Основні положення
• Синдром полікістозних яєчників не є суто гінекологічною проблемою.
• Діагноз можна встановити за наявності у пацієнтки двох з перелічених симптомів: порушення менструації, гіперандрогенія, полікістоз яєчників.
• Синдром полікістозних яєчників пов’язаний зі зменшенням чутливості до інсуліну, що призводить до збільшення ризиків для здоров’я.
Поширеність та наслідки
• Поширеність СПКЯ становить 5–15% серед жінок репродуктивного віку.
• СПКЯ означатиме збільшення захворюваності на різних етапах життя жінки.
Гінекологічні проблеми
• Зазвичай у пацієнтки нерегулярний менструальний цикл, гірсутизм
та проблеми із заплідненням.
• Вагітність пов'язана з більш високим ризиком викидня, гіпертонії та діабету. Однак підвищений ризик є більше наслідком ожиріння, ніж самого СПКЯ.
• Довготривала естрогенна активність з одночасною нестачею лютеїнізуючого гормону сприяє розвитку гіперплазії ендометрію і таким чином підвищує ризик розвитку раку тіла матки.
Повідомлялося, що ризик розвитку раку матки у жінок із СПКЯ є вищим у 5 разів у порівнянні із загальною популяцією. Однак важко розрізняти підвищений ризик, викликаний ожирінням, і підвищений
ризик, викликаний СПКЯ, для цього необхідні масштабні епідеміологічні дослідження.
• Немає доведеного зв’язку із раком молочної залози чи раком яєчників.
Порушення обміну речовин
• У жінок з СПКЯ часто знижена чутливість до інсуліну, що спричиняє ожиріння і порушення ліпідного обміну.
• Залежно від популяції, 20–70% жінок з СПКЯ мають ожиріння.
• Інсулінорезистентність і, як наслідок, компенсаторне підвищення рівня інсуліну, частіше спостерігається у пацієнтів з ожирінням та СПКЯ, ніж у інших, при контролі ожиріння.
• Типові зміни включають низький рівень ліпопротеїдів високої щільності в плазмі крові та гіпертригліцеридемію.
• СПКЯ ймовірно підвищує (у 5–10 разів) ризик розвитку цукрового діабету 2 типу у досить ранньому віці, а гіпертензії (у 2–3 рази) — в старшому віці.
• У жінок із СПКЯ ризик венозного тромбозу є у 1,5–2 рази вищим, ризик інсульту — у 2 рази вищим.
• Ризик ускладнень внаслідок цереброваскулярних захворювань та діабету є підвищеним.
Інші порушення
• Жінки з СПКЯ також мають підвищений ризик розвитку багатьох інших захворювань, таких як захворювання щитоподібної залози, астма, депресія, тривожні розлади та мігрень.
Діагностика
• Діагноз встановлюється на основі анамнезу, клінічних висновках
(порушення менструального циклу, оволосіння за чоловічим типом, акне) та, якщо необхідно, результатів визначення рівнів гормонів.
• Для підтвердження діагнозу проводять гінекологічне ультразвукове дослідження (полікістозна морфологія яєчників очевидна).
• Для постановки діагнозу СПКЯ необхідна наявність двох з наступних критеріїв:
◦ ановуляція із порушеннями менструального циклу
◦ клінічні (оволосіння за чоловічим типом) чи біохімічні (рівень тестостерону сироватки крові > 2,7 нмоль/л або > 2,3 нмоль/л залежно від методу дослідження, що використовується лабораторією) ознаки гіперандрогенії
◦ полікістозна будова яєчників, підтверджена за допомогою УЗД (згідно традиційного визначення — 12 чи більше фолікулів розміром 2–9 мм в діаметрі у кожному яєчнику та/або збільшений об’єм яєчника (>10мл), але разом із покращенням якості приладів для ультразвукової діагностики піднялося і порогове значення, запропоновано підвищити до 25 фолікулів у кожному яєчнику).
• Виключте захворювання щитоподібної залози, гіперпролактинемію, андроген-секретуючу пухлину та порушення функції наднирників.
◦ Якщо у пацієнтки нерегулярний менструальний цикл — виміряйте рівень тиреотропного гормону та пролактину для виключення інших причин.
◦ Якщо у пацієнтки гірсутизм та/або акне — виміряйте рівень тестостерону в сироватці крові.
◦ Для диференційної діагностики менструальних порушень необхідно визначити сироваткові концентрації фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів.
• У зв’язку із високим ризиком розвитку порушення обміну речовин необхідно провести наступні дослідження (особливо у пацієнток із надмірною вагою.
◦ рівень глюкози крові, ліпідний ктр, вимірювання артеріального тиску із регулярними інтервалами (наприклад, кожен рік чи 2 роки)
◦ у пацієнток із надмірною вагою чи ожирінням — глюкозотолерантний тест при першому зверненні та повторно із певною періодичністю (наприклад, кожні 2 роки).
Лікування
• Найважливішим у лікуванні є зниження маси тіла до досягнення пацієнткою нормальної ваги. Зменшення ваги допомагає
◦ врегулювати менструальний цикл завдяки відновленню овуляції
◦ значно знизити ризик невиношування вагітності на ранніх строках та інші ризики, пов’язані із вагітністю
◦ підвищити безпеку та ефективність терапевтичної стимуляції овуляції та знизити ризик пізніх ускладнень, що пов’язані з СПКЯ, таких як цукровий діабет 2 типу та ішемічна хвороба серця.
• Фізичні вправи зменшують інсулінорезистентність.
• Відмова від куріння є важливою у зв’язку із підвищеним ризиком виникнення серцево-судинних захворювань.
Гормональна терапія
• Оральні контрацептиви відновлюють нормальний менструальний цикл. Для зменшення проявів гірсутизму та мінімізації шкідливого впливу на ліпіди слід обрати контрацептивні засоби, що містять прогестагени, які є якомога менш андрогенними. Обирають, наприклад, дроспиренон, ципротерон або засіб, що містить дезогестрел.
• Для попередження гіперплазії ендометрію циклічний прогестоген
(норетистерон, лінестренол) призначають (наприклад, на 10 днів з 15 дня по 24 день менструального циклу або на 14 днів кожні 2–3 місяці).
• Якщо гірсутизм не зникає не дивлячись на застосування оральних контрацептивів, до лікування можна додати антиандрогени (50 мг ципротерону ацетату у перші 10 днів циклу) або спіронолактон (100–200 мг/добу).
Метформін
• За наявності факторів ризику метаболічних порушень призначення метформіну може мати переваги. Питання, чи є це корисним при індукції овуляції та для збільшення шансів на вагітність, все ще дискутабельне.
• Скеруйте пацієнтку із СПКЯ до гінеколога для оцінки безпліддя на більш ранніх стадіях, ніж зазвичай.
• Проконсультуйтесь із гінекологом перед призначенням метформіну.
◦ Передбачається, що метформін, ймовірно, зменшує ризик розвитку гестаційних ускладнень, таких як невиношування вагітності на ранніх строках, прееклампсія, гестаційний діабет; проте його значного впливу у адекватно великих плацебо-контрольованих дослідженнях виявлено не було.
◦ Згідно з міжнародними консенсусними настановами метформін показаний для безпліддя при СПКЯ тільки якщо у пацієнтки діагностується порушення толерантності до глюкози. Також його призначають разом із препаратами для індукції овуляції у випадку, коли максимальна доза кломіфену не стимулює овуляцію.
Лікування ановуляції
• Препаратом вибору залишається кломіфену цитрат. Це оральний антиестроген, що збільшує вивільнення гонадотропіну з гіпофізу, що в свою чергу ініціює розвиток фолікулів у яєчнику та індукує овуляцію. Результати лікування оцінюють за допомогою УЗД на 11–13 день циклу чи шляхом виірювання рівня прогестерону посеред лютеїнової фази. Лікування слід продовжувати впродовж 6 овуляторних циклів. Якщо кломіфен не індукує овуляцію, його можна комбінувати з метформіном.
• Інгібітори ароматази
◦ Інгібітори ароматази (летрозол та анастрозол) використовують у лікуванні раку молочної залози. Вони пригнічують утворення естрогену в яєчниках.
Таким чином зменшується супресивний ефект естрогенів на секрецію гонадотропіну і, відповідно, вона збільшується. Внаслідок цього стимулюється утворення фолікулів в яєчниках.
Водять щодня, індукція овуляції може зайняти тривалий час.
◦ Лапароскопічна оваріальна діатермія набула популярності нещодавно, разом з розвитком нових технологій.
Якщо у випадку індукції овуляції не виникає запліднення, вирішується питання щодо проведення екстракорпорального запліднення (ЕКЗ).
