, або рівня глюкози натще, або глюкозо-толерантний тест з другим тестом для підтвердження з використанням нового зразка крові. Дослідження додаткових біологічних маркерів (наприклад, високочутливого С-реактивного білка), пов'язаного з ризиком розвитку МС, повинно обмежуватися субпопуляціями. Ця рекомендація спеціально для дорослих віком від 40 до 75 років, тих, для кого втручання мають найбільший вплив та свідчать про ефективність. Це не обмежує обстеження відповідних людей поза цим віковим діапазоном, особливо тих, хто молодший.

1.2 Людям віком від 40 до 75 років в офісних умовах, які ще не мали атеросклеротичної хвороби або цукрового діабету 2 типу і вже мають хоча б один фактор ризику, радимо проводити обстеження кожні 3 роки на всі п’ять компонентів ризику розвитку МС як частини звичайного клінічного огляду. (Заява про належну практику

1.3 Щоб встановити ризик розвитку МС у широкій популяції, ми рекомендуємо клініцистам використовувати вимірювання окружності талії як звичайну частину клінічного обстеження. (1 | ⊕⊕⊕ ○)

Технічне зауваження: Це вимірювання не замінює звичайного вимірювання ваги або обчислення індексу маси тіла, але може надати більш цілеспрямовану інформацію щодо ризику розвитку атеросклеротичної хвороби та цукрового діабету 2 типу. Дослідники погоджуються, що нижня межа для підвищеної окружності талії має становити ≥102 см для чоловіків та ≥88 см для жінок білого, африканського, латиноамериканського та індіанського населення. Нижні межі підвищеної окружності талії серед населення Азії (як у Східній Азії, так і в Південній Азії) має становити ≥90 см для чоловіків і ≥80 см для жінок.

Обхват талії можна легко виміряти в клінічних умовах згідно з ІІІ протоколом Національного опитування охорони здоров'я та харчування (NHANES). Цей протокол спрямовує медичних працівників спочатку ідентифікувати та позначити кістковий орієнтир, точку, в якій вимірюється окружність талії. Піддослідний стоїть, а оглядач, розташований праворуч від суб’єкта, пальпує верхню частину стегнової кістки, щоб виявити правий клубовий гребінь. Над найбільш верхньою бічною межею правого клубового гребеня відмічаємо горизонтальну позначку, а потім перетинаємо її з вертикальною позначкою на середній пахвовій лінії. Вимірювальна стрічка розміщується в горизонтальній площині навколо живота на рівні цієї позначеної точки з правого боку тулуба. Площина стрічки паралельна підлозі, і стрічка розміщується щільно, але не стискає шкіру. Вимірювання проводиться при нормальному мінімальному диханні. [Були запропоновані інші методи вимірювання окружності талії, але вони менш широко прийняті.

1.4 Особам, у яких раніше діагностували предіабет, ми пропонуємо проводити дослідження щонайменше щорічно на наявність явного цукрового діабету 2 типу. (2 | ⊕⊕⊕ ○)

Технічне зауваження: Предіабет визначається різними способами (глюкоза в плазмі крові натще, глюкозо-толерантний тест або HbA1c) різними організаціями в різних країнах, і не підтримується переважне використання одного способу визначення над іншим.

1.5 Ми рекомендуємо всім людям, які мають ризик розвитку МС, на прийомі у лікаря вимірювати артеріальний тиск щорічно і, якщо він підвищений, при кожному наступному відвідуванні. (1 | ⊕⊕⊕⊕)

Технічне зауваження: АТ слід вимірювати після 5 хвилин відпочинку. Для підтвердження діагнозу гіпертонії після первинного скринінгу рекомендується амбулаторний та/або домашній моніторинг артеріального тиску.

1.6 Людям з підвищеним артеріальним тиском >130 мм рт.ст. систолічним та/або >80 мм рт.ст. діастолічним, у яких не задокументовано наявність гіпертонії в анамнезі, ми рекомендуємо підтвердити підвищення артеріального тиску в окремий день протягом декількох тижнів або за допомогою домашнього апарату для вимірювання кров’яного тиску. (1 | ⊕⊕⊕⊕)

Спосіб життя та поведінкова терапія

2.1 Людям, що мають ризик розвитку МС, ми рекомендуємо модифікацію способу життя як терапію першої лінії. (1 | ⊕⊕⊕⊕)

Технічне зауваження: лікарі первинної медичної допомоги, ендокринологи, геріатри та кардіологи повинні ініціювати дискусії про важливість прийняття здорового способу життя з усіма людьми, які мають ризик розвитку МС. Ці та інші відповідні провайдери повинні заохочувати людей приєднуватися до всеосяжних програм під керівництвом кваліфікованих медичних працівників, які підтримують прийняття здорового способу життя, включаючи дієту та фізичні навантаження, спрямовані на помірне, але стійке зниження ваги.

2.2 Людям із надлишковою вагою(визначається індексом маси тіла та/або окружністю талії), які мають ризик розвитку МС, ми рекомендуємо, щоб комплексні програми підтримки здорового способу життя мали на меті досягти втрату ваги на ≥5% від початкової маси тіла протягом першого року. (1 | ⊕⊕⊕⊕)

Технічне зауваження: Забезпечення зниження ваги шляхом прийняття стійкої здорової поведінки слід заохочувати за допомогою постійної підтримки первинних провайдерів та/або розширених програм.

2.3 Людям, що мають ризик розвитку МС, ми рекомендуємо призначити дієту для здоров’я серцево-судинної системи. (1 | ⊕⊕⊕ ○)

Технічне зауваження: Провайдери можуть запропонувати дієтичні рекомендації, засновані на загальних компонентах раціону харчування для здоров’я серцево-судинної системи для всіх людей, які мають ризик розвитку МС. Конкретні зміни в харчуванні відповідно до індивідуальних профілів ризику можуть бути підтримані за допомогою спеціаліста з дієтології на додаток до лікаря первинної медичної допомоги.

Численні контрольовані дослідження харчування оцінили вплив різних жирів та їх заміну іншими макроелементами на ліпідні профілі, як повідомляється в систематичному огляді NHLBI 2013. Загалом, медичні працівники повинні рекомендувати дієти з низьким вмістом насичених та транс-жирів, багаті мононенасиченими та поліненасиченими жирними кислотами, і слід вибирати вуглеводи, що відносяться до складних (цільнозернові, багаті клітковиною).

Однак ці докази важко перевести у повсякденну практику та терміни, які люди легко розуміють і можуть послідовно застосовувати у своєму повсякденному житті.

2.4 Людям, що мають ризик розвитку МС, ми рекомендуємо призначати щоденні фізичні навантаження, такі як швидка ходьба та скорочення часу у сидячому положенні. (1 | ⊕⊕⊕ ○)

Технічне зауваження: Провайдери повинні заохочувати всіх людей, що мають ризик розвитку МС, до активного способу життя, гуляння та скороченя кількості часу в сидячому положенні. Структуровані програми діяльності можуть бути додані за допомогою спеціаліста з фізичних вправ для відповідних осіб.

Медикаментозна та фармакологічна терапія

Оцінка ризиків

3.1 Людям, визначеним як ті, що мають ризик розвитку МС, ми рекомендуємо глобальну 10-річну оцінку ризику або для ішемічної хвороби серця, або для атеросклеротичної хвороби для впровадження використання медичної або фармакологічної терапії. (1 | ⊕⊕⊕ ○)

Технічне зауваження: Глобальна оцінка ризику включає використання одного із встановлених порівнянь ризику розвитку хвороб серцево-судинної системи. Підвищення ліпопротеїдів низької щільності свідчить про ризик розвитку захврювань серцево-судинної системи.

3.2 Людям з рівнем ліпопротеїдів низької щільності ≥190 мг/дл (4,9 ммоль/л) або тригліцеридів ≥500 мг/дл (<5,6 ммоль/л) ми рекомендуємо, перш ніж розглянути діагноз первинної гіперліпідемії, провайдери повинні виключити вторинні причини гіперліпідемії. Якщо вторинна причина може бути виключена, слід запідозрити первинну гіперліпідемію. (1∣⊕⊕⊕ ○)

Технічне зауваження: Прикладами вторинних причин гіперліпідемії є нелікований гіпотиреоз, нефротичний синдром, ниркова недостатність, холестаз, гострий панкреатит, вагітність, полікістоз яєчників, надмірне вживання алкоголю, лікування естрогенами/оральними контрацептивами, антипсихотичними засобами, глюкокортикоїдами, циклоспорином, інгібіторами протеази , ретиноїдами та бета-блокаторами.

Зниження рівня холестерину

3.3 Людям віком від 40 до 75 років з рівнем ліпопротеїдів низької щільності ≥190 мг/дл (≥5,9 ммоль/л) ми рекомендуємо терапію статинами високої інтенсивності для досягнення зниження рівня ліпопротеїдів низької щільності ≥50%. (1 | ⊕⊕⊕ ○)

3.4 Людям віком від 40 до 75 років з рівнем ліпопротеїдів низької щільності від 70 до 189 мг/дл (1,8 до 4,9 ммоль/л) ми рекомендуємо розраховувати 10-річний ризик виникнення атеросклеротичної хвороби. (1 | ⊕⊕⊕ ○)

3.4.1 Людям віком від 40 до 75 років без діабету та 10-річного ризику ≥7,5% ми рекомендуємо терапію статинами високої інтенсивності або для досягнення рівня ліпопротеїдів низької щільності <100 мг/дл (<2,6 ммоль/л) або зниження рівня ліпопротеїдів низької щільності ≥50%. (1 | ⊕⊕⊕ ○)

3.4.2 Людям віком від 40 до 75 років без діабету та 10-річного ризику від 5% до 7,5% ми рекомендуємо помірну терапію статинами як варіант після розгляду зменшення ризику, побічних явищ, взаємодії з препаратами та індивідуальних переваг, щоб досягти рівня ліпопротеїдів низької щільності <130 мг/дл (<3,4 ммоль/л) або зниження рівня ліпопротеїдів низької щільності від 30% до 50%. (1 | ⊕⊕⊕ ○)

3.4.3 Людям з ризиком розвитку МС, без діабету, на терапії статинами, ми пропонуємо моніторити глікемію принаймні щорічно для виявлення цукрового діабету, що нещодавно почався. (2 | ⊕⊕⊕ ○)

3.4.4 Людям у віці >75 років без діабету та 10-річного ризику ≥7,5% ми рекомендуємо обговорити переваги терапії статинами з пацієнтом на основі очікуваної користі та можливих ризиків/побічних ефектів. (1 | ⊕⊕⊕ ○)

Технічне зауваження: рішення повинні прийматися в кожному конкретному випадку залежно від оцінок можливої користі та ризиків для окремих пацієнтів. Терапію статинами слід регулювати для досягнення рекомендованих рівнів ліпопротеїдів низької щільності.

3.5 У осіб з ризиком розвитку МС, які приймають статини з адекватним зниженням рівня ліпопротеїдів низької щільності, підвищеними рівнями тригліцеридів [≥200 мг/дл (2,3 ммоль/л)] та зниженими рівнями ліпопротеїдів високої щільності [≤50 мг/дл (1,3 ммоль/л) у жінок або ≤40 мг/дл (1,0 ммоль/л) у чоловіків], ми пропонуємо розглянути додаткову терапію фенофібратом. (2 | ⊕⊕⊕ ○)

Технічне зауваження: У цій ситуації уникайте гемфіброзилу.

3.6 Людям віком ≥40 років, що мають ризик розвитку МС, з рівнем ліпопротеїдів низької щільності, прогнозованим ризиком атеросклеротичної хвороби, що становить >7,5%, та без клінічних атеросклеротичних захворювань або інших факторів ризику атеросклеротичної хвороби, ми пропонуємо лікування зі статином середньої інтенсивності. (2 | ⊕⊕⊕ ○)

Зниження артеріального тиску

3.7 Людям з артеріальним тиском >130/80 мм рт.ст. та 10-річним ризиком для серцево-судинної системи ≤10% ми пропонуємо вести спосіб життя для зниження артеріального тиску до <130/80 мм рт.ст. та зниження ризику виникнення атеросклеротичної хвороби. (2 | ⊕⊕⊕ ○)

Технічне зауваження: Оскільки 10-річний ризик становить ≤10%, втручання в спосіб життя є доцільним та бажано використовувати ліки. Втручання включають зниження ваги, здорове харчування, обмеження натрію, посилене споживання калію, збільшення фізичних навантажень та помірність у вживанні алкоголю.

3.8 Людям, які не мали атеросклеротичної хвороби в анамнезі з ризиком розвитку МС, які мають 10-річний ризик для хвороб серцево-судинної системи >10% та артеріальний тиск >130/80 мм рт.ст., ми пропонуємо додатково до зміни способу життя застосовувати ліки, що знижують артеріальний тиск. для первинної профілактики атеросклеротичних захворювань лише тоді, коли не вдалося змінити спосіб життя. (2 | ⊕⊕⊕ ○)

Зниження прогресування діабету 2 типу

3.9 Людям з предіабетом рекомендується призначити модифікацію способу життя перед медикаментозною терапією для зниження рівня глюкози в плазмі крові. (1 | ⊕⊕⊕⊕)

3.10 Людям з предіабетом, які мають обмеження фізичних навантажень або не реагують на зміни способу життя, ми рекомендуємо метформін як перший фармакологічний підхід для зниження рівня глюкози в плазмі крові. (1 | ⊕⊕⊕ ○)

Джерело: https://bit.ly/2Hcec5g