Анотація

У цій ретроспективній серії випадків було розглянуто зображення КТ грудної клітки 21 пацієнта з Китаю, інфікованих новим коронавірусом 2019 року (2019-nCoV), з акцентом на виявленні та характеристиках найпоширеніших результатів. Типові результати КТ включали двосторонній симптом “матового скла” та консолідацію легеневої тканини, іноді округлої форми та локалізацією на периферії легень. Зокрема відсутні кавітація легень, дискретні легеневі вузли, плевральний випіт та лімфаденопатія. Подальша КТ-візуалізація у підгрупи пацієнтів протягом періоду дослідження часто виявляла легке або помірне прогресування захворювання.

Вступ

31 грудня 2019 року Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) отримала попередження про кілька випадків захворювання дихальної системи невідомого походження, що походить з міста Ухань, провінція Хубей, Китай, із клінічними симптомами, що нагадують вірусну пневмонію та проявляються лихоманкою, кашлем і задишкою. Станом на 30 січня 2020 року ВООЗ визначила цей спалах як глобальну надзвичайну ситуацію у системі охорони здоров’я. Під час рентгенографії грудної клітки у пацієнтів часто спостерігалися затемнення легеневої тканини. До 3 січня 2020 року ВООЗ було повідомлено про 44 пацієнта з цією нез'ясованою хворобою, а попереднє епідеміологічне розслідування показало, що більшість пацієнтів працювали або були частими відвідувачами оптового ринку морепродуктів Хуанана. Аналіз зразків бронхоальвеолярного лаважу та електронна мікроскопія виявили причину – коронавірус – вірус, який при скануючій електронній мікроскопії має характерну будову у вигляді корони, що пояснюється наявністю вірусних пепломерів, що виходять із вірусної оболонки.

Нещодавно виявлений вірус був тимчасово названий новим коронавірусом 2019 року (2019-nCoV). Коронавіруси належать до сімейства Coronaviridae та до порядку Nidovarales, до сімейства, що включає віруси, які викликають захворювання починаючи від звичайної застуди до важкого гострого респіраторного синдрому (SARS) та близькосхідного респіраторного синдрому (MERS). Спалах SARS розпочався на півдні Китаю і був визнаний глобальною загрозою для системи охорони здоров'я в березні 2003 року, в результаті чого померло 778 з 8098 осіб, які були заражені з листопада 2002 року по липень 2003 року. Про MERS вперше було повідомлено у 2012 році в Саудівській Аравії, на сьогодні він призвів до смерті 858 людей з 2494 заражених осіб.

Станом на 28 січня 2020 року в усьому світі було зареєстровано 4593 підтверджених випадків 2019-nCoV. З них 4537 - у Китаї, 56 - у 14 інших країнах. Крім того, у Китаї підозрюють ще 6973 випадки. Станом на 28 січня 2020 року загинуло 106 людей - усі в Китаї. 30 січня 2020 року коронавірус Китаю був оголошений ВООЗ глобальною надзвичайною ситуацією у системі охорони здоров’я. Первинний проспективний аналіз клінічних особливостей 41 первинно прийнятих пацієнтів в Ухані з лабораторно підтвердженим 2019-nCoV показав, що вірус спричинив важке захворювання, клінічно схоже на SARS, а іноді призводив до госпіталізації в реанімаційне відділення (13 з 41 пацієнта [32%]) та смерті (6 із 41 пацієнта [15%]). У всіх 41 пацієнта з пневмонією в цьому дослідженні були наявні патологічні знахідки при проведенні КТ грудної клітки, а попередні звіти свідчать про двосторонні патологічні затемнення у легенях у кожного пацієнта.

У цьому гайдлайні ми описуємо та характеризуємо ключові результати КТ у групі з 21 пацієнта, інфікованих 2019-nCoV у Китаї, з метою ознайомлення радіологів та клініцистів із візуальними проявами цього нового спалаху. Раннє розпізнавання хвороби може прискорити лікування та швидку ізоляцію пацієнтів. Це дозволить якнайшвидше здійснити нагляд в системі охорони здоров'я, стримування та реагування на цю інфекційну хворобу.

Матеріали та методи

Пацієнти та КТ грудної клітки

З 18 січня до 27 січня 2020 року 21 пацієнту, які були госпіталізовані до трьох лікарень у трьох провінціях Китаю, з підтвердженим 2019-nCoV, провели КТ грудної клітки. Десять пацієнтів були з Чжухай (провінція Гуандун) та були виконані знімки з товщиною зрізу 1 мм за допомогою сканера UCT 760 (United Imaging, Шанхай, Китай). Дев'ять пацієнтів були з Наньчану (провінція Цзянсі), їм було виконано знімки з товщиною зрізу 8 мм за допомогою сканера Emotion 16 (Siemens Healthineers, Erlangen, Німеччина). Два пацієнти були з Циндао (провінція Шаньдун), їм були виконані знімки з товщиною зрізу 5 мм, один сканером BrightSpeed (GE Medical Systems, Мілуокі, Віс) та другий сканером Aquilion ONE (Toshiba Medical Systems, Токіо, Японія). Всі сканування були проведені у положенні лежачи в кінці вдиху без внутрішньовенного введення контрастного матеріалу. Усі пацієнти мали позитивний результат щодо 2019-nCoV за даними лабораторних досліджень виділень з дихальних шляхів, отриманих за допомогою бронхоальвеолярного лаважу, взяття ендотрахеального аспірату, носоглоткового або орофарингеального мазка.

Відбір пацієнтів для цього дослідження був послідовним у кожному з трьох закладів, критерії виключення не застосовувались (табл. 1). Окрім віку та статі, зібрана клінічна інформація включала ступінь важкості та перебігу симптомів, а також анамнез про подорожі та про контакт з хворою людиною.

Огляд КТ-знімків

Усі КТ-знімки були розглянуті двома кардіоторакальними рентгенологами з приблизно 5-річним досвідом роботи кожний за допомогою оглядової консолі. Знімки переглядалися незалежно, а остаточні рішення приймалися консенсусом. При розбіжностях між двома первинними рентгенологічними інтерпретаціями, остаточне рішення приймав третій кардіоторакальний рентгенолог з 10-річним досвідом роботи.

Для кожного з 21 пацієнта початкові зміни на КТ були оцінені за такими характеристиками: (a) наявність симптому “матового скла”, (b) наявність консолідації, (c) кількість часточок з симптомом “матового скла” чи консолідації, (d) ступінь ураження часточки на додаток до загального показника загальної важкості враження легені; (e) наявність вузликів, (f) наявність плеврального випоту, (g) наявність грудної лімфаденопатії (визначається як розмір лімфатичного вузла ≥10 мм в розмірі короткої осі), і (h) наявність основного захворювання легень, такого як емфізема або фіброз. Були відзначені інші порушення (наприклад, кавітація, ретикуляція, потовщення міждольової перетинки, кальцифікація та бронхоектазія). Симптом “матового скла” визначався як туманне зниження прозорості легеневого малюнку із збереженням бронхіального та судинного малюнку, а консолідація визначалася як затемнення із залученням країв судин та стінок дихальних шляхів. Кожну з п’яти часток легень оцінювали за ступенем враження та класифікували як відсутнє (0%), мінімальне (1% -25%), легке (26% -50%), помірне (51%-75%) або важке (76%–100%) враження. Відсутність враження відповідала оцінці 0 балів, мінімальне - 1 бал, легке - 2 бали, помірне - 3 бали і виражене залучення - 4 бали. "Загальний показник враження легень" визначався шляхом сумації балів з усіх часток легень (діапазон можливих балів - 0-20). У восьми пацієнтів протягом періоду дослідження було проведено спостереження за змінами на КТ грудної клітки. Ці сканування також були проведені для оцінки змін або для оцінки прогресування з часом.
Результати
Було вивчено 13 чоловіків та 8 жінок (віковий діапазон: 29–77 років; середній вік ± стандартне відхилення: 51 рік ± 14).

Симптом “матового скла” та консолідація легеневої тканини

З 21 пацієнта при первинному скануванні КТ грудної клітки у трьох (14%) не було виявлено консолідації легеневої тканин чи симптому “матового скла”; у цих трьох пацієнтів були наявні цілком нормальні результати КТ грудної клітки при первинному обстеженні. З 18 пацієнтів з симптомом “матового скла”, консолідацією або їх поєднанням у 12 був лише симптом “матового скла” (без консолідації); у жодного пацієнта не було консолідації легеневої тканини без симптому “матового скла”.

Дифузне затемнення та конфігурація
За винятком трьох пацієнтів без патологічних змін при первинному обстеженні грудної клітки, у решти 18 з 21 пацієнта (86%) було захворювання, що вражало щонайменше одну частку. З 21 особи у одного пацієнта (5%) була уражена одна частка, у двох пацієнтів (10%) - дві, у трьох пацієнтів (14%) - три, у чотирьох пацієнтів (19%) - чотири уражених частки, і вісім пацієнтів (38%) мали захворювання, при якому вражались всі п’ять часток.

Права верхня частка була залучена у 14 з 21 пацієнта при первинному КТ обстеженні (67%), права середня частка - у 12 (57%), права нижня частка - у 16 (76%), ліва верхня частка - у 14 (67%), а ліва нижня частка - у 14 (67%). З 18 пацієнтів із затемненням легеневої тканини у 16 було двостороннє враження, а двоє - з одностороннім враженням (в обох з правого боку).

Загальний показник важкості враження легень коливався від 0 (на трьох первинних КТ) до 19, середній бал 9,9. Пацієнт з найвищим показником важкості враження легень був госпіталізований до реанімації (мал. 1).

У 7 з 21 первинних пацієнтів (33%) спостерігався симптом “матового скла” та / або консолідація округлої форми(мал. 2). Три з 21 пацієнта (14%) продемонстрували переважно лінійну аномалію, а чотири (19%) - симптом “нерівної бруківки”(мал. 3). У семи пацієнтів (21%) спостерігалось периферичне затемнення легеневої тканини (мал. 4). Жоден пацієнт не мав кавітації в легенях, дискретних легеневих вузликів, плеврального випоту, лімфаденопатії, легеневої емфіземи або фіброзу.

КТ грудної клітки

У восьми пацієнтів було проведено спостереження за змінами на КТ грудної клітки протягом періоду дослідження, один з яких пройшов два наступні КТ. Середній час між початковим КТ грудної клітки та наступним становив 2,5 дня (діапазон 1–4 дні). Один з восьми пацієнтів (13 %) мав звичайні початкові та подальші обстеження грудної клітки, без зміни інтервалу. Жоден пацієнт не мав покращення. У п’яти із восьми пацієнтів (63%) виявлено легку прогресію, а у двох (25%) - помірне прогресування. Жоден пацієнт не продемонстрував важкого прогресування. Один пацієнт із легким прогресуванням під час першого наступного КТ-обстеження, проведеного через 1 день після первинного КТ, через 3 дні (4 дні після первинного КТ-обстеження) пройшов повторне КТ. Друге КТ-обстеження показало помітне прогресування, демонструючи збільшення площі затемнення та щільності легеневої тканини. У одного пацієнта були нормальні результати КТ грудної клітки при первинному обстеженні, після чого на КТ, проведеному через 3 дні, було виявлено нове солітарне округле утворення та появу симптому “матового скла”.

Обговорення

Новий коронавірус 2019 року (2019-nCoV) - це спалах нової хвороби, яка має потенційно далекоглядні наслідки для системи охорони здоров'я. КТ грудної клітки є ключовою складовою діагностики у пацієнтів із підозрою на інфекцію, і наше дослідження показало деякі результати візуалізації, які часто зустрічаються у хворих. Серед 21 досліджуваного пацієнта симптом “матового скла” був виявлений у 12 пацієнтів (57%), а консолідація спостерігалась у 6 (29%). Існувала велика ймовірність, що ця хвороба вразить більше двох часток (15 з 21 пацієнта, 71%) при двосторонньому враженні (16 з 21 пацієнта, 76%).

Вторинні дані включали дифузне затемнення округлою форми (7 із 21 пацієнта, 33%), ретикуляцію (3 з 21 пацієнта, 14%) та симптом “нерівної бруківки” (4 з 21 пацієнта, 19%). Дифузне затемнення легеневої тканин також зустрічалось досить часто (7 із 21 пацієнта, 33%). До важливих негативних результатів можна віднести відсутність дискретних легеневих вузликів, кавітацію, плевральний випіт та лімфаденопатію.

Віруси є поширеною причиною респіраторних інфекцій. Визначення вірусних пневмоній різноманітні і пересікаються з іншими інфекційними та запальними захворюваннями легень. Віруси з однієї сім'ї мають аналогічний патогенез; отже, КТ може допомогти визначити відмінну закономірність та особливості у імунокомпетентних пацієнтів . Ці попередні дані говорять про те, що результати КТ для 2019-nCoV мають багато подібних особливостей, ніж інші коронавіруси: SARS та MERS.
Спалахи SARS та MERS також були наслідком коронавірусної інфекції; отже, досвід цих епідемій може бути корисним у веденні поточного спалаху. Співвідношення результатів візуалізації у пацієнтів із SARS та MERS до результатів пацієнтів із 2019-nCoV може виявитись цінним. Симптом “матового скла” та консолідація є схожими знахідками при цих захворюваннях та первинними висновками на КТ. Переважне периферичне ураження легень спостерігалося також при SARS та MERS. Аналогічно, попередні коронавірусні пневмонії також були пов'язані з появою симптому “нерівної бруківки” (який визначається як потовщена міждольова перетинка та інтралобулярні лінії із симптомом “матового скла”, що також спостерігалось у деяких наших пацієнтів).

Мультифокальне враження при 2019-nCoV було більш поширеним у нашому дослідженні, ніж у попередніх повідомленнях про коронавірус (наприклад, дослідження SARS з типово однофокальним захворюванням легень). Більше того, попередні роботи з оцінки моделей КТ у пацієнтів із MERS продемонстрували тенденцію до захворювання легень з базилярним та субплевральним розподілол. Однак у наших пацієнтів не було виявлено певного розподілу часток. Після одужання від MERS-пневмонії, захворювання показало помітне поліпшення, але з часто залишковими фіброзними змінами. Хоча зарано описувати зображення 2019-nCoV для більш підгострої, хронічної популяції чи популяції, яку більше лікують, можна припустити, що легені можуть реагувати та заживати аналогічно.

Наша сукупність пацієнтів 2019-nCoV є унікальною у порівнянні з іншими опублікованими серіями тим, що у трьох наших пацієнтів первинний результат КТ грудної клітки був нормальним. У 1 з цих пацієнтів зміни на КТ прогресували через 3 дні і відмічалось солітарне округле утворення та симптом “матового скла” в правій нижній частці, що свідчить про те, що ця картина може бути першим рентгенологічно видимим проявом захворювання у деяких пацієнтів, інфікованих 2019-nCoV. Ще одному з цих трьох пацієнтів було проведено КТ грудної клітки через 4 дні після первинного КТ, що залишалося абсолютно нормальним. Раміфікація негативних зображень у відомих інфікованих пацієнтів говорить про те, що КТ грудної клітки не має повної чутливості і не може самостійно надійно повністю виключити це захворювання, особливо на початку зараження. Це може бути пов’язано з тим, що 2019-nCoV має кількаденний інкубаційний період, продромальна фаза може виникнути, коли вірусна інфекція проявляється симптомами до появи проявів візуалізації. Центри контролю та профілактики захворювань зазначили, що симптоми 2019-nCoV можуть проявлятися вже через 2 дні або через 2 тижні після зараження, що є аналогічним інкубаційному періоду MERS.

Підсумовуючи, дана робота є раннім дослідженням результатів КТ грудної клітки при новому коронавірусі 2019 року (2019-nCoV) з наміром ознайомитись із загальними візуальними проявами захворювання. Рентгенолог відіграє вирішальну роль у швидкому виявленні та ранньому діагностуванні нових випадків, що може принести велику користь не тільки пацієнту.

Підсумок

2019-nCoV проявляється характерними ознаками на КТ грудної клітки, які допомагають рентгенологу у ранньому виявленні та діагностиці цієї глобальної надзвичайної ситуації в системі охорони здоров’я.
Основні результати
• 15 (71 %) з 21 пацієнта, інфікованих 2019-nCoV мали враження більше двох часток легень за результатами КТ грудної клітини, 12 (57%) мали симптом “матового скла,” 7 (33%) - дифузне затемнення округлої форми, сім (33%) – периферичну локалізацію, шість (29%) - консолідацію з симптомом “матового скла”, а чотири (19%) - симптом “нерівної бруківки”.
• Кавітація легень, дискретні легеневі вузлики, плевральний випіт та лімфаденопатія відсутні.
• 14 % пацієнтів (троє з 21) мали нормальні результати КТ- обстеження.