ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТОК З ЕНДОМЕТРІОЗОМ АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА, ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗАХ
Дана клінічна настанова є адаптованим для системи охорони здоров'я України синтезом клінічних настанов:
1. Management of women with endometriosis. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), 2013.
2. Endometriosis: Diagnosis and Management. Clinical Practice Guideline of the Clinical Practice Gynaecology Committee and reviewed and approved by the Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists (SOGC) of Canada, 2010.
ЧАСТОТА ТА ПОШИРЕНІСТЬ
Частота ендометріозу (щорічне виникнення) і поширеність (пропорція населення з цим захворюванням), як вважають, становить від 5% до 10% жінок репродуктивного віку.
Результати генетичних досліджень вказують на те, що ймовірність розвитку ендометріозу в 3 - 10 разів вище серед родичок першого ступеня споріднення жінок з цим захворюванням в порівнянні з жінками контрольної групи.
У жінок з вродженими аномаліями репродуктивного тракту, коли порушується відтік менструальної крові також підвищується ризик ендометріозу. Підвищення числа пологів і подовжені цикли або нерегулярні менструації зменшують імовірність розвитку захворювання, тоді як відсутність пологів, зниження фертильності і подовження інтервалів між вагітностями пов'язані зі збільшенням ризику ендометріозу.
Найвища частота ендометріозу відзначається серед жінок, які зазнають лапароскопічних втручань для оцінки причини безпліддя або тазового болю: ендометріоз діагностується від 20% до 50% випадків.
ДІАГНОСТИКА ЕНДОМЕТРІОЗУ
Симптоми
Симптоми з боку органів малого тазу, такі як циклічні болі, дисменорея та диспареунія, вважаються класичними симптомами ендометріозу. Провідними симптомами ендометріозу залишаються дисменорея, хронічні болі в ділянці тазу, глибока диспареунія, циклічні розлади з боку кишечника, втомлюваність/виснаженість та безпліддя (Bellelis, et al., 2010, Davis, et al., 1993, Lemaire, 2004, Luscombe, et al., 2009). Основною скаргою, відміченою у 62% жінок переважно з перитонеальним ендометріозом в ході дослідження, що проводилось в Бразилії, була дисменорея (Bellelis, et al., 2010). В цьому ж дослідженні частота хронічних тазових болів склала 57%, глибокої диспареунії – 55%, циклічних кишкових розладів – 48%.
Симптоми ендометріозу залежать від локалізації захворювання.
У жінок з глибоким ретроцервікальним ендометріозом відмічається посилення дисхезії, на відміну від пацієнток з тазовим ендометріозом без ураження задніх відділів (Seracchioli, et al., 2008).
Глибокий ендометріоз ректовагінальної перетинки асоціюється з найтяжчими формами дисхезії та диспареунії (Seracchioli, et al., 2008, Thomassin, et al., 2004).
Розлади з боку травної системи, такі як періодичний метеоризм, діарея або закреп, належать до невизнаних симптомів ендометріозу Bellelis, et al., 2010, Davis, et al., 1993, Luscombe, et al., 2009). В одному проспективному контрольованому дослідженні серед жінок, хворих на ендометріоз, циклічний метеоризм спостерігався у 96% пацієнток, діарея у 27% пацієнток, а закреп – у 16% (Luscombe, et al., 2009). Ці показники у жінок без ендометріозу становили, відповідно, 64%, 9% та 0%.
У дівчат підліткового віку з ендометріозом спостерігається більше повідомлень про симптоми. 100% підлітків з виявленим під час лапароскопії ендометріозом скаржаться на маткові спазми, 67% - на циклічні болі, 39% - на нециклічні болі, 67% - на закреп/діарею та 31% на віддалені болі (ноги, спина) (Davis, et al., 1993)
Ключове питання
ЗА ЯКИМИ СИМПТОМАМИ МОЖНА СПРОГНОЗУВАТИ НАЯВНІСТЬ ЕНДОМЕТРІОЗУ?
Загалом, свідчення про існування симптомів, за якими можна встановити діагноз ендометріоз, є слабкими і неодностайними. У жінок, що звертались за допомогою до лікарів загальної практики, виділяють такі симптоми, як фактори ризику наявності ендометріозу: абдомінально-тазові болі, дисменорея, тяжкі менструальні кровотечі, безпліддя, диспареунія, посткоїтальні кровотечі, діагностовані раніше кісти яєчників, синдром подразненого кишечника та запальне захворювання органів тазу. Що більше із зазначених симптомів спостерігається у жінки, то вищою є вірогідність діагностування у неї ендометріозу. В спеціалізованих відділеннях відмічено, наявність дисхезії під час менструацій є ознакою, що дозволяє зі значною долею що дисменорея виступає предиктором діагнозу ендометріоз у жінок з безпліддям, проте ці дані не спостерігались в усіх дослідженнях.
Після закінчення кінцевого терміну подання документів, були опубліковані результати проспективного дослідження з цієї теми, які підтверджують, що наявність дисхезії під час менструацій є ознакою, що дозволяє зі значною долею вірогідності спрогнозувати деякі стадії ендометріозу (Nnoaham, et al., 2012).
ВЕДЕННЯ БОЛЮ
Біль, пов'язаний з ендометріозом, може бути присутнім при будь-якому з нижченаведених варіантів:
• Болючі менструація (дисменорея)
• Болючі статеві контакти (діаспорія)
• Болючі сечовипускання (дизурія)
• Болюча дефекація (дісхезія)
• Болі в попереку або внизу живота
• Хронічний тазовий біль (нециклічний черевний і тазовий біль,
що триває, принаймні, 6 місяців)
У всіх пацієнток з цими головними скаргами необхідно зібрати детальний анамнез розвитку болю і гінекологічний анамнез, щоб розглянути і виключити інші можливі причини болю. При зборі анамнезу необхідно також сфокусувати увагу на питаннях, пов'язаних з репродуктивним здоров'ям (вік менархе, характеристики менструального циклу, попередні вагітності і використання комбінованих оральних
контрацептивів або гормональної терапії). Необхідно з'ясувати також медичний і хірургічний анамнез, сімейний анамнез, що стосується ендометріозу або гінекологічних раків. Необхідні для оцінки тазового болю інструменти доступні на сайті Міжнародного Товариства з тазові болі (http://www.pelvicpain.org).
