Основні рекомендації

• Клініцисти повинні спільно приймати рішення щодо необхідності проведення вакцинації проти вірусу папіломи людини (ВПЛ) дорослим особам віком 27–45 років, які не розпочали або не закінчили серію щеплень на основі індивідуальних факторів ризику та ймовірної користі.
• Усі чоловіки та жінки віком >26 років, які не розпочали або не завершили рутинну вакцинацію у віці 11–12 років, повинні отримати щеплення.
• Вакцинацію проти ВПЛ проводять за 3-дозовим графіком із введенням другої дози через 1–2 міс після першої дози, третю дозу необхідно ввести через 6 міс після першої, якщо вік пацієнта становить >15 років. При вакцинації осіб віком <15 років рекомендоване введення вакцини за 2-дозовою схемою.
• Особи з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та іншими імунокомпрометованими станами повинні отримувати 3-дозову вакцинацію, незалежно від віку.
• Можливе проведення вакцинації проти ВПЛ у період грудного вигодовування. Не рекомендовано проводити вакцинацію у період вагітності.

Актуальність

ВПЛ є однією з найпоширеніших інфекцій, які передаються статевим шляхом. Так, в одному великому дослідженні зафіксовано, що серед жінок загальна поширеність ВПЛ становить 26,8%, з найвищою поширеністю серед популяції віком 20–24 років (Dunne E.F. et al., 2007). Хоча більшість штамів вірусу ВПЛ протікають безсимптомно, типи 6 та 11 є причиною близько 90% генітальних папілом. Типи 16, 18, 31, 33, 45, 52 та 58 вважаються онкогенними типами високого ризику та є причиною 44 тис. випадків новоутворень у США щороку. Так, ВПЛ є причиною близько 90% раку шийки матки, 70% орофарингеального раку та інших новоутворень тазових органів (Centers for Disease Control and Prevention, 2020).

Про рекомендації

Цей документ — оновлена версія рекомендацій за 2019 р. — опублікований організацією ACIP, яка перебуває під юрисдикцією секретаря Міністерства охорони здоров’я та соціальних служб США (US Department of Health and Human Services). Робоча група ACIP у створенні цієї клінічної настанови використовувала підхід GRADE — систему класифікації, оцінки, розроблення та експертизи рекомендацій.

Доказова база

Вакцини проти ВПЛ працюють шляхом запобігання новим інфекціям. Вони не перешкоджають прогресуванню ВПЛ-інфекції до хвороби, не впливають на одужання від ВПЛ-інфекції та не лікують захворювання, які пов’язані з ВПЛ. При створенні цієї настанови робочою групою переглянуто 16 публікацій та численну кількість неопублікованих клінічних звітів, для того щоб дати відповідь на два основні запитання, які стосуються вакцинації дорослих осіб:

1. Хто віком <26 років має отримати щеплення від ВПЛ?
2. Кому з популяції віком >26 років необхідно рекомендувати виконати щеплення?

Дані, які підтримують рекомендації щодо розширення вакцинації проти ВПЛ для дорослих осіб віком 27–45 років, були отримані з 12 випробувань (когорта досліджуваних осіб становила 18 280 осіб), з яких 5 були рандомізованими дослідженнями, а 7 — спостережними, щодо ефективності 2-валентної вакцини проти ВПЛ 4vHPV та/або 9vHPV. Результати 9 випробувань свідчать про імуногенність вакцини. Так, частота сероконверсії після 3-дозової схеми становила 93,6–100% через 7 міс дослідження. Ефективність вакцини 4vHPV у жінок віком 24–45 років проти внутрішньоепітеліальної неоплазії шийки матки І, ІІ або ІІІ ступеня, стійкої ВПЛ-інфекції чи екстрагенітального ураження в аналізі за протоколом становила 88,7% (95% довірчий інтервал (ДІ) 78,1–94,8). Потенційні довгострокові переваги ефективної вакцинації проти ВПЛ у загальній популяції встановлено у недавньому дослідженні шотландських жінок, щеплених 2-валентною вакциною, віком 12–13 років. Воно показало зниження ВПЛ на 89% (95% ДІ 91–94), що вважається найкращим предиктором стосовно майбутнього інвазивного раку шийки матки, а також вагомі докази популяційного імунітету в невакцинованих осіб (Palmer T. et al., 2019).

Переваги та шкода

Переваги вакцинації проти ВПЛ у дорослих віком 26–45 років включають профілактику ВПЛ-інфекції, генітальних папілом та раку, пов’язаних із ВПЛ. А шкода внаслідок щеплення є мінімальною. Так, у 9 клінічних випробуваннях за участю 7816 пацієнтів, які повідомили про наявні побічні ефекти вакцинації, лише 1% мали серйозні наслідки (так само, як і у групі плацебо). За даними спостереження, жінки віком 27–45 років мали аналогічні показники легких побічних явищ, як і жінки віком 16–26 років, включаючи біль у місці ін’єкції, набряк та еритему (Luxembourg A., 2019).

Обговорення

Вакцина проти ВПЛ відрізняється високою ефективністю і хорошою переносимістю. Проведені дослідження демонструють високий рівень імуногенності у пацієнтів віком <45 років. Випробування показують ефективність проти цервікальної та анальної внутрішньоепітеліальної неоплазії, кондилом та стійкої ВПЛ-інфекції, дослідження включали обидві статі, а також ВІЛ-інфікованих осіб. Раніше клінічна настанова 2014 р. рекомендувала пришвидшену вакцинацію чоловікам віком 13 років–21 рік; усім жінкам та чоловікам, які мали статеві контакти з чоловіками; трансгендерним особам та особам, які мають ослаблений імунітет, віком <26 років. Нині оновлена настанова 2020 р. суттєво спрощує рекомендації щодо пришвидшеної вакцинації, включаючи обидві статі віком 21 рік–26 років та пропонує підхід щодо вибіркової вакцинації особам віком 27–45 років.

Вакцина проти ВПЛ є найбільш рентабельною до впливу вірусу, її можна вводити починаючи з 9 років. Зважаючи на те що багато дорослих осіб віком 27–45 років піддаються впливу ВПЛ раніше 27 років, універсальна вакцинація для всіх дорослих осіб не є рентабельною. Таким чином, рекомендується селективна вакцинація дорослих осіб як з точки зору економічної ефективності, так і зважаючи на занепокоєння суспільства. Тож потребує відповіді таке запитання: «Як лікарі повинні обговорювати питання вакцинації з пацієнтами, яким необхідне проведення щеплення проти ВПЛ у віковому діапазоні від 27 до 45 років?»

Особи, які перебувають у довготривалому взаємному моногамному сексуальному партнерстві, швидше за все, не будуть інфіковані ВПЛ або не отримають користі від вакцинації. Вакцина може бути кориснішою для осіб, які мали декількох сексуальних партнерів у минулому і в яких існує високий ризик інфікуватися ВПЛ від нових статевих партнерів.

На жаль, не існує клінічних тестів на рівень антитіл, які впливали б на вирішення питання необхідності вакцинації, оскільки у більшості чоловіків не виробляються антитіла у відповідь на природну інфекцію, а сероконверсія є непослідовною в осіб жіночої статі. Що ще важливіше: навіть коли антитіла наявні, не може бути встановлено титр антитіл, який би прогнозував імунітет до ВПЛ. Тому клініцисти повинні зібрати ретельний сексуальний анамнез та проінформувати пацієнтів про потенційну користь вакцинації в їх умовах, спільно приймаючи рішення.

Області, які потребують майбутніх або поточних досліджень

Хоча програми скринінгу знижують рівень раку шийки матки, він залишається четвертим за частотою онкологічних захворювань серед осіб жіночої статі у світі. Потрібно виконати багато роботи для зменшення загального навантаження та пов’язаних з цим расових і соціально-економічних розбіжностей. Країни, що мають стратегії вакцинації, спрямовані на різні вікові групи та досягають вищого рівня вигоди від прямого, а також популяційного імунітету. Окрім раку шийки матки, орофарингеальний рак став найпоширенішим видом раку, пов’язаним з ВПЛ, у США. У недавньому дослідженні встановлено, що вакцина проти 9vHPV може запобігати 92% ( більше 32 тис. випадків) раку, пов’язаного з ВПЛ, у США щороку (Senkomago V. et al., 2019). Необхідні подальші дослідження, що підтверджують користь вакцинації при інших видах раку, крім цервікального.

Дослідження результатів у дорослих осіб, вакцинованих у віці від 27 до 45 років, потрібні для уточнення майбутніх рекомендацій. Однак стратегії підвищення вакцинації підлітків є обґрунтованими для загальної користі у популяції. Мета «Здорових людей 2020» — 80% вакцинованих осіб проти ВПЛ віком 13–15 років; у 2018 р. лише 51% усіх підлітків у США віком 13–17 років пройшли вакцинацію. Постійні дослідження освітніх підходів, методів та стратегій охорони здоров’я населення повинні покращити використання вакцини. Деякі ефективні методи включають перехід від 3- до 2-дозової схеми вакцинації, коли вакцинацію розпочинають до настання 15 років, навчання клініциста спілкуванню, а також поліпшення якості та програм трансформації, орієнтованих на втрачені можливості та позитивні ефекти вакцинації (Markowitz L.E. et al., 2018).

• Centers for Disease Control and Prevention (2020) Cancers associated with human papillomavirus, United States — 2012–2016. August, Accessed September 23, 2019.
• Dunne E.F., Unger E.R., Sternberg M. et al. (2007) Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA 297(8): 813–819, doi: 10.1001/jama.297.8.813.
• Luxembourg A. (2019) 9-valent (9vHPV) vaccine program safety and immunogenicity study in women 27–45 years. Presented at: ACIP, Jun. 26, Atlanta, GA.
• Markowitz L.E., Gee J., Chesson H. et al. (2018) Ten years of human papillomavirus vaccination in the United States. Acad. Pediatr., 18(2S): S3–S10, doi: 10.1016 / j.acap.2017.09.014.
• Palmer T., Wallace L., Pollock K.G. et al. (2019) Prevalence of cervical disease at age 20 after immunisation with bivalent HPV vaccine at age 12–13 in Scotland. BMJ, 365(l1161): l1161, doi: 10.1136/bmj.l1161.
• Senkomago V., Henley S.J., Thomas C.C. et al. (2019) Human papillomavirus-attributable cancers — United States, 2012–2016. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 68(33): 724–728, doi: 10.15585/mmwr.mm6833a3.